青光眼

此思维导图关于眼科学，属于临床医学，主要讲述青光眼章节，包括常见青光眼类型及诊治过程，比较适合期末考试。

青光眼

• 概述
  • 青光眼的概念
    • 青光眼（glaucoma）是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素
  • 眼压
    • 正常人眼压平均值为15.8mmHg，标准差2.6mmHg。
    • 正常眼压定义为：10-21mmHg
    • 正常人双眼眼压差异＜5mmHg，24h眼压波动范围值＜8mmHg
    • 决定因素
      • 1. 睫状突生成房水的速率
      • 2. 房水通过小梁网流出的阻力
      • 3. 巩膜静脉压
  • 高眼压症
    • 临床上，部分患者眼压虽然已经超越正常上限，但是长期随访中并不出现视神经、视野损害，称为高眼压症
  • 正常眼压青光眼
    • 部分患者眼压在正常范围内，却发生了典型青光眼视神经萎缩和视野缺损，称为正常眼压青光眼
  • 诊断
    • 眼压
      • Goldmann眼压计
        • 是检测眼压金标准
      • Schiotz眼压计
      • 非接触式眼压计
    • 房角
      • 用于鉴别开角型、闭角型、原发性和继发性
    • 视野
      • 视野改变是诊断青光眼的金标准
    • 视盘
      • 客观依据
        • 视杯扩大是青光眼视盘损害的重要特征
  • 分类
    • 原发性青光眼
      • 闭角性青光眼：急性闭角型青光眼；慢性闭角型青光眼
      • 开角型青光眼
    • 继发性青光眼
    • 先天性青光眼
      • 婴幼儿型青光眼
      • 青少年型青光眼
      • 先天性青光眼伴有其他先天异常
• 原发性青光眼
  • 原发性闭角型青光眼
    • 概述
      • 原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是由于周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久性粘连，引起眼压升高造成视神经和视野损害的一类青光眼
    • 房角关闭机制
      • 瞳孔阻滞型
        • 虹膜与晶状体前比小面接触紧密，房水越过瞳孔时阻力增加，限制房水从瞳孔进入前房，造成后房压力增加，导致周边虹膜向前膨隆，造成房角狭窄甚至关闭，导致闭角型青光眼
      • 非瞳孔阻滞型
        • 周边虹膜肥厚型
          • 肥厚的周边虹膜在房角入口处呈梯形，形成一急转的狭窄房角，也称虹膜高褶型
        • 睫状体前位型
          • 睫状体位置前移，将虹膜顶向房角，形成房角狭窄或关闭
      • 多种机制共存型
    • 急性闭角型青光眼
      • 概述
        • 急性闭角型青光眼（acute angle-closure glaucoma）是一种以房角突然关闭，导致眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织病理改变为特征的眼病，多见于50岁以上老年人，女性多见。
      • 表现及分期
        • 1. 临床前期
          • 急性闭角型青光眼为双侧性眼病，当一眼急性发作被确诊后，另一眼及时没有任何症状，也可被诊断为急性闭角型青光眼临床前期
        • 2. 先兆期
          • 表现为一过性或反复性的小发作
          • 多于傍晚时分发作，突感雾视、虹视，皆有患侧额部痛疼，或伴有同侧鼻根部酸胀。
          • 发作时即刻检查可见眼压升高，多为40mmHg以上，前房浅，房水无浑浊
          • 小发作缓解后，除具有特征性的浅前房外，一般不留永久性组织损害
        • 3. 急性发作期
          • 症状
            • 剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪，严重视力减退，常可降到指数或手动，伴有恶心，呕吐等全身症状
          • 体征
            • 眼睑水肿，混合性充血，角膜上皮水肿，裂隙灯下上皮呈小水珠状。
            • 角膜后色素沉着，前房极浅，周边部前房几乎完全消失
          • 伴有虹膜严重缺血坏死
            • 房水可见浑浊，甚至出现絮状物
          • 可有瞳孔中等散大，光反射消失
          • 检查
            • 房角完全关闭，眼压在50mmHg以上
            • 眼底可见视网膜动脉搏动，视盘水肿或视网膜血管堵塞
          • 缓解后
            • 症状减轻或消失，视力好转，眼前段常留下永久性组织损伤，如扇形虹膜萎缩，色素脱失，局限性后粘连，瞳孔散大固定，房角广泛性粘连
            • 晶状体前囊下可见小片白色浑浊，称为青光眼斑
        • 4. 间歇期
          • 指小发作后自行缓解
          • 诊断指标
            • 1. 明确的小发作病史
            • 2. 房角开放或大部分开放
            • 3. 不用或少量缩瞳剂即可稳定眼压在正常水平
        • 5. 慢性期
          • 指大发作或反复小发作后
          • 前房角广泛粘连，小梁网功能严重损害，眼压重度升高，眼底可见青光眼性视盘凹陷，伴有相应的视野缺损
        • 6. 绝对期
          • 指高眼压持续过久，眼组织特别是视神经已经遭到严重破坏，视力降低至无光感且无法挽救
          • 可出现因眼压过高或角膜变性而剧烈疼痛
      • 鉴别点
        • 1. 角膜后沉着物为棕色色素，而不是灰白色细胞
        • 2. 前房极浅
        • 3. 瞳孔中等扩大
        • 4. 虹膜有阶段性萎缩
        • 5. 可能有青光眼斑
        • 6. 以往可有小发作病史
    • 慢性闭角型青光眼
      • 概述
        • 慢性闭角型青光眼（chronic angle-closure glaucoma）发病年龄较急性早，房角粘连是由点到面逐步发展而来的，小梁网的损害是渐进性的，眼压水平岁房角粘连的缓慢扩展而逐步上升
      • 表现
        • 无眼压急剧升高，无明显不适感
        • 视盘逐渐萎缩，形成凹陷；视野随之发生进行性损害
      • 诊断
        • 房角镜检查
        • 1. 周边前房浅，中央前房略浅或正常，虹膜膨隆现象不明显
        • 2. 房角为中等狭窄，有不同程度的虹膜周边前粘连
        • 3. 双眼非同时发病时，对侧“健眼”表现正常，但有房角狭窄或局限性周边虹膜前粘连
        • 4. 眼压中等度升高
        • 5. 眼底有典型的青光眼性视盘凹陷
        • 6. 伴有不同程度的青光眼性视野缺损
    • 原发性闭角型青光眼的激发试验
      • 暗室实验
      • 暗室俯卧试验
  • 原发性开角型青光眼
    • 概述
      • 原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）病因尚不明确，其特点是眼压虽然升高但房角始终开放。即房水外流受阻与小梁网-Schlemm管系统。
    • 表现
      • 症状
        • 发病隐匿，少数患者可有雾视，眼胀，多直到晚期，视功能严重损害时才发觉
      • 眼压
        • 多在20mmHg左右，较正常偏高，随病情进展，可逐渐增高
      • 眼前节
        • 前房深浅正常或略深
      • 眼底
        • 1. 视盘凹陷，进行性扩大和加深
        • 2. 视盘上下方局限性盘沿变窄，垂直径C/D值增大
        • 3. 双眼凹陷不对称
        • 4. 视盘上或盘周浅表线状出血
        • 5. 视网膜神经纤维层缺损
      • 视功能
        • 视野缺损，为特征性改变
    • 诊断
      • 1. 眼压升高
      • 2. 视盘损害
        • 视盘按现行进行性扩大
      • 3. 视野缺损
        • 重复性旁中心暗点或鼻侧阶梯，多为早期视野损害征象
  • 正常眼压青光眼
    • normal tension glaucoma，NTG
    • 具有特征性清关言视盘损害和视野缺损，但眼压始终在统计学正常值范围，可诊断为NTG
    • 本病视野缺损更为局限性，更接近固视点
  • 原发性青光眼的治疗
    • 治疗原则
      • 降低眼压
        • 目标
          • 因人而异，病情越重，要求眼压越低
      • 视神经保护
    • 常用降眼压药
      • 方式：增加房水流出；抑制房水生成；减少眼内容物
      • 药物
        • 1. 拟副交感神经药（缩瞳剂）：毛果芸香碱
        • 2. β-肾上腺能受体阻滞剂：噻吗洛尔，盐酸左旋布诺洛尔
        • 3. 肾上腺能受体激动剂：酒石酸溴莫尼定
        • 4. 前列腺素衍生物：拉坦前列素
        • 5. 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺
        • 6. 高渗剂：甘油、甘露醇
    • 手术
      • 1. 解除瞳孔阻滞的手术
        • 周边虹膜切除术
        • 激光虹膜切开术
      • 2. 解除小梁网阻力的手术
        • 房角切开术
        • 小梁切开术
        • 选择性激光小梁形成术
      • 3. 建立房水外引流通道的手术
        • 小梁切开术
        • 非穿透性小梁手术
        • 激光巩膜造瘘术
        • 房水引流装置植入
      • 4. 减少房水生成的手术
        • 睫状体冷凝术
        • 睫状体透热术
        • 睫状体光凝术
      • 5. 青光眼白内障联合手术
• 继发性青光眼
  • 概述
    • 继发性青光眼（secondary glaucoma）是由于某些眼病或全身疾病干扰或破坏了正常的房水循环，使房水流出通道受阻而引起眼压增高的一组青光眼
  • 青光眼睫状体炎综合征
    • 概述
      • 青光眼睫状体炎综合征（glaucomatocyclitic syndrome）好发于中年男性
    • 临床表现
      • 呈发作性眼压升高，可达50mmHg以上
      • 可见羊脂状角膜后沉着物，前房深，房角开放，房水无混浊，不引起瞳孔后粘连
      • 预后好，但易复发
    • 治疗
      • 噻吗洛尔，糖皮质激素滴眼，服用乙酰唑胺
  • 糖皮质激素性青光眼
    • 概述
      • 长期滴用或全身应用糖皮质激素，可引起眼压升高，导致糖皮质激素性青光眼（corticosteroid-in-duced glaucoma）
    • 表现
      • 眼压升高程度与用药的种类，浓度和时间相关
      • 表现与POAG类似，用药史可协助诊断
    • 治疗
      • 同开角型青光眼
  • 眼外伤所致的继发性青光眼
    • 眼球钝挫伤
      • 急性眼压升高，和大量前房积血或小梁网直接损伤相关
      • 一般患者可随血液自行吸收而缓解；眼压过高或有角膜血染趋势者，行前房切开，排除积血
    • 眼内出血
      • 玻璃体积血可导致溶血性青光眼或血影细胞性青光眼
      • 控制眼压或前房冲洗术
  • 晶状体源性青光眼
    • 白内障病程中晶状体膨胀，推挤虹膜前移，可是前房变浅，房角关闭，而发生类似急性闭角型青光眼的眼压骤然升高。
    • 治疗原则为晶状体摘除
  • 虹膜睫状体炎继发性青光眼
    • 虹膜睫状体炎可引起瞳孔户环状后粘连，房水无法通过瞳孔进入前房，后房压增加并推挤虹膜使之向前膨隆，闭塞前房角导致继发性青光眼
  • 新生血管性青光眼
    • 是一种继发于广泛性视网膜缺血，如视网膜静脉堵塞，糖尿病性视网膜病变之后的难治性青光眼
    • 临床特点为原发性眼病的基础上虹膜出现新生血管，疾病前期由于纤维血管膜封闭了房水外流通道，后期纤维血管膜收缩牵拉，是房角关闭，引起眼压升高和剧烈痛疼
  • 睫状环堵塞性青光眼
    • 又称恶性青光眼，多见于内眼手术后
    • 晶状体或玻璃体与水肿的睫状环相贴，后房的房水不能进入前房而向后逆流并聚集在玻璃体内或玻璃体后。
  • 视网膜玻璃体手术后继发性青光眼
  • 虹膜角膜内皮综合征
    • 可能与疱疹病毒感染相关，多见于中青年女性
    • 单眼发病，包括进行性虹膜萎缩，虹膜痣综合征和Chandler综合征
  • 色素性青光眼
    • 为脱落色素沉积在小梁网内，房水外流受阻导致的一类青光眼。
• 先天性或发育性青光眼
  • 概述
    • 先天性青光眼（congenital glaucoma）是胎儿发育过程中，前房角发育异常，小梁网-Schlemm管系统，不能发挥有效的房水引流功能而使眼压升高的一类青光眼
  • 婴幼儿型青光眼
    • 概述
      • 婴幼儿型青光眼（infantile glaucoma）见于新生儿或婴幼儿时期。
      • 多数患者为常染色体隐性遗传
    • 病因
      • 尚不明确，但房角结构发育异常是肯定的
    • 表现
      • 畏光、流泪、眼睑痉挛。
      • 角膜增大，前房加深。角膜横径超过12mm，正常为不超过10.5mm
      • 角膜上皮水肿，外观呈毛玻璃样浑浊或无光泽
      • 有时可见后弹力层膜破裂，典型表现为角膜深层水平或同心圆分布的条纹装浑浊（Haab条纹）
      • 眼压升高，房角异常，青光眼型视盘凹陷及眼轴长度增加
    • 治疗
      • 手术为主
  • 青少年型青光眼
    • juvenile glaucoma
    • 基本与POAG表现一直
  • 合并其他眼部或全身发育异常的先天性青光眼