胃食管反流症

考研西医综合，内科消化系统，胃食管反流病。

胃食管反流病

• 致病因素
  • 防御
    • 抗反流屏障（LES）、食管清除功能、食管粘膜屏障
  • 攻击
    • 胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、胰酶
• 主要发病机制
  • 防御机制减弱
    • 抗反流减弱——一过性LES松弛（主）
  • 攻击作用增强
    • 反流物对食管黏膜的供给增强
  • 影响因素
    • 1. 贲门失迟缓症手术后
    • 2. 食物——高脂、巧克力、饮酒、喝浓茶
    • 3. 激素——缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽，促胰液素
      • 抑制胃排空,通过影响LES压来促进胃食管反流病的发生
    • 4. 药物——钙离子拮抗剂、地西泮（安定）、吗啡、硝酸甘油
      • 抗抑郁药是双刃剑，可加重也可治疗（阿米替林）
    • 5. 腹内压增高——腹水、妊娠、呕吐、负重劳动
    • 6. 胃内压增高——胃扩张、胃排空延迟
• 病理
  • 内镜下表现
    • 水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄
  • 病理组织学改变
    • 1. 复层鳞状上皮细胞层增生
    • 2. 粘膜固有层乳头向上腔面延长
    • 3. 固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润
    • 4. 糜烂和溃疡
    • 5. 胃食管连接处以上出现Barrett食管改变
      • 柱状上皮细胞替代鳞状上皮
      • 食管腺癌的主要癌前病变
      • 需要定期检查
• 临床表现
  • 食管内
    • 胸骨后烧灼感和疼痛
    • 反酸、烧心
      • 疼痛、剧烈刺痛、食管狭窄，有时酷似心绞痛
    • 多见于卧位、饱餐后一小时、用力屏气时
  • 食管外
    • 咽喉炎、癔症
    • 声嘶
    • 咳嗽，哮喘
    • 吸入性肺炎、ARDS
  • 并发症
    • 1. 食管狭窄
    • 2. 出血
    • 3. Barrett食管
      • 食管腺癌
    • 4. 无穿孔、憩室
• 辅助检查
  • 1. 胃镜
    • 最佳
  • 2. 24小时食管pH检测
    • 诊断有酸反流，用于胃镜无效者
  • 3. 食管测压
    • 几乎不用
• 治疗
  • 目的
    • 控制症状、治愈食管炎、减少复发和预防并发症
  • 保守治疗
    • 1. 生活指导
      • 穿宽松衣服，减肥，避免搬抬重物，抬高床头
    • 2. 饮食指导
    • 3. 药物
      • 质子泵抑制剂——奥美拉唑（4~8周）首选
      • H2受体阻滞剂——法莫替丁、雷尼替丁（8~12周）
      • 促胃动力药——多潘立酮（吗丁啉）、周围性多巴胺拮抗剂
      • 抗酸剂、胃粘膜保护剂
  • 手术
    • 内科保守无效者或有炎症的并发症如出血、狭窄、Barrett食管等
• 反流性食管炎的洛杉矶分级
  • 正常
    • 食管粘膜没有破损
  • A级
    • 一个或一个以上食管粘膜破损，长度＜5mm
  • B级
    • 一个或一个以上食管粘膜破损，长度＞5mm
  • C级
    • 粘膜破损有融合，但小于75％的食管周径
  • D级
    • 黏膜破损有融合，但至少75％的食管周径