导图社区 早期浸润性癌保乳术后放疗
早期浸润性癌保乳术后放疗:放疗指针,时机,腋窝淋巴结的处理,部分乳腺照射和大分割照射的选择等临床问题,根据第5版放射肿瘤学整理,是高级职称备考、放疗科临床医师思路整理必备资料
编辑于2021-05-14 10:20:28CT影像组学预测新辅助放化疗pCR,包括食管癌的流行病学及治疗概述、pCR的重要意义、事先预测等内容。
宫颈癌放射治疗 适合放疗高级职称考试,临床思路整理。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30~35岁,浸润癌为45~55岁,近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用,使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗,宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。
高级职称考试;肝癌的放射肿瘤学要点整理,根据第五版放射肿瘤学.原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40~50岁,男性比女性多见。其病因和发病机制尚未确定。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗,总体疗效已有明显提高。
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CT影像组学预测新辅助放化疗pCR,包括食管癌的流行病学及治疗概述、pCR的重要意义、事先预测等内容。
宫颈癌放射治疗 适合放疗高级职称考试,临床思路整理。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30~35岁,浸润癌为45~55岁,近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用,使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗,宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。
高级职称考试;肝癌的放射肿瘤学要点整理,根据第五版放射肿瘤学.原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40~50岁,男性比女性多见。其病因和发病机制尚未确定。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗,总体疗效已有明显提高。
早期浸润性乳腺癌保乳术和术后放疗
保乳手术
指针
应保则保
肿瘤单发
直径4-5cm之内
肿瘤切除不影响乳房美容效果
着重考虑
手术切缘阴性
美容效果好
安全给予术后放疗
禁忌
多发肿瘤
多发肿瘤位于同一象限可以完整切除且不影响美容,可
弥漫性钙化
有同侧胸部放疗史
有系统性疾病影响美观
绝对禁忌:孕妇
手术原则
乳腺局部切除
保证乳房美容效果
切缘阴性:切缘无浸润癌或导管内癌
腋窝淋巴结清扫
腋窝淋巴结清扫上肢水肿发生率高
前哨淋巴结适合临床检查腋窝阴性的患者
阴性:无需清扫
1-2个:接受保乳术及术后放疗,不推荐
>2个:需要进一步清扫
保乳术疗效
保乳术+术后放疗=改良根治术
NSABP B6
GustaveRousy
DBCG-82
EORTV10801,NCI,Milan1阴性结果,因为切缘阳性较多
保乳术后放疗作用及指针
放疗作用
降低同侧乳腺复发率
降低远处转移率
15年失败率放疗19.3%vs不放疗35%
提高生存率
15年死亡率放疗21.4%vs不放疗25.2%
放疗指针
所以保乳术后患者均需要
低危不需要放疗群体
Lumina A
高龄 >65或>70
合并其他疾病
预期寿命短
能耐受长期内分泌治疗
肿瘤T1,级别1-2级
保乳术后放疗范围和剂量
乳腺照射
全乳腺照射
45-50Gy,1.8-2Gy/次,
瘤床补量
切缘阴性,10-16Gy
切缘阳性,15-20Gy
所有病人都能获益,年轻病人获益更大
>60岁,肿瘤较小,腋窝阴性,激素受体阳性,可以不补
EORTC22801-11802:增加剂量(26Gy/10Gy)不降低复发风险,增加严重纤维化发生率
区域淋巴结预防照射
腋窝淋巴结清扫患者的预防照射
腋窝
需要腋窝放疗:清扫不彻底
淋巴结外侵粘连
个数很多(>10),阳性百分比大(60%),有包膜外侵犯
腋窝清扫总数少<5个
锁骨上下淋巴结区域
≥4个,锁骨上下区复发3-12%,需要照射
1-3个,复发率2-3%
MA20 提高了无瘤生存,未改善总生存,ER阴性获益大
EORTC22922 提高无瘤生存,无远转生存,降低乳腺癌死亡率,不改善总生存
增强局控,但增加了放肺,淋巴水肿及肺纤维化
年轻<50
ER阴性
Her2阳性
脉管癌栓
腋窝2-3个
复发率8-15%,可考虑放疗
阴性:无需照射
内乳淋巴结区域
现代检测技术如CT,PET/CT发现内乳淋巴结,且常伴有远处转移
放疗技术复杂,增加心肺受量
心脏平均剂量增加1Gy,冠脉事件增加7%
放射性肺炎:最好限制患肺<30%,平均剂量<15Gy
丹麦研究:右侧乳腺癌内乳照射提高生存,降低远转,腋窝阳性且肿瘤位于内上象限,或阳性淋巴结>4个,生存72%vs65%
选择合适的患者:腋窝阳性且肿瘤位于内上象限,或阳性淋巴结>4个,右侧
腋窝前哨淋巴结活检患者的预防照射
阴性无需处理
1-2个无包膜外侵犯:无需进一步腋窝清扫
低危:如微小转移<2mm全乳腺照射野和高位切线野
高危:年轻,ER阴性,脉管癌栓,淋巴结总数少,全乳+腋窝±锁骨上照射
是根据IBCSG2301和ACOSOG Z0011研究而来
2301:做不做清扫一个样
Z0011:T1-2,无新辅助,SLN1-2无外侵,保乳术+全乳放疗:做不做清扫无差别
>2个:需要进一步清扫
腋窝淋巴结未处理
微小浸润癌(≤1mm)无需处理,常因为冰冻结果常为导管内癌
cN0未处理:腋窝放疗与手术效果相当
大分割放疗
NCCN建议优选,40-42.5Gy/15-16F
中科院肿瘤医院43.5Gy/15F,瘤床补量8.7Gy/3F,戓瘤床同期加量49.5Gy/15F
英国pilot研究乳腺癌α/β 4.6Gy 正常乳腺3Gy
加拿大研究 10年美容效果无差别(70%)
START-A 10年重度乳房水肿,回缩,毛细血管扩张发生率 39Gy低于50Gy组
START-B 40Gy组低于50Gy组
缺血性心脏病,有症状肋骨骨折,肺纤维化,臂丛神经损伤各组相当
ASTRO共识大分割适合症,推荐42.5/16F
确诊时,病人年龄>50
病理分期T1-2,接受了保乳手术
病人未行全身化疗
剂量梯度在处方剂量的7%以内
保乳术后部分乳腺照射
同侧复发80%位于切口周围
加速大分割靶区小,1周内完成ASTROPBI 共识
年龄>60
无BRCA-1/2基因突变
原发肿瘤最大直径<2cm
切缘阴性至少2mm
病变单中心
无脉管瘤栓
ER阴性
病理为浸润性导管癌或其他良好类型
病理不是浸润小叶癌
EIC阴性
腋窝淋巴结阴性
未接受辅助治疗
无不良预后因素的老患者
临床研究
Budapest 复发率无差别,美容效果更好
意大利IMRT研究 PBI采用IMRT
ELIOT(非劣)效复发率2.5%Vs0.4%可接受
复发高危因素
肿瘤大于等于2cm
腋窝淋巴结>=4个
肿瘤3级
三阴性
TARGET-A(非劣)1.2vs0.95%可接受
建议术中放疗与肿瘤切除同时进行
心血管疾病和其他癌症死亡较少
GEC-ESTRO(非劣) PBI采用组织间插植
RAPID研究(非劣) 不良美容发生率高于WBI 数据不成熟
尚不能成为标准治疗 严格选择患者很重要 潜在降低心脏损伤可能是主要优势
保乳术后放疗时机
无需化疗的病人术后8周进行
术后8周内进行5年复发率5.8%vs9-16周内9.1%
术后8周后放疗DFS降低
术后3月后放疗DSS和OS降低
放疗和化疗顺序
唯一三期临床 先放疗远转率高,先化疗复发率高,但10年随访无差异
荟萃分析先放疗5年复发率16%vs先化疗6%
放疗复延迟1月,绝对复发风险增加1%
延迟化疗降低生存率,特别是ER阴性者
同期放化疗增加不良事件发生率,不改善局控和生存,不用
腋窝淋巴结阳性,ER阴,有脉管瘤栓者,先化疗;手术切缘阳性,切缘近或不详者,先放疗
术后放疗与内分泌治疗次序
放疗与三苯氧胺
同期与续贯疗效无差别
同时使用增加皮肤纤维化发生率2年48.3%vs17.9%
CONSET研究比较同步与续贯组肺纤维化正在进行中
疗效无差别,须警惕同时使用的毒副反应
放疗与AI的次序
2期临床研究 同步及续贯放射性皮炎和晚期纤维化发生率无差别
回顾性研究 疗效与毒副反应无差别