水和钠代谢紊乱
等渗性缺水：又称急性缺水
水和钠等比例丢失，血清钠浓度和细胞外液维持在正常范围，细胞外液量迅速减少，（内液的量一般不发生变化，）是最常见的缺水类型，
临床表现：
2%～4%： 恶心，呕吐，厌食，少尿等症状。皮肤弹性降低，但不口渴，达到体重的5%时，出现心率加快，脉搏细速，血压不稳或降低，肢端湿冷等血容量不足的表现。丧失达体重的6%-7%休克表现明显，常伴有代谢性酸中毒。大量胃液丧失可并发代谢性碱中毒。（快死还没死）
病因：
消化液的急性丧失，如大量呕吐，腹泻，肠瘘等；体液丧失于第三腔隙，如肠梗阻，烧伤，腹腔内或腹腔或感染等。
病理生理
细胞外液量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋。促进钠，水重吸收。使细胞外液量得以恢复
辅助检查
红细胞计数，血红蛋白和血细胞比容均明显增高，血清钠离子氯离子一般无明显改变，尿比重增高。
处理原则：
1、积极治疗原发病等。2、等渗盐水或平衡盐溶液 如如乳酸钠溶液或复方氯化钠溶液。生理盐水易致高氯血症
护理诊断/问题。
1、体液不足：与高热呕吐，腹泻，胃肠，减压，肠梗阻，大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关。
1、维持充足的体液量
补充液体，若输入大量生理盐水，可导致高氯性酸中毒。
定量
生理需要量：
体重第一个10kg*100ml+ 体重第二个10kg*50ml+ 其余体重*20ml/（kg•d）小儿每日生理需要量，平均每100毫升/（kg•d）
已经损失量
每丧失体重的1%补液400～500ml。第一个24小时只需补充二分之一量，第二日再根据病情及辅助检查补充其余的二分之一。
继续损失量
体温每升高1℃应按3～5毫升，每千克体重增补。中度出汗者500～1000毫升。大量出汗1000～1500毫升。湿透一套衬衣裤1000毫升。气管切开24小时800～1200毫升
定性（首要问题）
生理需要量。
成人对糖、盐的日需要量为：氯化钠4～6g；氯化钾3～4g； 5%～10%葡萄糖溶液1500～2000毫升。
定时
第一个8小时补充总量的二分之一，剩余二分之一在后16个小时内均匀输入。
2、有受伤的危险：与意识障碍，低血压有关。
2、减少受伤的危险。
建立安全的活动模式：根据病人改善程度，逐步调整活动，内容 、时间、形式和幅度。
加强安全防护：移去环境中的危险物品，建立安全保护措施。
3、潜在并发症：休克，酸碱，平衡失调，低钾血症等。
3、并发症的护理：
密切观察有无休克、酸碱平衡失调，以及低钾血症的表现。
低渗性缺水
水，钠同时丢失，失水少于失钠，血清那浓度低于135，细胞外液低渗状态。
病因：
治疗性原因
使用排难利尿药时，未注意补充适量的钾盐，治疗等渗性缺水时过多补水而忽略补钠
病理生理
早期：细胞外液低渗状态。A D H分泌减少尿量增加。，后期：肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，A D H分泌增加，尿量减少，导致循环血量减少，休克。
临床表现，较早出现周围循环衰竭。
轻度缺钠：
<135，病人自觉疲乏，头晕，软弱无力。尿量增多。
中度缺钠：
<130，除上述表现外，还伴有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压下降。尿量减少。尿里几乎不会钠，氯离子。
重度缺钠：
<120，病人神志不清，四肢发凉，腱反射减弱或消失。常发生休克。
辅助检查
红细胞计数，血红蛋白，血细胞比容及血尿素氮增高 ，尿比重小于1.010。尿中钠离子氯离子含量明显减少。
护理措施：
静脉补液：
输液种类。
轻、中度补充5%葡萄糖溶液或生理盐水。较重者静脉输注浓氯化钠溶液。重度缺钠出现休克者，先晶后胶，补充雪容量。最后输高渗盐水以恢复细胞外液的渗透压。
补钠量mmol
（正常血钠（142）-测得血钠）×体重（kg）×0.6（女性为0.5。）17mmol钠离子=1g钠盐，今日先补充缺钠量二分之一以解除急性症状，其余二分之一在第二日补充。
高渗性缺水，又称原发性缺水。
水，钠同时丢失，失水多于失钠，血清钠浓度高于正常范围，细胞外液成高渗状态。
病因：
水分摄入不足
吞咽困难，禁食，过分控制病人入水量，鼻饲高浓度肠内营养液或静脉注射大量高渗液体。
水分丧失过多
糖尿病病人因血糖未控制所致的高渗性利尿，大面积烧伤暴露疗法，高热病人大量出汗等
病理生理
细胞外液渗透压高于细胞内液，导致细胞内外液量均减少。内液减少为主，严重时，脑细胞可因缺水发生功能障碍。刺激视丘下部的口渴中枢，A D H分泌增加，循环血量减少。
临床表现
轻度缺水。
占体重的2%到4%，病人除口渴外，无其他临床表现。
中度缺水
占体重的4%到6%。病人极度口渴，乏力烦躁，口舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。尿量减少。
中度缺水
大于体重的6%。除上述症状外，还出现脑功能障碍的表现，如躁狂，幻觉，谵妄甚至昏迷。
辅助检查
红细胞 ，血红蛋白，血细胞比容轻度升高，尿比重增高。
处理原则
尽早去除原发病，防止体液继续丢失，鼓励病人饮水或静脉补液。
护理措施
鼓励病人多饮水，对不能饮水者，鼓励病人漱口，做好口腔护理。
静脉补液
遵医嘱静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液，补充以丧失液体。高渗性缺水病人体内实际的总钠量是减少的，因此在补液过程中应注意监测血清钠浓度的动态变化。
补液量估算方法。
补水量=（血清钠测定值-血清钠正常值142，）×体重×4。
水中毒
又称稀释性低钠血症，是由于机体水分摄入量超过排出量，水分潴留至血浆渗透压下降和循环血量增多，临床少见。
病理生理
水分由细胞外向细胞内转移，结果细胞内外液量均增加而渗透压均降低；同时抑制醛固酮的分泌。细胞外液渗透压，降低更明显。
临床表现
急性水中毒
发病急骤，因脑细胞肿胀和脑组织水肿而引起一系列神经精神症状。头痛，躁动 谵妄，惊厥甚至昏迷。严重者可发生脑疝
慢性水中毒。
逐渐出现的体重增加，软弱无力，恶心，呕吐，嗜睡，泪液唾液增多，无凹陷性水肿。
辅助检查
血红细胞计数，血红蛋白，血细胞，比容，血浆蛋白量及血浆渗透压均降低。平均红细胞容积增加。
处理原则
脱水治疗
渗透性利尿药：甘露醇；袢利尿药呋塞米；输入高渗盐水可缓解细胞外液的地上状态和减轻细胞肿胀。输入高渗盐水可缓解细胞外液的低渗状态和减轻细胞肿胀、肾衰竭所引起的水中毒，透析。
酸碱平衡失调。
代谢性酸中毒
临床表现：轻者症状常被原发疾病掩盖，重者症状明显。（两快一低一抑制）
中枢系统神经表现：抑制状态，疲乏嗜睡，感觉迟钝，烦躁不安，严重者可神志不清昏迷，对称性肌张力减弱，腱反射减弱或消失。
心血管系统表现：面色潮红，心率加快，血压偏低，易发生休克。
辅助检查
动脉血血气分析
代偿期pH正常，碳酸氢离子，二氧化碳分压一定程度降低。
失代偿期。： pH小于7.35 ，碳酸氢离子明显下降，二氧化碳分压正常或代偿性减低。
处理原则
轻度代谢性酸中毒（HCO3-16～18），无需碱剂治疗。；重度（<15）
护理措施
用药护理
轻度不用碱。重度补充碱剂：常用5%的碳酸氢钠溶液。宜小不宜大，分次补碱，输液速度不宜过快（以免导致高钠血症和血浆渗透压升高）。首次剂量100到250ml，防止药液外渗。
补钙和补钾：过快纠正酸中毒时，易引起低钾血症。代谢性酸中毒时钙离子增多，酸中毒纠正后钙离子减少，易引起手足抽搐，应及时静脉补充，葡萄糖酸钙。
代谢性碱中毒
临床表现：轻者无明显表现，重者有呼吸变浅变慢，精神方面的异常，严重者可因脑代谢障碍而发生昏迷，可伴有低钾血症和缺水的表现。
处理原则，积极治疗原发病，纠正低钾血症，严重代碱中毒（ph>7.65，hco3:45～50））应用酸性物质，1mmol/l盐酸150ml融入1000毫升的生理盐水。经中心静脉导管输注，缓慢滴入（25～50ml/h）
呼吸性酸中毒：肺通气功能不足。二氧化碳分压明显增高。PH降低
病人出现胸闷，气促，呼吸困难，发绀，头痛，躁动不安等甚至呼吸暂停。严重性呼吸酸中毒所致的高钾血症，可导致心博骤停
病情观察，改善通气：解除呼吸道梗阻，做好气管插管术或气管切开的护理。；持续给氧，浓度不宜过高。
呼吸性碱中毒：肺泡通气过度。二氧化碳分压降低。PH增高
可用纸袋罩住口鼻呼吸，通过增加呼吸道无效枪，以减少二氧化碳的呼出。
镁代谢异常
低镁血症：血清镁浓度低于0.75。
处理原则： 适当补镁，完全纠正镁缺乏需要较长时间，故症状消失后，应继续补充一到三周，同时注意适补充钾和钙。
高镁血症：浓度高于1.25。
临床表现：急性升高时抑制中枢神经系统和外周神经肌肉的兴奋性。
处理原则：立即停用镁，缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液10到20毫升，对抗美对心脏和肌肉的抑制作用，必要时行透析治疗。
磷代谢异常
低磷血症：血清磷浓度小于0.96。
临床表现：缺乏特异性，神经肌肉症状。可导致呼吸肌无力而导致死亡。
护理措施：进食含磷丰富的食物，如紫菜，蛋黄，香菇，牛奶，豆类等
高磷血症：大于1.62。
护理措施：限制饮食中磷的摄入，指导病人磷结合剂与食物同服，不宜空腹使用。
其他电解质代谢异常。
钾代谢异常。细胞外2%
低钾血症：血清钾浓度小于3.5。
病因
钾丧失过多。
应用排钾利尿药，急性肾衰多尿期，肾小管性酸中毒，以及因呕吐，腹泻，胃肠道引流，肠瘘
体内钾分布异常。
大量输入葡萄糖和胰岛素造成的代谢增加或碱中毒时，钾离子向细胞外移
临床表现
肌无力：是低钾血症最早的临床表现。四肢软弱无力后累及躯干和呼吸机。
代谢性碱中毒：低钾性碱中毒（反常性酸尿）：可出现头晕，躁动，口周、手足麻木面部及四肢抽动，手足抽搐等表现。
辅助检查
心电图检查可作为辅助性诊断手段，心电图改变为T波降低增宽双向或导致随后出现S T段降低，Q T延长出现u波更有诊断价值。
处理原则
合理补钾
恢复血清钾浓度。
遵医嘱补钾
补钾不过早：每小时尿量大于40毫升或每天尿量大于500。避免钾蓄积在体内引起高钾血症。
速度不过快：不宜超过60滴每分，严禁静脉注射氯化钾，以免血钾突然升高，导致心博骤停
总量不宜多，每日补钾40到80，每日约需补充，氯化钾三～六g每天，成人最多不超过8g
高钾血症：血清钾浓度高于5.5。
病因
钾排出减少
急慢性肾衰竭，长期应用保钾利尿药，盐皮质激素分泌不足。
体内钾分布异常。
严重挤压伤，大面积烧伤，溶血，代谢性酸中毒时，钾离子向细胞外转移。
辅助检查
血清钾大于7者，几乎都有异常心电图表现，早期T波高尖，QT间期延长，随后出现去QR S波真宽。
处理原则
降低血清钾浓度。
促使钾离子转入细胞内。
促进糖原合成：5克糖加入胰岛素1U静脉滴注，必要时每三到4小时重复给予。
促使钾离子排泄。
肾功能不全者或上述治疗无效时，可用腹膜透析或血液透析。>6.5
对抗心律失常
10%葡萄糖酸钙20毫升加等量25%葡萄糖溶液缓慢静脉推注。对抗钾离子对心肌的抑制作用。
护理措施
恢复血清钾浓度。
指导病人停用含钾药物避免进食含钾量较高的食物，遵医嘱用药，对抗心率失常及降低血钾水平，透析病人做好透析护理。
钙代谢异常。
高钙血症：血清钙浓度高于2.75。
临床表现
早期无特异性， 可出现头痛，背痛四肢疼痛，口渴，多尿，便秘等表现。血清钙大于4.5可发生高钙血症危象，病人出现严重脱水，高热，心律失常，意识模糊，易死于心博骤停，肾衰竭。
分为水过多（水中毒）；水不足。钠离子为金标准。其次看有无口渴。急性脱水（等渗），慢性脱水（低渗）。
ph，hco3，paco2是反映酸碱平衡的基本因素。paco2反映呼吸性，hco3反映代谢性。hco3/h2co3=20/1。肾脏：调节酸碱平衡最重要器官
paco2正常值35～45，升高呼酸。hco3 正常值22～27mmol/l，升高代碱。BE正常值-3～3，<-3代酸，>3代碱。一般不看ph，除非判断代偿、失代偿。代偿ph正常，失代偿ph<7.35。
AB为实际hco3值。SB为标准hco3值。AB=SB且小于22mmol/l代酸。AB=SB且大于27mmol/l代碱。AB不等于SB且AB>SB呼 酸。 AB不等于SB且AB<SB呼碱。
