肝脏疾病

考研内科消化系统，肝脏疾病，肝硬化，原发性肝癌，肝性脑病。在临床上，肝的疾病包括很多种类，例如甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、肝硬化、肝脓肿、肝囊肿、肝内血管瘤、肝癌、肝内胆管结石。一般如果患者有肝脏相关性的疾病，建议患者及时到医院进行诊治，挂号感染内科或者是肝胆外科。

肝脏疾病

• 肝硬化
  • 肝脏概述
    • 肝脏生理解剖特点
      • 主要功能
        • 物质代谢：白蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原
        • 激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素
        • 胆汁酸分泌：防止胆石症
        • 解毒作用：血氨
      • 门静脉和肝动脉双重供血
        • 门静脉：提供营养
        • 肝动脉：提供氧气
    • 肝硬化的过程
      • 1. 网状支架塌陷
      • 2. 再生结节形成
      • 3. 假小叶形成：汇管区最常见
        • 肝星状细胞
    • 肝功能失代偿期
      • 物质代谢:易感染，腹水、出血
      • 激素灭活：雌激素——肝掌，蜘蛛痣，乳房发育、醛固酮、抗利尿激素——水钠潴留
      • 分泌胆汁：胆石症
    • 门脉高压：硬化——血管床缩小，血管受挤压；门静脉、肝小动脉——交通吻合支
  • 病因和发病机理
    • 除了病毒性肝炎引起的肝硬化体积缩小外，其他的先增大后减小
    • I. 病毒性肝炎
      • 乙肝、丙肝、丁肝重叠感染
        • 甲肝、戊肝不会引起
      • 是我国最常见的病因
    • II. 胆汁淤积
      • 血清抗线粒体抗体阳性率增高
        • 原发性胆汁淤积性肝硬化
    • III. 循环障碍
      • 淤血性
    • IV. 代谢性疾病
    • V. 酒精性肝病
  • 临床表现
    • 1. 代偿期
      • 症状：乏力纳差、恶性、腹胀、上腹隐痛
      • 体征：脾脏轻中度肿大，肝脏以类型肿大或缩小
      • 实验室检查：肝功能基本正常，会出现假小叶
        • 血游离、结合胆红素会升高
      • △：脾脏最敏感，最早开始肿大
    • 2. 失代偿期
      • 1. 主要有肝功能明显减退和明显门静脉高压
      • 2. 低蛋白血症：下肢水肿
      • 3. 出血和贫血：凝血因子减少，脾大且脾亢，毛细血管脆性增加
      • 4. 肾上腺皮质功能：乳房发育、肝掌、蜘蛛痣、色素沉着
      • 5. 雄激素减少，糖皮质激素减少，雌激素增加，醛固酮增加，抗利尿激素增加
      • 6. 黄疸
    • 3. 门脉高压（失代偿期）
      • a. 侧支循环形成（最有价值）
        • 胃底食管静脉曲张
          • 结节状，蚯蚓状
        • 腹壁静脉曲张
          • 海蛇头
        • 痔静脉曲张
        • 腹膜后吻合支曲张
          • 腹水产生原因之一
      • b. 腹水（最突出表现）
        • 可引起踝部水肿
        • 移动性浊音见于腹水1000ml以上
        • 液波震颤见于腹水3000ml以上
          • 可用于鉴别幽门梗阻
        • 尺压试验阴性
          • 可用于鉴别卵巢囊肿
        • 腹水产生机制
          • 1. 门脉高压症
          • 2. 肝淋巴回流障碍
          • 3. 低蛋白血症
          • 4. 继发型醛固酮、抗利尿激素增加
          • 5. 有效循环血容量下降
            • 尿量减少，刺激RAAS系统
      • c. 脾大且脾亢（最早表现）
        • 临床评估看进行性增大
  • 并发症
    • 1. 上消化道出血（最常见）
      • 大出血时，脾脏可暂时性缩小甚至
      • 表现：呕血、黑便、休克或诱发肝性脑病
      • 原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂
      • 鉴别：消化性溃疡，最易引起消化道出血
    • 2. 肝性脑病（最严重）
      • 分期
        • 一期，前驱期
          • 轻度的性格改变和行为异常
        • 二期，昏迷前期
          • 意识错乱、嗜睡障碍、行为异常
        • 三期，昏睡期
          • 昏睡和精神错乱
        • 四期，昏迷期
          • 神志完全丧失，不能唤醒；扑翼样震颤无法引出
      • 血氨增高引起，是最严重的并发症，是最常见的死亡原因
      • 治疗
        • 内科对因：降血氨，芳香族氨基酸，γ氨基酸
        • 外科对症：脑水肿，降颅压
    • 3. 感染：肝脏是重要的免疫器官
      • 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道
      • 可引起自发性细菌性腹膜炎：肝硬化、发热、腹痛、腹膜刺激征
      • 抗生素治疗
    • 4. 胆石症
      • 感染可诱发结石
      • 胆汁酸分泌减少，胆红素及胆固醇溶解度下降
      • 脾肿大，亢进导致慢性溶血，胆红素增多
      • 雌激素增多，胆囊收缩素抵抗，胆囊收缩无力
    • 5. 肝性肾病
      • 机制
        • 门脉高压，内脏高动力循环是体循环血流明显减少
        • 舒血管物质——不能灭活
          • 前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房钠尿肽、降钙素
        • 缩血管物质——合成增加
          • 去甲、肾素-血管紧张素、血栓素、白三烯
      • 肾前性
        • 表现为少尿、无尿，低尿钠、稀释性低钠血症，氮质血症，血肌酐高
    • 6. 原发性肝癌
      • 恶病质+短期内肝脏迅速增大+持续性肝区疼痛+腹水可呈血性
      • 鉴别
        • 门静脉血栓形成：脾脏迅速增大+剧烈腹痛+腹水量迅速增加、多血便或血性腹水、偶见发热
        • 原发性细菌性腹膜炎：肝硬化+发热+腹水+全腹痛+腹膜刺激征
  • 辅助检查
    • 1. 化验检查
      • 血常规
        • 脾亢时白细胞，红细胞，血小板计数减少
      • 肝功能试验
        • ALT、AST升高；总胆红素升高
      • 其他
        • AMA-原发性胆汁淤积性肝炎；测血脂-脂肪肝
      • 门静脉压力测试
        • 大于10mmHg则为门脉高压症
    • 2. 有无肝硬化，腹水，脾大
      • 首选B超，最佳CT
      • 肝穿刺，金标准
    • 3. 有无胃底食管静脉曲张
      • 内镜可直接窥见静脉曲张
      • 钡餐：虫噬样、蚯蚓状充盈缺损、食道静脉曲张
  • 诊断要点
    • 乙肝，酗酒病史
    • 肝功能减退，门脉高压表显
    • 肝结节硬化
  • 治疗
    • I. 一般治疗
      • 休息+高热量，代偿期-高蛋白饮食；失代偿期-低蛋白饮食
    • II. 抗病毒，抗纤维化治疗
      • 拉米夫定，阿德福韦酯，干扰素，恩替卡韦
      • 失代偿期禁用干扰素
    • III. 止血
      • 1. 生长抑素制剂、奥曲肽、垂体后叶素
      • 2. 套扎或硬化剂栓塞治疗
      • 3. 大出血时，若以上方法无效，考虑TIPS手术
      • 4. 三腔二囊管：用于药物无效，暂时无法行分流手术的病人
    • IV. 腹水的治疗
      • 限制钠和水的摄入
      • 利尿剂
        • 首选螺内酯，可联合呋塞米
      • 提高血浆胶体渗透压
        • 定期补充白蛋白或血浆
      • 难治性腹水
        • 1. 排放腹水+白蛋白输入
        • 2. 自身腹水浓缩回输
        • 3. TIPS（经颈静脉门体分流术）
    • V. 肝移植
      • 唯一能使患者长期存活的疗法
• 原发性肝癌
  • 病因
    • 1. 肝炎病毒：最主要的病因；丙肝与肝癌关系密切
    • 2. 黄曲霉素、有机氯农药、酒精等
    • 3. 化学物质：亚硝胺类（火腿肠）、苯并芘（烤串）
    • 4. 肝吸虫病——胆管细胞癌
    • 5. 饮用水污染
  • 转移方式
    • 1. 肝癌最早（最容易、最常见）转移——肝内转移
    • 2. 肝外转移——肺：门静脉及分支癌栓→下腔静脉→肺
    • 3. 肝癌淋巴结转移——肝门淋巴结
    • 4. 外生性肝癌还可出现种植性转移
      • 种植到肠道出现肠梗阻
  • 临床表现
    • 症状
      • 首发症状——肝区痛疼
      • 全身表现——伴癌综合征
        • 自发性低血糖、高红细胞
          • 主要的伴癌综合征
        • 高钙血症、高脂血症、类癌综合征
    • 体征
      • 进行性肝脏肿大，可出现钝痛，可有吹风样血管杂音（血供丰富）
      • 腹水——漏出液
      • 膈上移（肝大或腹水出现都可是膈肌上移）
  • 并发症
    • 肝性脑病
    • 消化道出血
    • 肝癌结节破裂
      • 血性腹水、低血压
    • 继发感染
  • 实验室检查
    • 血清学
      • 甲胎蛋白AFP
        • 最有价值的，绝对首选，优先级大于B超
        • 若无病灶，仅AFP↑，每三个月随访
          • ＞400ng/ml，或＞200ng/ml持续八周者，诊断为肝癌
    • 影像学
      • 首选B超
      • CT
        • 快进快出
      • 穿刺可确诊，金标准
      • 肝动脉造影
        • 是诊断小肝癌的最佳方法，可显示0.5cm-1.0cm微小肝癌
        • 原发性肝癌定位诊断最敏感，指导介入和手术治疗
  • 诊断
    • 非侵入性诊断标准
      • 1. AFP标准+影像学
        • ＞2cm肝癌占位病变
      • 2. 两种影像学检查
        • 均为＞2cm的肝癌特征性占位性病变
      • 3. 造影或穿刺活检
  • 治疗
    • 首选手术
    • 肝移植
      • 最有效最有意义的
    • 肝动脉栓塞（TACE）化疗——非手术首选
• 肝性脑病
  • 病因
    • 乙肝→肝硬化→肝性脑病 ↓ 原发性肝癌→肝性脑病
    • 胆道感染
    • 病因总结
  • 发病机制
    • 氨中毒学说（气体能进入血脑屏障）
      • 干扰三羧酸循环、神经电活动，增加脑对酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，与谷氨酸合成谷氨酰胺来增加脑细胞渗透性导致脑水肿
    • 假性神经递质学说
      • 芳香族氨基酸酪氨酸、苯丙氨酸等→酪胺和苯乙胺进入脑，在β羟化酶的作用下→β羟酪胺和苯乙醇氨
    • γ氨基丁酸（GABA）学说
      • GABA增多+超分子受体复合体导致中枢抑制
      • GABA、苯二氮卓类、巴比妥类等的受体相连，通过调节氯离子通道来抑制神经
  • 临床表现
    • 除外亚临床型，分四期
  • 辅助检查
    • 血氨
      • 首选
      • 慢性：血氨升高
      • 急性：血氨可以正常
    • 影像学
      • 急性：脑水肿
      • 慢性：脑萎缩
    • 心里智能检测
      • 用于筛选轻微肝性脑病
    • 脑电图
      • 正常者见于一期
      • 三相波出现提示预后不良
  • 治疗