03阳明病-1辨证纲要

《伤寒论》突出成就之一是确立了六经辨证体系。运用四诊八纲，对伤寒各阶段的辨脉、审证、论治、立方、用药规律等，以条文的形式作了较全面的阐述。对伤寒六经病各立主证治法，如“太阳伤寒”用麻黄汤；“太阳中风”用桂枝汤；阳明经证用白虎汤；阳明腑证用承气汤；少阳病用小柴胡汤……归纳总结了不同的病程阶段和症候类型的证治经验，论析主次分明，条理清晰，能有机地将理、法、方、药加以融会，示人以证治要领

1阳明辨证纲要

• 1. 提纲
  • 1. 原文
    • 阳明之为病，胃家实是也180
  • 2. 提要
    • 阳明病提纲
  • 3. 讲解
    • 胃家，泛指胃肠而言
    • 实，是指病证的性质
      • “胃家实”，当专指阳明之热和阳明糟粕相结的有形邪气 阻结的实证而言；《伤寒贯珠集》：“胃家实者，邪热入胃， 与糟粕相结而成实，非胃气自盛也”
    • 本条明确了阳明病的病位在胃肠系统，病机重点在于“实”
• 2. 病因病机
  • 1. 原文
    • 1. 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？ 答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也； 少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也179
    • 2. 问曰：何缘得阳明病？ 答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也180
    • 3. 本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。 伤寒发热，无汗， 呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也185
    • 4. 伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也188
  • 2. 注释
    • 1. 脾约
      • 胃热肠燥，津液受伤，脾阴不足，使脾为胃行津液 的功能受到约束，而见大便硬、小便数，称“脾约”
    • 2. 不更衣
      • 更衣，为解大便的婉辞；即不大便
    • 3. 汗出濈濈然
      • 汗出连绵不断的样子
  • 3. 提要
    • 阳明病的成因、分类和症状特征
  • 4. 病因
    • 1. 太阳病汗不得法或发汗不彻，或误用吐、下、利小便， 损伤津液，继而导致邪入阳明化燥成实——太阳阳明
    • 2. 外邪侵袭阳明经表，进而循经入腑化热成燥， 因燥成实，或宿食化燥成实——正阳阳明
    • 3. 少阳病误用汗、吐、下，损伤津液，少阳之邪入于阳明， 由热化燥成实——少阳阳明
  • 5. 阳明实证分类
    • 1. 脾约
      • 阳明燥热约束脾阴，使其不能为胃行其津液，津液不能还入胃肠， 而致大便秘结，小便数多
    • 2. 阳明腑实
      • 形成胃中燥热实证
    • 3. 津伤便结
      • 见大便结滞肛内，大便难
  • 6. 证候和病机
    • 1. 汗出濈濈然
      • 是太阳之邪已完全转属阳明，其症状由无汗变为汗出连绵不断
      • 为太阳表寒全部入里化热，里热逼迫津液外越所致
    • 2. 濈然微汗出
      • 是伤寒转系阳明，即太阳之邪初传阳明， 里热虽成但未炽盛，太阳表邪未尽，表气尚有不畅
    • 3. 表气不畅，其证仅是微汗而非大汗； 汗出连绵不断，则是阳明里热逼迫津液外越的表现
• 3. 阳明病脉证
  • 阳明经表初感外邪的表现
    • 1. 原文
      • 问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？ 答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也183
      • 问曰：恶寒何故自罢？ 答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传， 始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也184
        • 1. 阳明居中，主土也
          • 阳明在五行属土，土居中央
    • 2. 提要
      • 阳明经表初感外邪的见证及转归
    • 3. 讲解
      • 1. 不发热而恶寒
        • 指阳明经表感寒之初，寒伤阳气，温煦失司，而见恶寒； 里阳又未能及时伸展，热势未显，故无发热
        • 这正是阳明经表感寒的临床特征之一， 此外应还见额头疼痛、缘缘面赤、目痛鼻干
      • 2. 外物所归，无所复传
        • 阳明居中焦，①就其生理而言：具有土德之性，既能长养万物，也是万物归宿；②就其病理而言：阳明以燥为本，诸经病邪，无论表里寒热，只要并入阳明，则必从阳从燥而化，因燥成实； 好像五行之土，既能生长万物，又是万物归宿，故“万物所归”
        • 邪气进入阳明，从阳从燥而化，进而成实，实则秘固，得到通畅 则生，止于秘固则死，又怎能传入其他经？故“无所复传”
    • 4. Tip
      • a. 这正是阳明经表感寒的临床特征之一， 此外应还见额头疼痛、缘缘面赤、目痛鼻干
      • b. 但阳明的阳气主要作用部位在胃肠之里，并不在阳明经表，故寒伤阳明经表，邪气极易循经入里，从阳化热化燥，而成里热、里实证
      • c. 所以阳明经表受邪，恶寒历时短暂，程度亦轻，虽得之一日， 恶寒也将会自罢，而转为自汗出而恶热的阳明里热证
      • d. 这是和太阳表证完全不同的地方，因为太阳的阳气主要作用于体表，风寒侵袭太阳经表，太阳阳气持续抗邪于表，太阳病自然病程为七天左右
      • 不发热而恶寒
  • 阳明病里热实证的外证和脉象
    • 1. 原文
      • 问曰：阳明病外证云何？ 答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也182
      • 伤寒三日，阳明脉大186
    • 2. 提要
      • 阳明里热、里实证的外证+阳明热证的脉象
    • 3. 阳明外证
      • 指阳明里热、里实证反映于外的证候，并不是指表证； 是阳明热证与实证所共有在外的表现，是阳明病辨证要点之一
    • 4. 阳明外证的表现及病机
      • 1. 身热
        • 是阳明热证和阳明实证都可见到的临床表现
        • 胃热弥漫，或燥热内实，皆为里热炽盛，里热蒸腾于外则见身热
        • 里实已成，则表现为蒸蒸发热或日晡所潮热
      • 2. 汗自出
        • 里热炽盛，逼迫津液外越的表现
        • 或是大汗出，或身濈然汗出，或手足濈濈汗出，或手足絷絷汗出
      • 3. 不恶寒，反恶热
        • 提示无表寒，故不恶寒；里热盛，故恶热
    • 5. 阳明病脉象
      • 1. 伤寒三日
        • a. 若邪在阳明，则见大脉，此脉应为洪大脉
        • b. 阳明为水谷之海，多气多血之经，且阳气隆盛
        • c. 邪入阳明，多会从阳化热化燥，邪热鼓动气血，致使气血旺盛， 其脉形必宽阔而大，其脉势必澎湃而如洪水，故洪大脉当为阳明热证的主脉
    • 6. 鉴别
      • a. 阳明胃热弥漫证可见脉洪大
      • b. 阳明燥热内结成实证，则以实脉、沉迟脉为特征
      • c. 且阳明脉大，又当大而有力，是邪盛正不衰之象，若大而无力， 甚或浮大中空，则属虚证，《金匮》所说“脉大为劳”即为此例