四、腹部检查

这个系列为我复习执业医师的笔记，借鉴了一些视频课，肯定有些不足，大家可以借鉴视频课，有所取舍。

四、腹部检查

• 视诊
  • 流程
    • 1）告知; 2）被-排空膀胱，低枕仰卧位，充分暴露全腹，双腿屈曲，考-右侧。 3）视诊 4）先俯视再侧视（心脏，先侧视再俯视）∶腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉胃肠型及集动波， 5）报告结果，穿衣 报告考官∶被检查者腹部膨隆、以腹式呼吸为主、未见腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、无皮疹、色素沉着、手术廉痕、腹纹（女）、疝等
  • 腹壁静脉—检查血流方向（无分支的手背静脉）
    • 1）告知; 2）被-仰卧位，充分暴露腹部，考-右侧; 3）示指和中指; 4）方法∶将示指和中指并拢压在血管上，一指不动另一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后松开滑动手指，看静脉是否充盈，如果迅速充盈，则血流方向是从松开手指流向固定手指。同样方法放松另一侧手指，观察静脉充盈速度。 5）协助穿衣，报告结果血流方向由下向上。
  • 腹部的体表标志（图）
  • 腹部分区∶四分法和九分法
    • 九分法∶两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线做两条水平线，以左右髂前上棘至腹中线的中点做两条垂直线。 （左右）季肋部，腰部，髂部；上中下腹部
    • 四分法∶画一水平线与垂直线，两线相较于脐部。
  • 腹围的测量：排尿后平卧，用软尺经脐绕腹部一周，主要用于腹水量的变化。（腹围.厘米）
• 触诊（仰卧位，屈膝屈髋、放松腹肌，先正常→后异常。）
  • （1）一般方法及原则（不单独考）
    • 1）体位∶ 仰卧位，患者排尿，双腿屈曲，暖手 2)触诊手法∶深（>2cm）、浅（1cm），边说边摸。 3）顺序∶ 左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后构查病灶所在的部位。 4）触诊内容∶包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器、腹部肿块触诊等
  • （2）腹壁紧张度和压痛、反跳痛（通常打包考察）
    • 1）告知; 2）被-低枕平卧位，双腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，考-右侧; 暖手; 3）腹壁紧张度用浅部触诊法; 4）顺序方法∶ a、腹壁紧张度∶首先以全手掌放于腹壁上，适应片刻后，从左下腹开始，逆时针进 行，最后检查病灶处，检查一个区域后，手应离开腹壁。 b、压痛、反跳痛∶在做腹部触诊出现压痛时，用示指和中指按压于原处稍停片刻（3秒），使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，被检者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情，称为反跳痛阳性。（注意患者脸部表情，不要盯着自己的手） 5）协助穿衣，报告结果（正常人腹软，无压痛与反跳痛）
  • （3）肝脏触诊（单、双手触诊都需进行）
    • 流程
      • 1）告知。 2）被-仰卧，双腿屈曲，充分暴露腹部;右侧;暖手; 3）手法∶深部触诊;右手四指并拢，与肋缘平行放置于脐右侧。 （左手托住被检查者右侧腰部，拇指张开置于季肋部，并向上抬起，使肝下缘紧贴前腹壁。） 4）顺序方法∶嘱病人做腹式呼吸，吸迎呼插（吸气抬手，呼气按压），沿右锁中线及前正中线进行。（一般四五下，两条线都要做，或者做一条线，说明按同样方法。。。） 5）协助穿衣，报告结果（肝脏肋下及剑突下未触及）
    • 提问∶
      • 触及肝脏是注意哪些内容∶ 触到肝脏后，注意其大、硬度、表面情况、边缘情况、有无压痛、搏动、及震颤等。
    • 肝大的测量∶
      • 1）第1测量∶右锁中线上，肝上界（第五肋）与下缘之间的距离 (9~11cm) 2）第二测量∶右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离(≤1cm). 3）第三测量∶前正中线上，剑突下至肝下缘的距离(＜3-5cm)
  • （4） 胆囊触诊
    • 胆囊点∶ 右腹直肌外缘或右锁骨中线与肋缘交界处。 方法∶单手滑行触诊 （四指并拢） Murphy（墨菲氏征）∶检查者左手掌平放于右手下部，拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处，让被检者缓慢深吸气，若发炎的胆囊碰到拇指，会出现剧烈疼痛，被检查者表现为突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性
  • （5）脾脏触诊∶ 仰卧位，如未触及→右侧卧位。（平卧位侧卧位都要做，因为正常人脾脏平侧卧位都触不到）
    • 流程
      • 1）告知， 2）被-仰卧双腿屈曲，考-右侧，暖手; 3）手法∶双手深部触诊，考生放在患者左 9~11肋处，稍用力上抬脾脏，右手掌平放于脐部与左肋弓垂直 检查内容∶正常人脾脏不能触及。触及脾脏时注意其大小、硬度、表面情况、有无压痛等。 4）顺序方法∶ 从脐水平开始，嘱被检者按检查者要求进行腹式呼吸，直至触及左肋缘（吸气抬，呼气按，同肝） 5）协助穿衣，报告结果; 右侧卧位∶右下肢伸直，左下肢屈曲（保证身体不晃动），余同上。
    • 脾大的测量
      • 1）第一测量∶甲乙线。左锁中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离， 2）第二测量∶甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。 3）第三测量∶ 丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离
    • 脾脏肿大分度轻、中、高三度。
      • 轻度∶脾缘不超过肋下2cm者（锁中线）; 中度∶脾缘超过肋下2cm，但在脐水平线以上者; 高度∶ 脾缘超过脐水平线或前正中线，即巨脾。
  • （补充）肾脏触诊
    • 1）告知， 2）被-仰卧双腿屈曲，考-右侧，暖手; 3）手法∶ 双手深部触诊。 4）顺序方法∶考生左手掌从后面托起右腰部。右手平放在右腰部，手指尺侧大致平行于右肋缘，于患者吸气时双手配合夹触肾脏。同法检查对侧。 5）协助穿衣，报告结果;
  • （6）腹部包块触诊（直接触诊包块 ）
    • 1）告知 2）被-仰卧，双腿屈曲，暴露腹部，考-右，暖手; 3）深部滑行触诊（也可两手重叠） 4）顺序方法∶指端逐渐触向包块，进行滑动触诊，并在其上做上、下、左、右做滑行触摸，滑动方向应与包块长轴垂直（口述）; 5）报告结果，协助穿衣; 内容∶包块位置、大小、形态、质地、移动度、有无压痛、有无搏动及与腹壁的关系等。 PS：怎么鉴别包块是腹壁还是腹腔内的？ 躺着嘱被检者抬头，让腹壁紧张，包块很明显了，就是腹壁的，不明显的为腹腔内的。
  • （7） 其他：
    • 液波震颤
      • 1）告知，被-仰卧，双腿屈曲，暴露腹部，考-右，暖手; 2）考生左掌面贴于患者一侧腹壁，右手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉。 3）被检者右手掌尺侧缘协助， 4）报告结果，协助穿衣。 阳性意义∶腹水量> 3000～4000ml。
    • 振水音
      • 1） 体位同上 2）医师以耳凑近上腹部或听诊器置于上腹部 3）同时以冲击触诊法震动上腹部，可听到气、液撞击的声音，为振水音。 4）报告结果临床意义∶ 如果清晨空腹或者餐后6～8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。
• 叩诊
  • （1） 全腹叩诊
    • 1）告知 2）被-仰卧，双腿屈曲，暴屈曲，暴露腹部， 考-石右侧，告 知并暖手; 3)间接叫诊; 4）左下腹开始，逆时针方向，以脐结束。 5）报告结果，穿衣 报告：腹部以鼓音为主，肝脾所在部位为浊音
  • （2）肝脏叩诊一沿右锁中线
    • 叩诊
      • 上界∶右锁中线由上→下叩诊（清→浊，第5肋间） 下界∶右锁中线及正中线由下（脐）→上叩诊（鼓→浊） 距离∶正常9～11cm 右腋中线∶7~10肋 右肩胛线∶10~（口述，以同样方法叩右腋中线，右肩胛线，在第几肋。。。） ◆肝脏叩击痛∶左手掌平放在肝区，右手握空拳以适当力度叩击左手背，正常无叩击痛。
    • 肝上下径的测量※
      • 1）告知 2）被-仰卧，双腿屈曲，腹部放松，考-右侧，暖手; 3）肝上界定位∶ 间接叩诊，肝下缘定位∶ 单手触诊法; 4）顺序方法∶ 首先沿右锁骨中线，自第2肋开始，由上布下叩诊，由清变浊为肝上界（第5肋间），做标记;肝下缘定位用单手触诊法，于右锁骨中线触诊肝下缘的位置（肋缘），做标记，测量。 5）报告结果，穿衣。正常9～11厘米. 技巧∶沿右锁中线上，测量第5肋间与肋缘的距离。
  • （3）脾脏叩诊（仰卧或右侧卧位）（中医，中西医不要求）
    • 被检者仰卧，沿左腋中线自腋窝开始向下叩诊，脾脏浊音区为腋中线9~11肋之间，其长度为4~7cm，前界不超过腋前线
  • （4）移动性浊音（1000ml以上）
    • ①平卧位，自脐部向左叩诊，浊音停叩诊扳指不动。 ②右侧卧位，再次叩诊（浊→鼓），向下叩诊，浊音停。 ③左侧卧位，叩诊扳指不动，原位叩诊（浊→鼓） 注意∶ 扳指始终不离开腹壁 （Ps，向哪侧卧位，哪侧下肢就伸直，另一侧屈曲）
  • （5） 肾区（肋脊角）叩击
    • 肋脊角（肾区）叩击痛 左手掌平放在肋脊角处，右手握拳用由轻至中等力量叩击左手背，每部位叩1-2下，停一停，反复2-3 次，询问患者感受， 注意对比 报告考官
  • （6）膀胱叩诊：先视诊，再触诊，最后叩诊
    • 1）告知 2）被-仰卧，双腿屈曲，暴据腹部，考-右侧，暖手; 3）间接叩诊 4）腹中线上，自脐部开始，叩向耻骨联合，由鼓音变为浊音停;同样方法叩诊出下腹左右两侧，叩出凸面向上的半圆形浊音区 （口述-排尿后仍为提示尿潴留） 5）报告结果，穿衣
• 听诊
  • 1）肠鸣音的检查 （双腿屈曲）
    • 放置于右下腹或脐周，听诊时间不少于1分钟。（注意∶必须听够1分钟，听诊部位务必正确） 检查结果（口述）被检者肠鸣音正常，为X次分（正常4~5次/分） > 10次/分为肠鸣音活跃，伴声调高亢为肠鸣音亢进，3~5分钟末闻及肠鸣音为肠鸣音消失
  • 2）血管杂音 听诊时间不少于15s。（中西医不要求）
    • 部位∶ 腹中部（腹主动脉）、腹部两侧（肾动脉） 左右下腹（髂动脉） 腹壁静脉曲张——可闻及连续性嗡鸣音（门脉高压）。 报告考官∶被检查者腹部未闻及血管杂音