五、脊柱、四肢关节、直肠 ；六、神经

执业医师考试技能操作，脊柱、四肢关节、直肠，神经检查；适用于平时技能期末考试，或执业医师，可自行增减，更好地掌握。

五、脊柱、四肢关节 、直肠 ；六、神经

• 五、脊柱、四肢关节、直肠
  • 1.脊柱检查（一视、二划、三压、四叩、五活动）
    • （1）脊柱弯曲度
      • 视诊+脊柱压痛+脊柱叩击痛（直接，间接）+脊柱活动度检查一起考 检查者从侧位和后位观察脊柱的4个生理弯曲是否存在，是否有脊柱侧弯、前凸或后凸畸形。 颈椎稍向前凸， 胸椎稍消向后凸， 腰椎明显前凸， 骶椎后凸 观察有无侧弯 方法∶示指、中指沿脊椎棘突，自上而下划一条充血的红线——观察有无侧弯
    • （2）脊柱活动度检查（演练一遍给患者看）
      • 1）颈椎活动度检查 检查者双手固定被检者双肩，嘱被检者做颈部前屈、后伸、左右侧弯、左右旋转运动，观察被检者颈推活动度。注意颈椎固定双肩
      • 2）腰椎活动度检查 检查者双手固定被检者骨盆，嘱被检者做腰部前屈、后伸、左右侧弯、左右旋转运动，观察被检者腰椎活动度。 一注意腰椎固定骨盆
    • （3）脊柱压痛与叩击痛
      • ②脊柱叩击痛检查
        • ①脊柱压痛检查 右手拇指自上而下，依次按压脊椎棘突和椎旁肌肉，看有无压痛。发现压痛点时，需重复检查确认。
        • 1）直接叩击法 ：检查者以叩诊锤或中指依次轻叩各个脊椎棘突。
        • 2）间接叩击法 坐位，检查者将左手掌置于被检者头部，右手半握拳以小鱼际处叩击左手背，了解被检者脊柱各部位有无疼痛。
  • 2.四肢、关节检查（膝关节的浮膑试验）
    • 1手部及其关节视诊检查
      • （一）体位∶ 告知被检者取立位、坐位或仰卧位，双手自然放松并充分暴露，考生站在被检者前面或右侧。(0.5)
      • （二）视诊检查内容正确（1.5分） 被检者双手有无红肿、皮肤破损、皮下皮下出血，有无肌萎缩等（0.5分）;手指末端有无发绀、苍白，有无许状指、反甲。（0.5分） 双手指关节有无畸形、肿胀、活动受限等。（0.5分
      • 记忆：一看皮，二看肉，三看指甲，四看关节
    • 2.小腿及膝关节检查（坐位或者仰卧位）
      • 视诊∶ 观察双小腿有无皮疹、破溃、皮下出血、表浅静脉曲张，双小腿是否粗细不等、有无水肿等;（同手部记忆） 是否膝内翻、膝外翻，局部有无肿胀、畸形、活动障碍等。
      • 膝关节动诊——小腿后部与大腿后部能否相贴，关节能否伸直，
      • 浮髌试验 平卧位，下肢伸直放松，检查者一手卡于髌骨上极，并加压压迫候上囊，另一手食指按压髌骨并迅速拾起，按压与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起——浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液（>50ml）。报告考官∶被检查者浮髌试验阴性。
  • 3.直肠指检（戴套—抹油—插）（与乳房检查为模具）
    • 1）告知; 2）被-肘膝位、左侧卧位、仰卧位。考-后面或侧面，仰卧位-前面 3）示指触诊; 4）顺序方法∶被检者戴手套或指套，涂润滑剂，嘱被检者深呼吸，示指轻轻按摩※外口后缓慢插入※、直肠内。 5）报告结果∶※、直肠内部有无狭窄、肿物，退指有无脓液、有无血液（如有脓液或血液时应行内镜检查）
• 六、神经
  • 1.神经反射
    • （1）深反射 肱二头肌、肱三头肌跟腱、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射。
      • 肱二头肌反射（颈髓5～6节）
        • ①体位∶被检者取坐位或仰卧位，双上肢自然 ②检查手法∶左手托，右手锤，双侧对比，引出反射才得分! 报告考官∶ 叩击被检查者肱二头肌肌腱时引发肱二头肌收缩，前臂屈曲动作。属正常。
        • 触诊∶ 按压胫前皮肤，观察有无肿胀和凹陷;按压膝关节，观察有无压痛、肿胀。浮髌试验（见后）
      • 肱三头肌反射 颈6~7
        • ①体位∶被检者肘部半屈。 ②手法∶检查者左手托其肘部，右手持叩诊锤，直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，双侧对比!报告考官∶叩击被检查者肱三头肌肌腱时引发肱三头肌收缩，前臂稍伸展。属正常。
      • 桡骨骨膜反射反射 颈5~6
        • ①体位∶被检者前臂置于半屈半旋前位。 ②检查手法∶检查者左手托其腕部，并使腕关节自然下垂，右手持叩诊锤，叩击桡骨茎突，双侧对比 报告考官∶可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作，展正常、
      • 膝反射（腰髓2～4节）
        • 被检者取坐位或仰卧位，下肢自然。 （pS，考场床够高可坐在床上，也可仰卧位，如果没床美凳子，可跷二郎腿） 左手托，右手锤，双侧对比，引出反射才得分! 报告考官∶被检查者叩击股四头肌肌腱时，引发股四头肌收缩、小腿伸展动作，属正常。
      • 跟腱反射
        • ①体位∶被检者取仰卧位，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，被检者右侧. ②手法∶ 检查者左手推压被检者足掌，使其踝关节过伸，右手持叩诊锤叩击跟腱，同法检查另一侧 报告考官∶ 叩击跟腱时，引发腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。属正常
    • （2）浅反射 腹壁反射、角膜反射、提睾反射 （除此之外，还有gang反射，跖反射）
      • 1.腹壁反射 钝头物
        • 体位∶ 仰卧位+双下肢屈曲 方法∶ 由外一内（先划对侧），沿着肋弓（双侧），脐（双侧），腹股沟韧带（双侧） 上腹壁反射-T4～T8 中腹壁反射-T9~T10 下腹壁反射-T11～T12 报告考官∶ 当用钝头物划腹壁时可见腹壁收缩，属正常反应，考生操作完毕。
      • 2.角膜反射
        • 被检者注视前方，检查者用细棉絮（剥掉棉签的头），轻触被检者角膜外缘，被检者眼睑迅速闭合。（直接（触及右侧，右侧闭）、间接（同时左侧也闭））
      • 3提睾反射∶由下向上轻划两侧大腿内侧皮肤一提睾肌收缩，睾丸上提
      • 各种反射小结
        • 检查前要放松 检查中手法要对：叩诊锤总在右手，两边都有要对比 检查后报告结果
  • 2.脑膜刺激征（三个刺激征一起考案）
    • ①颈强直;
      • 1）告知 2）被-仰卧，抽取枕头，考-右侧; 3）顺序方法 ①考生左手置于被检者枕部，托扶并左右转动被检者头部，询问有无疼痛，了解有无颈部肌肉或椎体病变。 ②考生左手托扶被检者枕部，右手置于胸前，做屈颈动作，重复1-2次，感觉颈部有无抵抗及其程度。 4）报告结果;
    • ②Kernig征;
      • 1）告知 2）被-仰卧，考-右侧; 3）顺序方法∶考生左手置于一侧膝关节前方，右手置于跟腱处，屈曲髋、膝关节使之均呈90°，将小腿抬高伸膝（正常人可伸达135°以上），同法检查另一侧， 4）报告结果∶如伸膝受阻，并伴有疼痛和下肢屈肌痉挛为阳性。
    • ③Brudzinski征
      • 1） 体位同上; 2）方法∶考生左手托扶被检者枕部，右手置于被检者胸前，做屈颈动作，观察被检者髋关节、膝关节有无屈曲动作。 胶关节有无 3） 报告结果; 阳性表现∶双侧膝关节和髋关节屈曲。
  • 3.病理反射（锥体束损害，上运动神经元。大脑，脊髓）
    • （1）Babinsk征。
      • ①体位∶ 被检者取仰卧，嘱被检者放松 ②检查手法∶检查者左手扶持被检者踝关节，右手用竹签或钝木沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部转向内侧 阳性反应为∶ 拇指背伸，其余四趾向背侧部呈扇形张开。阴性反应为足趾屈曲。
    • （2）奥本海姆征（Oppenheim征）
      • ①体位∶被检者取仰卧，嘱被检者放松。 ②手法∶ 检查者用拇指和示指由上向下，用力滑压受检者胫骨前缘至踝上方。 阳性反应为∶拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形开。
    • （3）戈登征（Gordon征）
      • ①体位∶被检者取仰卧，嘱被检者放松。 ②手法∶检查者左手稍抬起被检者膝关节，右手以一定力量捏压被检者腓肠肌。
    • （4）查多克征∶
      • 检查者用钝尖物，在被检者外踝下方右后向前轻划至跖趾关节处止。 阳性反应为∶拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开。
    • （5） Hoffmann征.
      • ①体位∶ 被检者取坐位或仰卧位。 ②手法∶检查者左手持被检查者腕部，然后以右手中指与示指夹住被检查者中指，稍上提背，迅速用拇指弹刮被检查者中指指甲，同理检查对侧。 阳性反应∶若阳性则出现四指掌屈。
  • 4.其他
    • 共济失调（小脑）
      • 指鼻试验∶ 先睁眼，后闭眼，先快后慢
      • 跟膝胫试验∶先睁眼，后闭眼
      • 快速轮替实验、
      • 闭目站立实验
    • 阵挛∶ 仰卧（两侧都得做）（锥体束征阳性）
      • （1）髌阵挛;检查者拇指和食指持住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，保持一定推力. 阳性∶ 股四头肌节律性收缩→使髌骨上下运动
      • （2）踝阵挛
        • 检查者左手托住腘窝，使膝髋关节稍屈曲，右手持其足掌前端，突然用力背屈，保持适当推力。 阳性∶ 腓肠肌节律性收缩→足交替性屈伸运动。
      • 拉塞格征∶（双侧）
        • 又称直腿抬高试验。检查时让病人处于仰卧位，两腿均伸直。医生将病人的一个下肢抬起，并保持下肢处于伸直位，如果下肢抬高不到30度，（正常60-70）且伴有下肢的放射性疼痛，称为直腿抬拾高试验阳性。（腰椎间盘突出）
    • 肌力，肌张力
      • 肌力
        • 肌力 (muscle strength) 是指肌肉运动时的最大收缩力 检查时令病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试病人对阻力的克服力量，并注意两侧比较
        • 肌力的记录采用 六级分级法 0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩 1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作 2肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面 3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4能作抗阻力动作，但不完全 5级正常肌力
        • 临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫） 不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：①单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；②偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。③交叉性偏瘫 为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变；④截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤 炎症等。
      • 肌张力
        • 肌张力 (muscular tension) 是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射中枢控制的
        • 查时嘱病人肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断
        • 1. 肌张力增高 触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加 可表现为：①痉挛状态(spasticity) : 在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象，为锥体束损害现象；②铅管样强直 (lead-pipe rigidity) : 即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。 2. 肌张力降低 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，见于下运动神经元病变（如周围神经炎 脊髓前角灰质炎等） 小脑病变和肌源性病变等