导图社区 直肠癌
直肠癌放疗临床思路整理,适用于高级职称考试,医学考博等的同学。直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低,容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。
编辑于2021-05-19 11:33:05CT影像组学预测新辅助放化疗pCR,包括食管癌的流行病学及治疗概述、pCR的重要意义、事先预测等内容。
宫颈癌放射治疗 适合放疗高级职称考试,临床思路整理。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30~35岁,浸润癌为45~55岁,近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用,使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗,宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。
高级职称考试;肝癌的放射肿瘤学要点整理,根据第五版放射肿瘤学.原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40~50岁,男性比女性多见。其病因和发病机制尚未确定。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗,总体疗效已有明显提高。
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CT影像组学预测新辅助放化疗pCR,包括食管癌的流行病学及治疗概述、pCR的重要意义、事先预测等内容。
宫颈癌放射治疗 适合放疗高级职称考试,临床思路整理。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30~35岁,浸润癌为45~55岁,近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用,使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗,宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。
高级职称考试;肝癌的放射肿瘤学要点整理,根据第五版放射肿瘤学.原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40~50岁,男性比女性多见。其病因和发病机制尚未确定。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗,总体疗效已有明显提高。
直肠癌
概述
流行病学
我国发病率男性第四,女性第三
死亡率男性第五,女性第四
男性比女性1.3:1
50-55岁发病高峰
发病因素
6-10%与遗传有关
FAP和HNPCC
FAP多发生在远端结肠
HNPCC近端结肠,MMR突变引起部分癌症遗传易感性
遗传性结肠癌特点
发病年龄早
多中心发病
常合并并发症
环境
高脂肪饮食
胆汁酸改变肠粘膜的通透性,促进致癌物质的吸收
溃疡性结肠炎和Crohn病
大肠腺瘤
有盆腔放疗史
血吸虫
临床表现和诊断
直肠解剖
位置
下界:齿状线
上端:第三骶椎
长度12-15cm,每5cm分一段
血供
直肠上动脉
肠系膜下动脉延伸
直肠下动脉
起自髂内动脉和阴部内动脉
淋巴结引流
上组 齿状线以上
向上,肠系膜下动脉和腹主动脉旁淋巴结
两侧;骶前淋巴结
向下:肛提肌上淋巴结或坐骨直肠窝淋巴结,然后髂内淋巴结
下组:齿状线以下
腹股沟淋巴结
临床表现
大便习惯和大便形状改变;大便困难排不尽;排尿困难和会阴区疼痛
第8版直肠癌分期
T分期
T1肿瘤侵犯黏膜下层
T2肿瘤侵犯固有肌层
T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
T4
T4a 肿瘤穿透腹膜脏层
T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
N分期
N1 有 1~3 枚区域淋巴结转移
N2 有 4 枚以上区域淋巴结转移
N2a 4~6 枚区域淋巴结转移
N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移
M分期
M1a 远处转移局限于单个器官(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结),但没有腹膜转移
M1b 远处转移分布于一个以上的器官
M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移
直肠癌分期检测
病史及体格检测
直肠指检
肿瘤距肛门口距离,肿瘤质地,压痛
乙状结肠镜
获得病理
结肠气钡双重造影
首选方法,定位
盆腔MRI,肠周淋巴结
腹部B超和CT:盆腔及腹主动脉旁淋巴结好,直肠旁淋巴结较差
胸部正侧位
实验室检查,CEA
PET/CT不常规推荐
超声内镜,原则上每一个都要做
II-III期直肠癌的辅助放疗
I期:手术后,无需放疗;对离肛门较近者,局部切除+放射治疗
II-III期治疗原则
可手术:手术+放化疗综合治疗
术前放化疗
术后放化疗
术前放疗
不可手术:同步放化疗
新辅助放化疗中的同期化疗:卡培他滨可以替代5-Fu,5-Fu增加奥沙利铂无获益,增加CPT-11的研究止步II期临床
II-III期术前放疗
优势和劣势
优势
降期
增加保肛可能性
小肠不良反应低
术前放疗更敏感
劣势
早期或晚期接受不必要的放疗
循证证据
VASOGI 提高局控率(5y LF 29%vs40%)和生存率(5y os 43.4%vs31.6%)
瑞典研究组:提高局控率(5y LF 11%vs27%)和生存率(5y os 58%vs48%)
英国MRC 阴性
VASOGII 阴性
斯德哥尔摩I 提高局控
欧洲EORTC 提高局控 5y LF 15%vs30%
Goldberg 提高局控 5yLF 17%vs24%
Marsh 提高局控 5yLF 12.8%vs36.5%
MRCII 提高局控 40%vs52%
斯德哥尔摩II 提高局控 5y LF 10%vs21%
荷兰研究组 2yLF 2.4%vs8.2% TME
荟萃分析6426: 降低局部复发率 OR 0.49,降低总死亡率,降低癌症相关死亡率
BED>30Gy时,降低局部复发和癌症相关死亡率,提高总生存
术前放疗降低局部复发率,5Gy×5F或50Gy/25F可能提高生存率
毒副反应 脓肿(18.3%),吻合口漏(5.2%)和小肠梗阻(5.2%)高于单纯手术
术前放化疗vs术前放疗
FFCD9203 术前放化疗提高病理无瘤率及局控,但保肛率,5年DFS和OS没有差异
EORTC22921 术前放化疗降低复发率,未能提高总生存率和无瘤生存率及保肛率
提高局控和pCR率,但保肛率和长期生存率无改善
术前放疗与手术间隔时间对疗效的影响
Lyon r9001 39Gy/13F放疗后2周手术vs6-8周手术 总反应率,病理分期下降率长间隔组好,保肛率68%vs76%但p值0.27
韩国研究及其他研究:4-6周=6-8周=>8周=10-11周,但考虑临床实际情况
根据临床实际,不宜过早或过晚
术前放疗剂量
Lyon9602 39Gy/13Fvs39Gy/13F+后装46Gy 高剂量组病理缓解率和保肛率更好
RTOG0012 45Gy局部加量55.2-60Gy单药5-Fu=同步放化疗45GyFOLFIRI同步化疗
SIB-IMRT 45-50Gy局部55Gy/25F;续贯45Gy/25F50.4Gy/28F同步化疗毒性疗效可
pCR对预后的影响
pCR率12-20%,达到者DFS,OS提高,局部复发降低
术前短疗程放疗与常规分割放疗
欧洲5Gy×5F 仅推荐不需要降期的直肠癌
北美常规同步放化疗 pCR率更高
术后放射治疗
优势:病理分期准确
劣势:小肠受量高,术后区域乏氧,会阴联合切除术后需要包含手术疤痕
40-50Gy照射降低复发率(荟萃分析22.9%vs15.3%)不提高DFS和OS
术后同步放化疗vs
术后放疗 Mayo 5年局部复发率13.5%vs25%,5年OS率58%vs48%
单纯手术 Norway 5年局部复发12%vs30%,5年OS64%vs50%
术后化疗 NSABPR02 5年局部复发率8%vs13%,5年OS 66%vs66%
术后同步放化疗是II-III期直肠癌根治术后的金标准(I类证据)
术后同步放化疗早放疗vs晚放疗
韩国研究 放化疗+6周期化疗vs2周期化疗+放化疗+4周期化疗 早放疗降低复发率,提高DFS;建议腹会阴联合切除患者术后早期接受同步放化疗
术前同步放化疗vs术后同步放化疗
德国CAO-ARO-094 术前放化疗显著降低局部复发率(6%vs13%),但DFS和OS无差异;显著提高保肛率(39%vs19%),吻合口瘘,术后出血及肠梗阻发生率无差异
应当优先推荐术前同步放化疗
同期化疗:挑战以5Fu为标准的化疗方案
术后辅助卡培他滨 d1-14,Q21d,×8cycle DFS 64.2%vs60.6%,3年LRFS 65.5%vs61.9%,3年OS 81.3%vs77.6%,疗效和毒性均优于5-Fu方案;卡培他滨可以取代5-Fu
奥沙利铂术后 MOSAIC 术后辅助化疗 FOLFOX4 3年DFS优于5-Fu,OS无差异
奥沙利铂术前辅助放化疗
STAR01 pCR率均为16%
NSABP pCR率20.9vs19.1%无差异
ACCORD pCR率 13.9%vs19.2%
CAO/ARO04 pCR 16.5%vs12.3%
PETCC6 卡培他滨+奥沙利铂未能更好
术前同步化疗仍以5-Fu为主,卡培他滨更优,奥沙利铂不选
术后同步化疗方案
5-Fu/卡培他滨方案
伊立替康 术前伊立替康+5-Fu待进一步临床研究
贝伐单抗 pCR率可能提高16-32%,II期研究中
西妥昔单抗 0-23.1%pCR率
辅助治疗8条建议
适应症:病理或临床分期II和III期直肠癌(T3-4,或N+)
无论术前还是术后,同期放化疗仍然是II和III期可手术切除直肠癌标准辅助治疗
术前T和N准确分期极为重要,建议采用盆腔MRI和直肠腔内B超
肿瘤位于直肠中低位,建议采用术前同步放化疗;未接受术前同步放化疗者,行术后同步放化疗
同步化疗采用5-Fu为基础的化疗药物,放疗剂量50Gy/25F/5W
建议口服卡培他滨或持续静脉滴注5-Fu,从放疗第一天至最后一天,或放疗日给药
接受术后同步放化疗者,建议先行同步放化疗,然后行辅助化疗
建议全直肠系膜切除术(TME)
局部晚期直肠癌(T4,N0-2)
术前同期放化疗
无反应者姑息治疗
肠梗阻支架或造瘘
早期低位直肠癌
局部切除有高危因素者立即手术
淋巴管,血管侵犯或低分化
保肛意愿强烈者局部切除+同步放化疗,但疗效不如根治术
复发者挽救性手术
直肠癌局部复发的治疗
吻合口复发再次手术
无手术机会姑息放疗 40.8Gy 1.2 Bid 复发灶外扩4cm PTV1到30Gy,外扩2cm PTV2
放射治疗技术
最常见复发部位:骶前区(31.5%),吻合口附件或会阴部(12.3%),髂血管淋巴结(15%)和真骨盆其他部位医科院肿瘤医院统计;Roles最常见复发部位:骶前区(49%),盆侧壁(21%)、坐骨直肠窝或会阴部(12%)、盆前前部
RTOG共识
必须照射CTVA 髂内,骶前和直肠周围区域
T4病变侵犯妇科,泌尿器官和皮肤照射CTVB:髂外淋巴结区和CTVC:腹股沟淋巴结
EORTC:肠系膜淋巴结转移,是否需要照射腹主动脉旁?没有提高局控和生存
PTV:腹背1cm,左右及头角0.5cm
正常组织的保护
多野照射,用新技术
小肠限量45-50Gy,体位、充盈膀胱和有空腹板
二维放疗
定位 经肛门注入20-50ml钡剂,在肛门处或会阴瘢痕处放置金属标记
俯卧位照射,有孔腹板
一后两侧2:1:1
照射范围
包括瘤床,吻合口,直肠系膜区,骶前软组织,髂内血管淋巴引流区和坐骨直肠窝及会阴手术瘢痕
上:L5/S1锥体间
下:肿瘤下缘下3cm;或闭孔下缘Dixon手术;Miles手术 肛门处或会阴瘢痕处放置标
两侧野后界包括骶骨外皮质
前侧界在直肠前壁前2-3cm,或膀胱后1/3处
三维适形 定位前1-1.5h,排空膀胱后间隔半小时分次口服泛影葡胺20ml和1000-1500ml水;憋尿;俯卧,孔板;勾划股骨头/膀胱/照射范围内的小肠和睾丸,剂量45-50Gy/25F,肿瘤补量66-70Gy,50%膀胱<50Gy,股骨头体积V50<5%,50%小肠<15-20Gy
pCR不是术前辅助的最终目的!!!
第8版分期表熟记方法:首先规定 T1-T4a 为 1-4 ,T4b = 4+1 = 5; N1 = 1,N2a = 2,N2b = 2+1 = 3; 分期等于 T+N 数值之和。IIIA = 2-3,IIIB = 4-5,IIIC = 6-8。例如 T3N2b 为 3+3 = 6,为 IIIC 期。
上下广泛交通