导图社区 消化性溃疡
考研内科消化系统,消化性溃疡,胃溃疡,十二指肠溃疡。消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡,是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素,其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素,因此得名。
编辑于2021-02-08 11:02:51考研西医综合,外科学,普外科知识点和考点汇总。涵盖腹部损伤、乳腺疾病、胰腺疾病、门脉高压症、胆道疾病、小肠疾病、阑尾炎、大肠疾病、胃十二指肠疾病、腹外疝、腹膜炎、血管外科、甲状腺疾病、肝脏疾病等考点和知识点。
西医综合考研外科,骨科学内容。涵盖手外伤、运动系统慢性劳损性疾病、周围神经损伤、脊柱损伤、下肢骨科、骨创伤概率、上肢顾客、脊柱外科、运动系统畸形、骨关节疾病、骨肿瘤、感染性疾病
考研外科,泌尿外科,胸外科和外科学总论知识点汇总。涵盖男科疾病与血尿,肾上腺占位,肾脏感染性疾病,肾脏肿物,前列腺疾病,泌尿系统损伤,外科学总论等考点和知识点。适合西医综合考研与执业医师使用。
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消化性溃疡
致病因素
侵袭因素
胃酸、胃蛋白酶、hp感染、胆盐、乙醇、药物等
防御因素
粘液、粘膜屏障、粘膜摸血流量、前列腺素和表面生长因子
防御下降
胃溃疡,餐后痛
攻击增高
十二指肠溃疡,夜间痛,饥饿痛
病因
1. HP感染
最主要原因
2. 药物
NSAIDs类药物
阿司匹林通过抑制COX-1,使胃粘膜生理性前列腺素E合成不足,导致胃溃疡
3. 十二指肠-胃反流
4. 胃酸和胃蛋白酶
病理
部位
DU(十二指肠):球前壁
低胃酸
BAO(基础胃酸分泌量)
MAO(最大最酸分泌量)
GU(胃溃疡):胃角,胃窦小弯处(泌酸腺与幽门腺交接)
高胃酸
发病
男性多于女性
临床表现
典型症状
慢性、周期性、节律性上腹痛
药物缓解性
部分患者缺乏典型症状
以大出血、急性穿孔为首发症状
对比
DU可出现出血后腹痛减轻
并发症
除穿孔外,其余最佳检查均为胃镜 上消化道出血可见于:反流性食管炎,食管憩室炎,急性胃炎,消化性溃疡,肝硬化,门静脉血栓,胆囊炎 慢性胃炎无出血
前穿后血
1. 出血
消化道出血是消化性溃疡最常见并发症
上消化道大出血,最常见病因是消化道溃疡
出血量
>5ml/d——便潜血阳性
>50ml/d——黑便
>250ml/d——呕血
呕血后疼痛可减轻
血液堆积,稀释胃酸,疼痛减轻
>400ml/d——出现症状
>800ml/d——休克
出血性质
呕血还是黑便取决于出血速度和量,与出血部分的高低也有一定关系
2. 穿孔
突发刀割样痛疼,痛疼由局部转移到全腹
急性穿孔
急性向前冲
常见
位于十二指肠前壁;胃角和胃小弯多见
易引起急性腹膜炎、肝浊音界缩小或消失、新月体型的膈下气体
首选叩诊,最佳X线
慢性穿孔
慢慢往后退
十二指肠后壁
出血与相邻组织脏器粘连
出血多见于慢性溃疡
后壁溃疡→穿透胰十二指肠动脉→出血
穿孔者先去除病因再清理腹腔
3. 幽门梗阻
主要见于DU、幽门管溃疡
类型
机械性梗阻
暂时性梗阻(功能性)
水肿,痉挛——内科治疗
持续性梗阻(器质性)
瘢痕,黏连——外科治疗
临床表现
上腹腹胀,振水音阳性(与液波震颤鉴别)
呕吐隔夜宿食,腐败酸臭味,不含胆汁
鉴别
食管狭窄:吞咽后几分钟即出现呕吐
贲门狭窄:吞咽后十几分钟出现呕吐
胆汁:呕吐胆汁多见于反复大量呕吐者
呕吐后症状缓解
诊断依据
胃镜或X线-造影
4. 癌变
好发于溃疡边缘处
病史:45岁以上,有慢性GU史
临床表现
持续隐痛、症状顽固、内科8周治疗无效
腹痛节律性消失、食欲下降、体重下降、贫血
粪便隐血试验
持续阳性
确证
胃镜+活检
胃癌的溃疡直径常>2cm,不规则,呈火山口状,底部凹凸不平,常有肿瘤组织出血坏死,边缘不整齐,隆起;周围粘膜皱襞中断,成结节状肥厚
特殊类型的消化性溃疡
特点
1. 抗酸药效果较差
2. 容易出现并发症
类型
1. 复合型溃疡
胃和十二指肠均有活动性溃疡
2. 幽门管溃疡
节律痛类似胃溃疡:进餐痛
早期呕吐,易出现梗阻
3. 球后溃疡
降部、水平部、升部
腹痛具有典型的节律性,午夜痛和后背痛多见
十二指肠球后远端,易出血,会出现后背疼
其溃疡同时亦好发于后壁和内侧壁
4. 巨大溃疡
球部溃疡直径>2.0cm、胃溃疡直径>2.5cm
5. 老年人溃疡
表现多不典型
溃疡较大——易误诊为胃癌,多位于胃体上部,多无梗阻
不易出现胃癌
6. 儿童期溃疡
疼痛多为脐周
7. 无症状溃疡
用H2受体拮抗剂维持治疗中复发的溃疡半数以上为无症状溃疡
无腹痛或消化不良症状
常以上消化道出血、穿孔等为首发症状
8. 难治性溃疡
正规治疗后不易痊愈
辅助检查
检查
首选
胃镜+活检
穿孔者首选叩诊,最佳立位腹平片
X线钡餐
直接征象
龛影
间接征象
局部变形、激惹、痉挛性切迹
禁忌
穿孔
侵入性检查
首诊时选用
快速尿素酶试验首选
胃镜黏膜活检
非侵入性检查
复查时选用
1. 13C和14C尿素呼气试验
是根除4周后复查的首选方法
停药后四周
2. 血清学检查
阳性率高,曾经感染也会阳性
多用于科研
3. 粪便Hp抗原检测
鉴别诊断
治疗
增强防御,消除攻击
治疗
目标
抑酸、保护胃黏膜、根除Hp
内科治疗
抑酸:三入一出
1. H2受体阻滞剂
法莫替丁
2. 质子泵抑制剂
奥美拉唑
20mg qd
DU 4周,GU 6-8周
3. 抗胆碱药胃
临床不常用
4. 胃泌素受体拮抗剂
5. 碱性抗酸药
小苏打,氢氧化铝
临时应用
短暂缓解疼痛,止痛效果好
保护胃黏膜
1. 前列腺素
预防非甾体药物引起的溃疡首先药物
米索前列醇
2. 硫糖铝
中和胃酸
覆盖在溃疡表面
促进内源性前列腺素合成
刺激表皮生长因子
3. 枸橼酸铋钾
保护胃黏膜
覆盖于溃疡表面
促进前列腺素合成及碳酸氢根的分泌
吸附表皮生长因子
杀灭Hp
根除Hp
四联:铋剂+PPI+两种抗生素
1-2周,之后抗酸药及胃黏膜保护药持续应用至8周
阿莫西林首先,可搭配克拉霉素或甲硝唑
彻底停药后4周以后复查
出血
出血无休克:镜下止血
出血伴休克:抗休克
大量出血:三腔两囊管
活动性出血内科治疗无效:手术
外科手术指征
大量出血经内科治疗无效
急性穿孔
瘢痕性幽门梗阻
胃溃疡癌变
严格内科治疗无效的顽固性溃疡
腹痛鉴别
十二指肠溃疡
反复上腹饥饿性痛,进食后缓解
胃溃疡
进餐后痛
溃疡穿孔
肠鸣音减弱或消失
溃疡病史,刀割样痛疼,腹膜刺激征,从局部到全腹
胆囊炎
进食脂肪餐后右上腹绞痛,右上腹压痛反跳痛,墨菲氏征阳性
胃癌
上腹隐痛,无节律性和周期性
胰腺炎
饱餐后左上腹剧痛,腹膜刺激征明显,持续性痛,不反复发作