慢阻肺康复

内外科疾病康复学第3章第一节 慢阻肺康复.慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%。

COPD

• 定义
  • 一种常见的可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒和气体引起的气道和（或）肺泡异常所导致
• 高危因素
  • 吸烟
  • 职业
  • 粉尘和化学物质环境
  • 烟草吸入（被动吸烟）
  • 室内外空气污染
• 症状
  • 活动后呼吸困难
    • 标志性症状
  • 咳嗽咳痰
    • 首发症状
  • 消瘦纳差
    • 全身症状
  • 胸闷，气喘
  • 其他
    • 体重下降，食欲减退，精神抑郁，焦虑，咳血痰，咯血，胸痛
• 体征
  • 视诊及触诊
    • 胸廓形态异常
      • 桶状胸、肋间隙增宽
    • 呼吸模式异常
  • 叩诊
    • 呈过度清音
  • 听诊
    • 呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻干性罗音
    • 剑突下心音听诊较响亮
• 康复评定
  • 功能评定
    • 呼吸功能
      • 病史
        • 吸烟史
        • 职业性或环境有害物质接触史
        • 家族史
        • 发病年龄及好发季节
        • 慢性肺源性心脏病史
      • 症状
        • 活动后呼吸困难
          • 标志性症状
          • 主要表现为气短或气促
          • 早期仅于剧烈活动或劳力活动时出现后，逐渐加重以致日常活动甚至休息时也感气短
        • 咳嗽咳痰
          • 首发症状
          • 咳嗽
            • 初起咳嗽呈间歇性，晨起较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显
          • 咳痰
            • 少量白色黏液性痰
        • 消瘦纳差
          • 全身症状
        • 胸闷，气喘
        • 其他
          • 体重下降，食欲减退，精神抑郁，焦虑，咳血痰，咯血，胸痛
      • 肺功能检查
        • FEV1
        • FVC
        • FEV1/FVC
          • 吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC的固定比率小于0.70，可确定为不完全可逆的气流受限
        • 支气管舒张实验
          • 作为辅助检查有一定价值，该检查有利于鉴别COPD与支气管哮喘，可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应
      • 呼吸困难评定
        • mMRc
        • 改良的Borg指数
        • BODE
      • 夜间呼吸评定
      • 支气管分泌物清除能力
        • 最大呼气压
      • 呼吸肌力测定
        • 最大吸气压
        • 最大呼气压
        • 跨膈压
    • 运动功能
      • 平板或功率自行车运动实验
      • 6分钟步行测试
      • 平衡和协调功能评定
      • 关节活动度和肌耐力评定
    • 心理功能
  • 结构评定
    • X线
      • 肺纹理增加，肺透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平等
  • 活动评定
    • 改良的Barthel指数
  • 参与评定
    • SF-36健康健康调查简表
• 健康教育
  • 营养与肥胖
    • 补充热量
      • 低碳水化合物，高蛋白，高纤维素
    • 生理性介入
    • 药物的介入
    • 对肥胖患者的特殊考虑
  • 家庭氧疗
    • 每天≥15小时氧疗，可提高生存率
  • 自我锻炼
    • 纠正不良姿势
    • 运动训练
  • 医疗体操
    • 呼吸操、八段锦、太极拳
  • 生活防护和预防复发
• 功能结局
  • 生理
  • 心理
  • 日常生活
  • 社会参与
• 康复治疗
  • 气道廓清技术
    • 体位引流
      • 病变部位在上，支气管开口在下
      • 雾化吸入后较适宜，饭后不宜
      • 每次引流5－10min，引流结束后让患者缓慢坐起，避免低血压
      • 每次引流时间不超过45min
      • 终止引流的指征
        • 胸部X线纹理清楚
        • 体温正常，且维持24~48h
        • 肺部听诊呼吸音正常或基本正常
    • 扣拍
      • 4~6Hz，3~5min
    • 振动
      • 仅在呼气时应用
      • 5~6次
    • 摇动
      • 仅在呼气时应用
    • 主动循环呼吸技术
    • 呼气正压技术
    • 活动与运动
  • 咳嗽及辅助咳嗽技术
    • 有效的咳嗽训练
    • 辅助咳嗽技术
      • 手法协助咳嗽
    • 哈咳技术
  • 呼吸训练
    • 体位摆放
      • 前倾体位
    • 膈肌呼吸训练
      • 手放在前肋角下缘的腹直肌上
      • 练习3~4次后休息，不允许患者过度通气。
    • 缩唇呼吸训练
    • 深慢呼吸训练
      • 吸气：呼气=1：2
  • 运动训练
    • 提高COPD患者日常生活能力最有效的物理治疗手段。
    • 运动周期
      • 越长越好，持续终身
    • 运动频率
      • 每周至少3次(2次有指导，1次以上在家没有指导的运动训练)
    • 类型
      • 有氧运动
        • 频率
          • 3－5次/周
        • 强度
          • Borg 4－6
        • 时间/数量
          • 间歇，几分钟起步
        • 类型
          • 步行、自行车
      • 抗阻训练
        • 频率
          • ≥2次/周
        • 强度
          • 60%－70%1RM
        • 时间/数量
          • 10－15个
        • 类型
          • 针对，大肌群，弹力带
      • 柔韧性训练
        • 频率
          • ≥2次/周
        • 强度
          • 拉紧，轻微不适感
        • 时间/数量
          • 每个动作保持30－60s
        • 类型
          • 缓慢拉伸目标肌群
      • 吸气肌训练
        • 频率
          • 4－5次/周
        • 强度
          • 最大吸气压的30%
        • 时间/数量
          • 15分/组*2
        • 类型
          • 吸气肌抗阻训练、临界负荷训练、自主过度通气训练
            • 吸气肌训练器
  • 作业治疗
    • 提高运动能力的作业治疗
    • 提高日常生活活动能力的作业治疗
      • 有效呼吸作业
      • 自我放松训练
      • 能量节约技术
    • 职业训练
    • 环境改造
  • 康复辅具
  • 心理治疗
• 康复诊断
  • 功能障碍
    • 呼吸功能障碍
      • 呼吸困难
      • 病理性呼吸模式形成
      • 呼吸肌无力
      • 能耗增加
    • 循环功能障碍
      • 肺循环和全身循环障碍
    • 运动功能障碍
      • 心肺运动耐量下降
    • 心理功能障碍
      • 恐慌、焦虑、抑郁
  • 结构异常
    • 桶状胸、杵状指、肺透亮度增加、肺纹理增加、肋间隙增宽、膈肌低平、气管壁增厚及腔狭窄等
  • 活动受限
  • 社会参与受限
• 可加用手法扣拍等技巧。 如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽。 如果患者不能自主咳嗽，给予振动
• 是判断气流受限最客观的指标，是COPD诊断的金标准
• 合并感染时痰量较多，常有脓性痰，痰色加深，可能为黄色或其他颜色
• 启动辅助呼吸肌，不时采用缩唇呼吸，以增加呼出气量