诊断学·腹部检查

人卫第九版蓝皮书《诊断学》第三篇第六章腹部检查，包含六节内容，分别是腹部体表标志及分区，腹部视诊、触诊、叩诊、听诊以及腹部常见疾病的主要症状和体征，重要内容分别用红色和蓝色标记。

诊断学·腹部检查2

• 叩诊
  • 叩知某些脏器的大小和叩痛，腹腔内有无积气、积液和包块等
  • 般多采用间接叩诊法。
  • 主要内容
    • 腹部叩诊音
      • 正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位， 增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。
      • 从作左下腹开始逆时针至右下腹再至脐部
    • 肝及胆囊叩诊
      • 肝上界
        • 沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下叩向腹部。 当由清音转为浊音时，即为肝上界
      • 肝下界
        • 腹部向上叩，鼓音变浊音
      • 正常肝脏叩诊大小
        • 右锁骨中线上上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。肝上下径约9～11cm
        • 右腋中线上肝上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平
        • 右肩胛线上其上界为第10肋间
      • 异常肝区
        • 肝浊音界扩大
          • 肝癌、肝脓肿、 肝炎、肝淤血、 多囊肝等
        • 肝浊音界缩小
          • 急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等
        • 肝浊音界消失代之鼓音
          • 胃肠穿孔，全内脏转位
        • 肝浊音界向上移
          • 右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠
        • 肝浊音界向下移
          • 肺气肿、右侧张力性气胸
        • 肝区叩击痛
          • 肝炎、肝脓肿。
        • 肝炎、肝脓肿。
          • 胆囊炎
    • 胃泡鼓音区及脾脏叩诊
      • 胃泡鼓音区位于左前胸下部，呈半圆形为胃底穹窿含气而形成
      • 上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘
      • 脾浊音区叩诊采用轻扣法，在左腋中线上进行。
      • 在左腋中线第9～11肋间可叩到脾浊音区，其长度约为4～7cm
      • 脾浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大
      • 脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张等
    • 移动性浊音
      • 移动性浊音是发现腹腔有无积液的重要检查方法。
      • 腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音
      • 由侧腹部向脐部叩诊，如鼓音转为浊音，提示有120ml以上的腹腔积液的可能-水坑症
      • 易误诊为腹水原因鉴别
        • 1.肠梗阻2.巨大卵巢囊肿
        • 鉴别要点
          • 1）卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。 2）卵巢囊肿浊音区不呈移动性。（3）尺压试验
    • 肋脊角叩诊
      • 检查肾脏病变
      • 患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背
      • 正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛
• 腹部常见疾病的主要症状和体征
  • 急性弥漫性腹膜炎
    • 呈急性危重病容，全身冷汗，表情痛苦，两下肢屈曲仰卧位，呼吸浅速.精神菱靡、面色灰白、皮肤和口舌干燥、眼球及两频内陷、脉搏频速无力、血压下降等征象。
  • 腹膜炎三联征
    • 腹肌紧张、压痛和反跳痛。
  • 局限性腹膜炎
    • 腹肌紧张、压痛、反跳痛局限于腹部的病变局部。
  • 弥漫性腹膜炎
    • 视诊腹式呼吸明显减弱或消失，当腹腔内炎性渗出液增多或肠管发生麻痹明显扩张时，可见腹部膨隆
    • 听诊时肠鸣音减弱或消失。
    • 叩诊时由于胃肠穿孔游离气体积聚于膈下，可出现肝浊音界缩小或消失，腹腔有多量渗液时，可叩出移动性浊音。
    • 触诊全腹腹肌紧张、压痛和反跳痛，胃溃疡穿孔由于腹膜受胃酸强烈刺激，腹肌强烈收缩可呈现板状腹。如局限性腹膜炎局部形成脓肿，或炎症与周围大网膜和肠管粘连成团时触诊时可在局部扪及有明显压痛的肿块。
• 触诊
  • 基本检查法:
    • 浅部触诊法
      • 自左下腹开始按逆时针方向检查
      • 腹壁紧张度、抵抗感、表浅压痛、包块波动 、腹壁上肿物
    • 深部触诊法
      • 腹腔内脏器、检查压痛、反跳痛、腹腔内肿物
  • 主要内容
    • 腹壁紧张度
      • 增加
        • 全腹
          • 肠胀气 气腹 大量腹水急性弥漫性腹膜炎－板状腹 揉面感（柔韧感）
        • 局部
          • 局部脏器炎症所致－脏器部位
      • 减低
        • 全腹紧张度
          • 慢性消耗性疾病、大量放腹水、 经产妇、老年体弱、脊髓损伤、重症肌无力
        • 局部减低
          • 局部腹肌瘫痪、腹壁疝
    • 压痛 反跳痛
      • 压痛部位常提示存在相关脏器的病变
      • 阑尾炎早期局部可无压痛，以后才有右下腹压痛
      • 左腰部压痛：胰头和胰尾的炎症和肿瘤
      • 右锁骨中线和肋缘交界处的胆囊点&右肩胛下区压痛：胆囊的病变
      • 腰大肌证：下腹痛腹部触诊无明显压痛时，嘱病人左侧卧位，两腿伸直， 使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹疼，提示炎症阑尾位于盲肠后位
      • 腹膜刺激征
        • 压痛、肌紧张、反跳痛
    • 脏器触诊
      • 肝脏触诊
        • 大小
          • 肋弓下＜1cm、剑突下＜3cm
          • 肿大
            • 弥漫性及局限性弥漫性见于肝炎、肝瘀血、脂肪肝
            • 早期肝硬化\白血病、血吸虫病
            • 局限性
              • 肝脓肿、肝肿瘤 、肝囊肿
          • 肝脏缩小
            • 急性、亚急性重型肝炎 晚期肝硬化
        • 质地
          • 质软如触口唇（急性肝炎） 质韧如触鼻尖（慢性肝炎） 质硬如触前额（肝硬化、肝癌
        • 表面和边缘
          • 正常表面和边缘 异常表面和边缘
        • 压痛
          • 正常肝脏无压痛 弥漫性压痛 局限性压痛
        • 搏动
          • 传导性搏动（推向上） 扩张性搏动（推向两侧
        • 肝区摩擦音 肝周围炎
      • 脾脏触诊
        • 轻度肿大
          • 急、慢性病毒性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾， 感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软。
        • 中度肿大
          • 肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性黄疸、 淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬
        • 高度肿大
          • 表面光滑者见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化
          • 表面不平滑而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。
      • 胆囊触诊
        • 墨非征
        • 检查时医生用左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱病人缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称墨非征( Murphy sign)阳性
      • 肾脏触诊
        • 肿大
          • 肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。
        • 肋脊点压痛点
          • 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点
        • 肋腰点压痛点
          • 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点
      • 膀胱触诊
      • 胰腺触诊
    • 腹部包块触诊
      • 正常腹部可触到的包块
        • 腹直肌及腱划
        • 腰椎锥体及骶骨岬
        • 乙状结肠粪块
        • 横结肠
        • 盲肠
      • 异常包块
        • 1.位置2.大小3.形态 4.质地5.压痛 6.波动7.移动度
    • 液波震颤
      • 液波震颤或称波动感
      • 检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感
    • 振水音
      • 胃内有多量液体存留时可出现振水音检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到液体撞击声音。
      • 空腹或6～8小时以上仍有此音，提示幽门梗阻。