内科护理学：一、循环系统

本思维导图是内科护理学第一章 循环系统常见疾病和护理措施的章节内容，内容包括：心力衰竭、心律失常病人的护理、心脏骤停与心脏性猝死、心脏瓣膜疾病。希望能帮助大家理清知识脉络、提高学习效率。

循环系统

• 心力衰竭
  • 基本病因
    • 原发性心肌疾病：心肌炎
    • 心脏负荷过重
      • 后负荷：压力性负荷。体循环淤血、高血压、瓣膜狭窄、肺动脉高压
      • 前负荷：容量性负荷。关闭不全、先天性心脏病、贫血、甲亢
    • 感染：最主要最常见的因素，多为呼吸道感染。
    • 心律失常
    • 妊娠与分娩
    • 压力性因素
  • 病理机制
    • Frank startling机制：通过心脏前负荷增加回心血量。
    • 心肌肥厚：心肌细胞纤维化，心肌细胞肥大，数量不增加。
    • 代偿机制
    • 心脏重塑：心衰发生的基本机制。
  • 临床表现
    • 左心衰竭
      • 症状：最早出现劳力性呼吸困难，最典型是夜间阵性性呼吸困难，严重者出现肺水肿
      • 体征：咳粉红色泡沫样痰，奔马律，交替脉
    • 右心衰竭
      • 体征：体静脉淤血，早期出现下肢凹陷性水肿，奇脉。
  • 护理诊断/措施
    • 气体交换障碍
      • 1.协助患者取半卧位，注意体位的舒适与安全，端坐呼吸者可在床上放置小桌协助患者坐位。
      • 2.给予鼻导管吸氧，氧流量根据缺氧程度进行调节
      • 3.病室安静、整洁、温湿度适宜，注意开窗通风
      • 4.协助患者进行生活护理，减少耗氧量
      • 5.遵医嘱正确用药，严格控制输液速度，注意观察患者的用药情况和不良反应。
    • 体液过多
      • 1.限制水钠，食盐<2g/d，饮水<1500ml，向病人及其家属解释限制水钠的重要性，并指导饮食。
      • 2.遵医嘱使用利尿剂，使用排钾利尿剂时注意补充富含钾的食物或口服补钾。
      • 3.皮肤护理:患者衣着宽松，保持皮肤清洁干燥，床面整洁。必要时使用气垫床，骨隆突处放置减压贴。
      • 4.记录24小时出入量，晨起测量体重
      • 5.加强观察:下肢水肿消长情况、体重变化、有无水电解质紊乱以及皮肤情况
    • 活动无耐力
      • 1.向患者及其家属解释活动受限的原因，病情稳定后适当运动的治疗意义。
      • 2.动态评估心功能状态，与患者和家人制定活动计划
      • 3.监测病人活动过程中的反应，指导病人限制最大活动量的指征。
    • 知识缺乏
      • 1.向患者及家属普及心力衰竭的相关知识和保健措施
    • 潜在并发症:洋地黄中毒
      • 处理
        • 1.立即停用洋地黄药物
        • 2.低血钾者静脉补钾或口服补钾
        • 3.纠正心律失常:使用苯妥英钠禁用电复律
• 心律失常病人的护理
  • 心脏传导系统
    • 窦房结
    • 结间束
    • 房室结
    • 房室束
    • 左右束支
    • 浦肯野纤维
  • 正常心律
    • 频率60-100次/分
    • p波在Ⅰ,Ⅱ,aVF,V5导联为直立，aVR导联为倒置
    • P-R间期0.12-0.20s.
  • 窦性心律失常
    • 心动过速
      • 心率:100-150次/分可达200次/分
      • 心电图特点:频率＞100次，pp间隔<0.6s
      • 一般不给予治疗，必要时B受体阻滞剂
    • 心动过缓
      • 心率<60次/分
      • 频率<60次/分，pp间隔＞1s.
      • 阿托品、异丙肾上腺素、必要时给予起搏器
  • 期前收缩
    • 房性期前收缩
      • 提前出现p波
      • 偶发性不需要治疗
    • 室性期前收缩
      • QRS波群提前出现，宽大畸形，无p波
      • 维拉帕米、利多卡因
  • 房室颤动
    • 房颤
      • 病因:风湿性心瓣膜病
      • 临床表现:1.心悸、气促、心前区不适 2.心音强弱不等、心律绝对不齐、短绌脉
      • 心电图:p波消失，形态规律不一的f波出现，频率350-600
      • 治疗:选用同步电复律，心衰合并房颤时用洋地黄
    • 室颤
      • 病因:急性心梗、洋地黄中毒
      • 临床表现:1.迅速意识丧失、抽搐、发绀、心音消失、脉搏没有，血压没有
      • 心电图:QRS波与T波消失，完全不规则的波浪状曲线
      • 治疗:非同步电复律
  • 房室传导阻滞
    • 一度
      • 冲动都能传导
    • 二度
      • 1期:PR间期进行性延长，相邻RR间期进行性缩短
      • 2期:心房冲动传导突然阻滞
    • 三度
      • 心房心室相互独立
  • 护理措施: 1.活动无耐力 （1）体位与休息:心律失常发作时取高枕卧位，避免左侧卧位，病情急性发作期，应卧床休息，减少耗氧量 （2）给氧:呼吸困难发绀时给予氧气吸入，根据缺氧程度调节氧流量 （3）制定活动计划:根据病人病情制定相应的活动计划 （4）用药护理:严格遵医嘱给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢（腺苷除外）用完前后过程中注意观察患者的反应 2.潜在并发症:猝死 （1）评估危险因素 （2）加强病情观察:严重心律失常者，持续心电监护，严密检测心率、心律、生命体征、心电图等 3.有受伤的危险 （1）评估危险因素:告知病人及家属晕厥发作前有无诱因及征兆 （2）休息与活动:嘱病人避免单独外出，防止意外
• 心脏骤停与心脏性猝死
  • 临床表现
    • 前驱期:猝死前数天至数月，出现胸闷、气促、疲乏、心悸等非特异性症状
    • 终末事件期:心脏骤停前自瞬间至持续 1小时不等，典型表现有严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或晕厥
    • 心脏骤停
      • 意识丧失
      • 呼吸断续，喘息
      • 皮肤苍白或明显发绀，瞳孔散大大小便失禁
      • 颈、股动脉消失
      • 心音消失
      • 在4-6分钟发生不可逆的脑损伤，数分钟过度生物学死亡
  • 急救处理
    • 识别心脏骤停
    • 呼救
    • 初级心肺复苏（BLS）
      • 胸外按压:胸骨中外1/3，成人胸骨下陷5 cm，按压频率100-120次
        • C
      • 开放气道
        • A
      • 人工呼吸:30:2，通气频率10-12次/分
        • B
      • 除颤
    • 高级心肺复苏（ACLS）
      • 气管插管与给氧:尽早气管插管与100%浓度氧气
      • 除颤电复律:单360双150-200j
      • 药物治疗:
        • 血管升压药:肾上腺素首选
        • 抗心律失常药物:胺碘酮、利多卡因
        • 纠酸:5%碳酸氢钠
  • 复苏后处理
    • 1.降温:自主循环恢复后几分钟至几小时将体温将至32-34°为宜，持续12-24h
    • 2.脱水:选用渗透性利尿药物20%甘露醇或25%山梨醇减轻脑水肿 25%白蛋白20-40ml或地塞米松5-10mg有利于减轻渗透性利尿导致的反跳现象
    • 3.防止抽搐:应用冬眠药物例如:麦角新碱0.6mg
    • 4.高压氧治疗
    • 5.促进早期脑血流灌注
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病
  • 病因
    • 年龄+性别
    • 血脂异常: HDL越高越好 LDL越低越好
    • 吸烟+高血压
    • 糖尿病
  • 分类
    • 1.稳定性心绞痛
      • 临床表现
        • 1.胸骨中上段或心前区放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部疼痛
        • 2.疼痛性质9为压迫样憋闷烧灼感
        • 3.持续时间3-5min或15min，舌下含服硝酸甘油可缓解
        • 4.心电图:ST段下降，T波地低平或倒置
          • 冠状动脉造型是诊断金指标
      • 分级
        • 1级:一般体力活动不受限，高强度时发生
        • 2级:一般体力活动轻度受限，或200m以上数小时内发生
        • 3级:一般体力活动明显受限，步行200 m引发
        • 4级:轻微活动休息可发生心绞痛
      • 治疗要点
        • 1.硝酸甘油015mg舌下含服1-2min见效，30min作用消失
        • 2.硝酸异山梨酯5-10mg舌下含服2-5min见效，作用维持2-3h
    • 2.不稳定性心绞痛
      • 临床表现
        • ①稳定心绞痛在1个月内发作频率增加、程度增加、时间延长
        • ②硝酸甘油作用减弱
        • ③休息状态下夜间发作
        • ④心电图:ST段压低或抬高，T波低平或倒置
      • 治疗要点
        • 抗凝治疗:应用阿司匹林、肝素防止血栓形成
    • 3.急性心肌梗死
      • 临床表现
        • ①疼痛为最早最突出的症状，多发生于清晨，疼痛的性质和部位与心绞痛相似但程度更加剧烈，多伴有大汗烦躁不安和濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油不可缓解。
        • ②全身症状:疼痛发生后24-48h表现为发热、心动过速、白细胞和血沉增快，体温可达38°很少到39°
        • ③心律失常:起病1-2天，24小时多见，容易发生室颤。
        • ④心电图:病理性Q波、ST段弓背抬高，T波倒置
      • 并发症
        • 乳头肌功能失调或断裂:迅速发生肺水肿，数天内死亡
        • 心脏破裂
      • 辅助检查
        • ①心肌坏死标志物:敏感指标
        • ②心肌梗死特异性最高的指标:肌钙蛋白
        • ③心肌梗死变化高峰最早出现:肌红蛋白
  • 护理诊断措施
    • 疼痛:胸痛
      • ①休息:发病12小时绝对卧床休息，维持病室安静，限制探视告知病人有效睡眠和休息可降低交感神经兴奋，缓解疼痛
      • ②饮食:起病4-12小时给予半流质饮食以后逐渐转为低盐、低脂、低胆固醇饮食
      • ③吸氧:给予患者鼻导管吸氧，改善心肌氧的供应，改善疼痛
      • ④用药护理:遵医嘱给予哌替啶或吗啡给予止痛，用药过程中严密观察患者有无过敏反应；使用硝酸酯类药物时注意观察血压，有效收缩压在100mmhg。
      • ⑤溶栓治疗
        • 1.溶栓前
          • ①注意患者有无溶栓禁忌症
          • ②检查患者血常规、出凝血时间与血型
          • ③迅速建立静脉通路，溶栓过程中严密观察患者反应
        • 2.溶栓成功指征
          • ①胸痛2小时内基本小时
          • ②心电图ST段回降50%
          • ③出现再灌注性心律失常
          • ④心肌肌蛋白I/T峰值提前至发病前12小时；CK-MB峰值提前发生
    • 活动无耐力
      • ①评估患者运动状况
      • ②制定个性化活动计划
      • ③告知患者尽早、适当运动的重要性
      • ④患者活动过程中严密观察
    • 有便秘的危险
      • ①评估排便情况
      • ②指导患者合理饮食，增加维生素纤维素的摄入，少食多餐
      • ③无糖尿病患者晨起可给予20ml蜂蜜温开水冲服
      • ④无腹泻患者可给予缓泻剂促进排泄，避免排便时因便秘用力加重病情
      • ⑤指导患者床上排便
      • ⑥指导患者进行腹部按摩促进排便
    • 潜在并发症:猝死、心力衰竭
      • ①严密观察患者病情和生命体征、心电图
      • ②做好心衰预防与急救
• 心脏瓣膜疾病
  • 二尖瓣疾病
    • 二尖瓣狭窄
      • 狭窄分度: 1.正常:4-6cm 2.轻度:1.5-2cm 3.中度:<1.5cm 4.重度:＞1cm
      • 临床表现: 1.舒张期隆隆样杂音（左侧卧位明显） 2.梨形心 3.劳力性呼吸困难、发绀、二尖瓣面容 4.房颤 5.脑动脉栓塞多见
      • 心电图:二尖瓣p型波
    • 二尖瓣关闭不全
      • 临床表现: 1.首先突出症状是疲乏无力，后期腹胀肝瘀血等右心衰症状 2.球形心，吹风样杂音 3.肝颈静脉回流征阳性
  • 主动脉瓣疾病
    • 主动脉瓣狭窄
      • 临床表现: 1.呼吸困难+心绞痛+晕厥 2.吹风样杂音或喷射音 3.房颤
    • 主动脉瓣关闭不全
      • 临床表现: 1.靴型心 2.心尖搏动左移呈抬举样，胸骨左缘3/4肋闻及高调叹息样舒张期杂音 3.水冲脉+枪击音+毛细管搏动征+股动脉枪击音
  • 护理诊断与护理措施
    • 体温过高
      • 1.加强病情观察，尤其是年老体弱的病人
      • 2.给予物理降温，以逐渐降温为宜避免虚脱，高热发汗病人及时更换衣物并擦洗，避免着凉
      • 3.遵医嘱给予退热药物，静脉补液的速度不宜过快，避免发生肺水肿
      • 4.给予高热量、蛋白、维生素流质半流质饮食
      • 5.卧床休息，减少耗氧量，缓解肌肉酸痛
      • 6.遵医嘱给予青霉素抗生素，注意观察不良反应
    • 潜在并发症:心力衰竭
      • 1.避免诱因，积极预防和控制感染
      • 2.加强观察，严密检测生命体征，评估患者的各项指标
    • 潜在并发症:栓塞
      • 1.评估栓塞的危险因素
      • 2.有血栓者绝对卧床休息，防止脱落造成其他部位栓塞，病情允许应鼓励患者翻身，防止下肢静脉血栓的发生
      • 3.遵医嘱给予抗心律失常与抗血小板凝集药物
      • 4.密切观察栓塞
    • 有感染的危险
    • 焦虑
• 原发性高血压
  • 定义:未使用降压药情况下，非同日测量三次，收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg
  • 1.病因
    • ①遗传
    • ②食物中钠摄入过多
    • ③精神心理
    • ④吸烟饮酒
  • 2.临床表现
    • ①早期无明显情况症状
    • ②后期可出现头晕、恶心、头痛、心悸、耳鸣等
    • ③高血压急症
      • 高血压急症的治疗
        • 1.处理原则
          • ①及时降压，选择有效降压药物，静脉给药，持续检测血压
          • ②控制性降血压
          • ③合理选择降压药物
          • ④避免使用药物:利血平等
        • 2.药物选择:硝普钠为首选
    • ④并发症:脑出血最常见
  • 治疗原则
    • 1.非药物治疗
      • ①控制体重
      • ②减少食物中钠的摄入，增加钾盐的摄入
      • ③适当运动
      • ④减少精神压力，保持心理平衡
    • 2.药物治疗
      • ①血管紧张素转换酶抑制剂【ACEI】
        • ①代表药物:卡托普利、利那普利
        • ②适应症:心力衰竭、心肌梗死、糖耐量减少过糖尿病肾病高血压
        • ③不良反应:刺激性干咳
        • ④禁忌症:高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄
      • ②血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
        • ①代表药物:氯沙坦、各种沙坦
        • ②适应症:
        • ③不良反应:刺激性干咳
      • ③β受体阻滞剂
        • ①代表药物:美托洛尔
        • ②适应症:心率快合并心绞痛
        • ③不良反应:心动过缓、哮喘和copd禁用
        • ④禁忌症:急性心衰
      • ③钙通道阻滞剂
        • ①代表药物:硝苯地平、维拉帕米
        • ②适应症:老年患冠心病
        • ③不良反应:颜面潮红、头疼，长期使用胫前水肿
        • ④禁忌症:急性心衰
      • ④利尿剂
        • ①代表药物:氢氯噻嗪、安体舒通
        • ②适应症:轻中度高血压
        • ③不良反应:低钾、高尿酸
        • ④禁忌症:痛风
      • 降压药物使用原则: ①小剂量开始应用 ②优选选择长效抑制剂 ③联合用药 ④个性化
  • 护理诊断与措施
    • 1.疼痛:头痛
      • ①减少引起或加重头疼的因素
        • ①为病人提供安静舒适的环境，护理操作集中进行，动作轻巧
        • ②头痛时嘱患者卧床休息，抬高头部，变化体位时动作缓慢进行
        • ③避免劳累、精神紧张
      • ②用药护理
        • ①遵医嘱给予降压药物，用药过程中严密观察患者反应和血压变化
    • 2.有受伤的危险
      • ①避免受伤
        • ①定期检测血压做好记录
        • ②发病时卧床休息，外出有人陪伴，防止跌倒，卧床时增加床挡
        • ④直立性低血压的预防
          • ①向患者讲解直立性低血压发作时的表现
          • ②发生直立性低血压时应卧床休息，抬高下肢利于血液回流
          • ③避免长期站立、变化动作时应缓慢进行
          • ④服药应选择平静休息时
    • 3.潜在并发症
      • ①高血压急症
        • ①加强病情检测，严密观察血压变化
        • ②急症护理:绝对卧床、应用硝普钠等
  • 健康指导
    • 1.向病人介绍高血压的相关知识和病因
    • 2.指导患者饮食:低钠每天＜6g，营养均衡
    • 3.根据bmi知道患者控制体重
    • 4.家庭血压指导
• 浮动主题