第五十七章 急性脑血管病✓

内科学第八篇神经系统疾病急性脑血管病，包含脑梗死CI(缺血性脑卒中)，脑出血ICH，蛛网膜下腔出血SAH等，希望对你有所帮助！

急性脑血管病

• 脑梗死CI（缺血性脑卒中）
  • 动脉粥样硬化性脑梗死
    • 病因和发病机制
    • 病理
    • 病理生理
    • 临床表现
      • 一般表现
        • 多见于50-60岁人群，常有高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常等病史，部分患者发病前有1次或多次短暂性脑缺血发作史，常于安静时或睡眠中发病，出现神经功能缺损的症状和体征，1-2天症状逐渐达到高峰。
      • 脑的局限性神经症状
        • 颈内动脉系统（前循环）脑梗死
          • 颈内动脉闭塞
          • 大脑中动脉闭塞
          • 大脑前动脉闭塞
        • 椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死
          • 小脑后下动脉闭塞
          • 小脑前下动脉闭塞
          • 大脑后动脉闭塞
          • 基底动脉闭塞
          • 基底动脉供应脑桥分支闭塞
        • 特殊类型脑梗死
          • 大面积脑梗死
          • 分水岭脑梗死
          • 出血性脑梗死
          • 多发性脑梗死
    • 辅助检查
    • 诊断
      • ①中老年人既往有高血压、糖尿病、心脏病等病史
      • ②急性起病，突然出现局灶神经功能缺陷，少数为全面神经功能缺陷
      • ③症状或体征持续时间不限，会持续24h以上
      • ④脑CT或MRI检查出现与闭塞血管一致的病灶有助于确诊
    • 鉴别诊断
      • 脑出血
      • 颅内占位性病变
    • 治疗
      • 治疗原则
        • 尽早治疗
        • 个体化治疗
        • 综合性治疗
      • 一般治疗
        • 保持呼吸道通畅
        • 调整血压
        • 控制血糖
        • 降颅压治疗
        • 防治感染
        • 防治消化道出血
        • 营养支持
        • 预防深静脉血栓
      • 特殊治疗
      • 预防
        • 一级预防
        • 二级预防
        • 三级预防
      • 健康教育与人文关怀
  • 心源性脑栓塞
    • 病因和发病机制
    • 临床表现
      • 一般表现
      • 局部神经缺失症状
    • 辅助检查
    • 诊断
      • 有冠心病心肌梗死、心脏瓣膜病、心房颤动等心源性栓子来源的基础原发病病史
      • 体力活动中骤然起病，迅速出现局限性神经缺失症状，症状在数秒钟达到高峰，并持续24h以上神经系统症状和体征可用某一血管综合征解释
      • 意识常清楚或轻度障碍，多无脑膜刺激征
      • 脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、肿瘤和炎症性疾病
    • 鉴别诊断
      • 动脉粥样硬化性脑梗死
      • 脑出血
    • 治疗
      • 心源性脑栓塞治疗
      • 原发病治疗
      • 抗栓治疗
  • 腔隙性脑梗死
    • 病因和发病机制
    • 临床表现
      • 纯运动性卒中
      • 纯感觉性卒中
      • 共济失调性轻偏瘫
      • 感觉运动性卒中
      • 构音不全手笨拙综合征
    • 辅助检查
    • 诊断
      • 中年以后发病，且有长期高血压、糖尿病等病史
      • 临床症状复合上述腔隙性脑梗死典型表现之一
      • 头颅CT及MRI检查证实与临床一致的腔隙病灶
      • 预后良好，短期内有完全恢复的可能
    • 鉴别诊断
      • 动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、脑实质小出血
    • 治疗
• 脑出血ICH
  • 病因
    • 高血压合并小动脉硬化
  • 发病机制
    • 脑内动脉具有动脉壁薄，中层肌细胞及外膜细胞结缔组织均少，且缺少外弹力层的特点。豆纹动脉
  • 病理
  • 临床表现
    • 多见于50+患者，男性略多于女性，多有高血压病史
    • 基底节区出血
      • 壳核出血
        • 三偏征，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲
      • 丘脑出血
      • 尾状核头出血
    • 脑干出血
      • 脑桥出血
        • 脑桥是脑干出血的好发部位，多由基底动脉脑桥支破裂引起
      • 中脑出血
        • 轻症表现为同侧肢体共济失调，一侧或双侧董燕神经不全麻痹，眼球不同轴，也可表现为Benedikt或Weber综合征
        • 重症表现为深昏迷，四肢延缓性瘫痪，可迅速死亡
      • 延髓出血
        • 不典型Wallenberg综合征
    • 小脑出血
      • 多由小脑齿状核动脉破裂引起
    • 脑叶出血
    • 脑室出血
  • 辅助检查
    • 颅脑CT检查
    • MRI检查
    • DSA
  • 诊断
    • 50+以上中老年患者，有长期高血压病史
    • 在情绪激动或体力活动时突然发病，出现头痛、呕吐、意识障碍等症状
    • 发病后血压明显增高
    • 有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状和体征，因高度怀疑脑出血
    • 头颅CT扫描见脑内高密度影可确诊
  • 鉴别诊断
    • 其他脑血管病
    • 全身性疾病
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 安静卧床，脱水降颅压，减轻脑水肿；防止继续出血；保护神经功能，促进恢复；加强护理，防止并发症
      • 内科治疗
        • 一般治疗
          • 护理与检测
          • 氧疗
          • 饮食管理
          • 保持营养和水电解质平衡
          • 头颅降温
        • 降低颅内压
        • 调整血压
        • 止血治疗
        • 防止并发症
      • 外科治疗
      • 康复治疗
      • 预防
• 蛛网膜下腔出血SAH
  • 病因和发病机制
    • 颅内动脉瘤
      • 最常见
    • 血管畸形
  • 病理
  • 病理生理
  • 临床表现
    • 症状
    • 体征
      • 发病数小时后可见颈强直、Kernig征和Brudzinski征等脑膜刺激征阳性
    • 并发症
      • 再出血
        • SAH主要的急性并发症
      • 脑血管痉挛
      • 急性或亚急性脑积水
  • 辅助检查
    • CT
    • MRI
    • DSA
    • 腰椎穿刺
  • 诊断
    • 突发性剧烈头痛伴呕吐，颈强直等脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识模糊，反应迟钝
    • 查体无局灶性神经体征，高度提示蛛网膜下腔出血
    • 如颅脑CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰椎穿刺压力明显增高和均匀一致的血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血，可临床确诊
  • 鉴别诊断
    • 脑出血
    • 颅内感染
    • 脑肿瘤
  • 治疗
    • 一般处理
    • 降低颅压
    • 防治再出血
    • 防治迟发性脑血管痉挛
    • 脑积水处理
    • 防治癫痫
    • 治疗低钠血症及低血容量
    • 放脑脊液疗法
    • 手术治疗
    • 预防
    • 健康教育与人文关怀