病理生理 水电解质代谢紊乱

根据人卫第九版《病理生理学》第三章：水电解质紊乱总结。水和电解质失调又叫水和电解质紊乱。广泛分布在细胞内外，参与体内许多重要的功能和代谢活动，对正常生命活动的维持起着非常重要的作用。

水电解质代谢紊乱

• 水、钠代谢紊乱
  • 正常水、钠平衡
    • 体液的容量和分布
      • 体液含量可因性别年龄胖瘦有差别
        • 男60%＞女50%
        • 儿童＞成人
      • 体液含量占比
        • 细胞内液40%
        • 细胞外液20%
          • 血浆5%
          • 组织间液15%
    • 体液的电解质成分
      • 细胞外液
        • 组织间液 蛋白质浓度0.05~0.35%（蛋白质不易透过毛细血管进入组织间液）
        • 血浆 蛋白质浓度7%
        • 概要电解质在构成和数量上大致相同
          • 阳离子：主要是钠离子，其次是钾离子、钙离子、镁离子等
          • 阴离子：主要是氯离子，其次是碳酸氢根、磷酸氢根、硫酸根及有机酸和蛋白质
      • 细胞内液
        • 钾离子是重要的阳离子，其次是钠离子、钙离子、镁离子（钠离子的浓度远低于细胞外液
        • 主要阴离子是磷酸氢根和蛋白质，其次是碳酸氢根、氯离子、硫酸根等。
        • 各部分体液中所含阴、阳离子的总和是相等的，并保持电中性，如果以
    • 体液的渗透压和水的交换
      • 体液的渗透压
        • 血浆总渗透压 指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和 280~310mmol/L
          • 血浆胶体渗透压 指血浆蛋白质分子所产生的渗透压
            • 产生的渗透压是1.5mOsm/L
            • 在维持血管内外体液交换和血容量方面起重要作用
          • 血浆晶体渗透压 指血浆中晶体物质微粒所产生的渗透压（主要是电解质离子）
        • 渗透压平衡的自身调节
          • 正常时 血管内外，细胞内外的渗透压是相等的
          • 失衡时—再平衡 高渗溶液中的电解质向低渗溶液扩散，低渗溶液中的水向高渗溶液流动
      • 水的交换
        • 细胞内外水的运动 水自由通过，蛋白质、钠、钾、钙等离子等不能自由通过
        • 血管内外水的运动 蛋白质等大分子物质受限，水和电解质自由交换
        • 体内外水的运动
    • 水、钠平衡及调节
      • 水的生理作用和水平衡
        • 生理作用
          • 促进物质代谢
          • 调节体温
          • 润滑作用
          • 结合水
        • 水平衡
          • 每日最低尿量500ml
          • 呼吸道失水350ml
          • 皮肤不感蒸发水500ml
          • 粪便水150ml
          • 生理需水量 1500ml/天
      • 钠的生理作用和钠平衡
        • 生理作用
          • 维持细胞外液渗透压和血容量的基础
          • 参与静息电位的维持和动作电位的形成
        • 钠平衡
          • 摄入：100~200mmol/L WHO：5~6克/天
          • 排出：肾、皮肤
          • 几乎全部经小肠吸收
      • 水、钠平衡的调节
        • 粗调节 渴感 下丘脑 渴觉中枢 渗透压感受器
          • 血浆晶体渗透压升高
          • 有效血容量减少（人体大出血）
          • 血管紧张素II减少
        • 细调节
          • 抗利尿激素（血管加压素）ADH
          • 醛固酮ADS
          • 心房利钠肽ANP
  • 水、钠代谢紊乱
    • 体液容量减少 脱水
      • 低渗性脱水——低血钠性体液容量减少
        • 概念
          • 失钠＞失水
          • 血清钠＜130mmol/L
          • 伴有明显的细胞外液减少，细胞内液增多
        • 原因（常见于大量体液丢失之后，只补水，未补钠
          • 丧失大量消化液
          • 大量出汗
          • 大面积烧伤
          • 肾脏失钠
            • 长期利尿
            • ADS下降
            • 肾实质疾病
            • 急性肾衰多尿期
        • 分型
          • 轻度
            • 缺钠0.5g/kg
              • 疲乏，头晕等症状
          • 中度
            • 0.5~0.75g/kg
              • 厌食、恶心呕吐、视力模糊、皮肤弹性下降、消瘦
          • 重度
            • 0.75~1.25g/kg
              • 淡漠、木僵、休克已至昏迷、死亡
        • 影响
          • 细胞外液减少，易发生休克
            • 低血容量性休克（对病人的主要威胁）
          • 血浆渗透压降低
          • 有明显的失水体征
            • 脱水征 因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征
          • 经肾失钠的低钠血症患者，尿钠含量增多，如果是肾外因素所致者，则因低血容量所致的肾血流量减少而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使肾小管对钠的重吸收增加，结果导致尿钠含量减少
        • 防治的病理生理基础
          • 去除病因
          • 补液
            • 一般用等渗液，及生理盐水，严重低渗者可用3~5%高渗盐水
          • 积极抢救低血容量性休克
      • 等渗性脱水——正常血钠性体液容量减少
        • 概念
          • 失水≈失钠
          • 血清钠130~310mmol/L
          • 血浆渗透压280~310Osm/L
          • 细胞外液减少，细胞内液变化不明显
        • 原因
          • 胃肠丢失 呕吐、腹泻、痿管、肠梗阻
          • 皮肤丢失 大面积烧伤
          • 液体积聚在第三间隙 胸腹腔积液
        • 影响
          • 严重时出现低血容量性休克，肾衰
          • 脱水征
        • 防治的病理生理基础
          • 去除病因
          • 部渗透压偏低的氯化钠溶液
      • 高渗性脱水——高血钠性体液容量减少
        • 概念
          • 失水＞失钠
          • 血清钠＞150mmol/L
          • 血浆渗透压大于310mOsm/L
          • 细胞外液量减少，细胞内液量减少
        • 原因
          • 水丢失过多
            • 单纯失水
              • 经呼吸 过度通气
              • 经皮肤 发热 甲亢
              • 经肾 中枢性尿崩症：ADH产生减少 肾性尿崩症
            • 失水＞失钠
              • 经肠胃 腹泻、呕吐
              • 经皮肤 大汗
              • 经肾 渗透性利尿
          • 水摄入减少
            • 水源断绝
            • 进食或饮水困难
            • 口渴感障碍
        • 分型
          • 轻度
            • 缺水量占体重2~5%
              • 黏膜干燥，少汗，皮肤弹性差，尿少等
          • 中度
            • 5~10%
              • 严重口渴，恶心，心动过速，肾功能下降等
          • 重度
            • 10%以上
              • 肾功能继续降低，休克等
        • 影响（对病人主要威胁是CNS功能障碍、颅内出血）
          • 口渴
          • 细胞外液含量减少
          • 细胞内液向细胞外液转移
          • 血液浓缩
          • 中枢神经系统功能障碍
        • 防治原则
          • 去除病因
          • 补给体内缺少的水分
            • 单纯失水 补水（喝水）、输注5%G.S
            • 失水＞失钠 补水+补钠，补水为主，先补糖，后补盐
    • 体液容量过多
      • 低血钠性体液容量过多-水中毒
        • 概念
          • 水潴留使体液量明显增多
          • 血钠下降
          • 血清钠＜135mmol/L
          • 血浆渗透压＜290mmol/L
          • 但体钠总量正常或增多
          • 高容量性低钠血症
        • 原因
          • 水的摄入量增多 婴儿对水、电解质调节能力差，更易发生水中毒
          • 水排出减少 多见于急性肾衰竭
        • 影响
          • 细胞外液量增加，血液稀释
          • 细胞内水肿
          • 中枢神经系统症状
        • 防治的病理生理基础
          • 防治原发病
          • 轻症患者停止或限制水分摄入
          • 重症、急症患者除严格进水外，应给予高渗盐水，或静脉给予甘露醇等渗透性利尿剂，或呋塞米等强利尿剂
      • 正常血钠性组织间液过多-水肿
        • 概念 过多的液体积聚在组织间隙 （过多的液体在体腔内积聚又称为积水）
        • 分类
          • 范围
            • 全身性水肿
            • 局部性水肿
          • 原因
            • 肾性水肿
              • 肾炎性水肿
                • 肾小球滤过率下降
                • 肾小球滤过面积缩小
                • 肾小管重吸收钠、水增加
              • 肾病性水肿
                • 血浆胶体渗透压下降
                • 钠、水潴留
            • 肝性水肿
              • 门静脉高压
              • 血浆胶体渗透压下降
              • 肝静脉回流受阻
              • 钠水潴留
            • 心性水肿机制
              • 肾小球滤过率降低
              • 肾小管重吸收水、钠增加
              • 体静脉压和毛细血管流体静压增高
              • 血浆胶体渗透压下降
              • 淋巴回流受阻
            • 营养不良性水肿
            • 淋巴性水肿
            • 炎性水肿
          • 部位
            • 皮下水肿
            • 脑水肿
              • 病变的直接作用或炎症介质作用
              • 脂质过氧化
              • 细胞能量代谢障碍
              • 脑脊液循环障碍
            • 肺水肿
              • 肺毛细血管血压升高
              • 肺毛细血管通透性增高
              • 血浆胶体渗透压下降
              • 肺淋巴回流受阻
          • 水肿存在状态
            • 凹陷性水肿
            • 隐性水肿
        • 水肿的发病机制 两个平衡—失平衡
          • 血管内外液体交换失衡（分布异常）
            • 因素
              • 血浆胶体渗透压下降
                • 白蛋白合成减少（肝脏病）
                • 白蛋白丢失升高（肾病）
                • 白蛋白消耗增加升高（肿瘤等）
                • 血浆白蛋白减少
              • 微血管壁通透性上升
                • 各种炎症
                  • 损伤微血管壁
                  • 释放炎症介质
                  • 通透性增加
                    • 血浆蛋白含量低 组织液蛋白含量高
              • 淋巴回流受阻
                • 瘤细胞淋巴转移
                • 丝虫病
                • 淋巴管受阻
                  • 淋巴性水肿 水肿液蛋白含量高
          • 体内外液体失平衡（钠水潴留）
            • 球-管失衡的因素
              • 肾小球滤过率下降
                • 原发性：急性、慢性肾小球肾炎
                • 继发性--有效循环血量减少（休克、脱水、心衰等）
              • 肾小管重吸收钠水增加
                • 肾血流重分布
                • ANP下降
                • 醛固酮、ADH增加
        • 水肿的表现特征及对机体的影响
          • 水肿的特点
            • 水肿液的性状（根据蛋白含量的不同分为
              • 漏出液
                • 外观较清亮，蛋白较少含量低于25g/L，水肿液比重＜1.015，细胞数少于500/100ml
              • 渗出液
                • 外观较混浊或呈血性，蛋白含量较多＞25g/L，水肿液比重＞1.018，细胞多
            • 全身性水肿分布的特点
              • 重力效应
                • 心性水肿—低垂部位
              • 组织结构特点
                • 肾性水肿—眼睑面部
              • 局部血流动力学
                • 肝性水肿—腹水
            • 水肿对机体的影响
              • 炎性水肿稀释毒素
              • 细胞营养障碍
              • 水肿对器官组织功能活动的影响
              • 毛细血管流体静压上升
                • 右心衰竭
                • 局部受压
                • 静脉回流受阻 淤血
                  • 静脉压上升
                    • 全身性水肿
                    • 局部水肿
        • 水肿的防治原则
          • 积极治疗原发病
          • 利尿（排钠、排水）
          • 适当限制钠、水的摄入
• 钾代谢及钾代谢障碍低钾危险，高钾致命
  • 钾的正常代谢
    • 钾的生理功能
      • 维持细胞新陈代谢、参与糖原、蛋白质合成
      • 保持细胞静息膜电位，参与动作电位的形成
      • 调节渗透压、酸碱平衡
    • 钾的平衡
      • 摄入：食物70~100mmol
      • 吸收：肠道90%
      • 排出：肾、粪便、皮肤
      • 分布：细胞内液ICF，细胞外液ECF
    • 钾平衡的调节
      • 跨细胞转移：泵（钠钾泵）-漏（钾离子顺浓度差通过各种钾离子通道进入细胞外）机制
        • 影响钾在细胞内外转移的因素
          • 促进细胞外钾转入细胞内的主要因素：胰岛素，β-肾上腺素受体激活，细胞外钾离子升高，碱中毒
          • 促进细胞内钾转出细胞外的主要因素：酸中毒，α-肾上腺素受体激活，细胞外渗透压升高，剧烈运动时肌肉收缩
      • 肾的调节
        • 肾小球滤过100%
        • 近曲小管和髓袢重吸收90~95%
        • 远曲小管和集合管对钾的排泄作用
          • 醛固酮：增强泵—漏机制
          • 细胞外钾浓度升高：增强泵—漏机制，减少闰细胞重吸收钾
          • 远曲小管尿液流速加快 使远曲小管官腔面钾浓度差增加，促进钾的分泌
          • 酸碱平衡状态 氢离子抑制泵—漏机制 急性酸中毒肾排钾减少，而慢性酸中毒排钾增多
      • 结肠的泌钾功能，皮肤排钾
        • 结肠排钾类似主细胞泌钾离子，约占10%（肾衰时起作用）
        • 汗液排钾量少，平均9mmol/L（高热大汗时）
  • 低钾血症
    • 概念：血清钾＜3.5mmol/L，多数情况下，低钾血症常伴缺钾
    • 原因和机制
      • 钾摄入不足：钾来源减少，不吃也拍
      • 失钾过多
        • 经肾失钾（成人多件）
          • 利尿剂
          • 醛固酮增加
          • 远曲小管的原尿流速增加（肾间质炎症）
          • 镁缺失（髓袢钠钾泵活性减少，重吸收减少）
          • 远端肾小管性酸中毒
          • 远端肾小管中阴离子增多
        • 消化液丢失（婴幼儿多见）
          • 呕吐腹泻
            • 肠道失钾
            • ECF下降
              • 醛固酮增加
                • 排钾增多
      • 钾向细胞内转移
        • 糖原合成增强
        • 急性碱中毒
        • β肾上腺素受体活性增加
        • 钡中毒
        • 低钾血症周期性麻痹
    • 影响
      • 对肌肉组织的影响
        • 神经肌肉兴奋性下降
          • 骨骼肌：四肢无力瘫软，呼吸肌麻痹
          • 胃肠道平滑肌：食欲不振，腹胀，麻痹性肠梗阻
          • 严重低钾血症—横纹肌溶解
      • 对心肌的影响
        • 心肌兴奋性上升
        • 心肌传导性下降
        • 心肌自律性上升
        • 心肌收缩性上升
      • 对肾功能的影响
        • 尿浓缩功能降低：多尿、低比重尿，机制
          • 远曲小管和集合管对ADH反应下降
          • 髓袢升枝对钠离子、氯离子重吸收下降—髓质正常渗透压梯度下降
        • 缺钾性肾病
          • 近曲小管，髓质集合管上皮细胞空泡变形，肾间质纤维化，肾小管萎缩等
          • 机制：缺钾导致肾小管上皮细胞氨气生成增加 碳酸氢根重吸收增加
      • 对酸碱平衡的影响
        • 低钾血症可以引起酸中毒，但出现反常酸性尿
    • 防治的病理生理基础
      • 治疗原发病
      • 补钾原则（见尿补钾，禁止静推）
        • 最好口服
        • 不宜过早（尿量500ml/d以上，才静滴）
        • 不宜过浓（＜40mmol/L）
        • 不宜过快（10~20mmol/h）
        • 不宜过多（＜120mmol/d）
  • 高血钾症
    • 概念：血清钾浓度高于5.5mmol/L
    • 原因和机制
      • 肾排钾减少
        • 滤过减少：急慢性肾衰、失血、休克
        • 泌钾减少：ADS减少
        • 使用保钾利尿剂：螺内酯及三氨喋呤等
      • 钾离子从细胞内逸出
        • 酸中毒
        • 缺氧：钠钾泵活性下降
        • 组织分解：溶血、挤压综合征
        • 高血钾症周期性麻痹
        • 胰岛素不足
        • 某些药物：β受体阻滞剂
      • 钾摄入过多
    • 对机体的影响
      • 对肌肉组织的影响：肌肉兴奋性先上升后下降
      • 对心脏的影响
        • 心肌兴奋性先上升后下降
        • 心肌传导性下降
        • 心肌自律性下降
        • 心肌收缩性下降
      • 对酸碱平衡的影响高血钾可以引起酸中毒 反常碱性尿
    • 防治的病理生理基础
      • 防治原发病
      • 降低血清钾
        • 向细胞内转移：GS+胰岛素
        • 向体外排出：阳离子交换树脂
        • 透析：腹膜透析、人工肾
      • 拮抗钾对心脏的毒性 静脉注射钙剂和钠盐：改善心肌电生理特性
• 低血钾症