导图社区 03阳明病本证-2热证
《伤寒论》突出成就之一是确立了六经辨证体系。运用四诊八纲,对伤寒各阶段的辨脉、审证、论治、立方、用药规律等,以条文的形式作了较全面的阐述。对伤寒六经病各立主证治法,如“太阳伤寒”用麻黄汤;“太阳中风”用桂枝汤;阳明经证用白虎汤;阳明腑证用承气汤;少阳病用小柴胡汤……归纳总结了不同的病程阶段和症候类型的证治经验,论析主次分明,条理清晰,能有机地将理、法、方、药加以融会,示人以证治要领
编辑于2021-05-31 18:13:162.1阳明热证
1. 栀子豉汤
1. 原文
阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出, 不恶寒,反恶热,身重①若发汗则躁,心愦愦,反谵语 ②若加温针,必怵惕,烦躁不得眠③若下之,则胃中空虚, 客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之221
1. 愦愦
形容心中烦乱不安的样子
阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹, 饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之228
1. 动
伤犯
2. 胎
苔本字,舌苔
2. 提要
阳明热证误治后的诸种变证及下后余热留扰胸膈的证治
3. 证候
虚烦不得眠,心中懊憹,但头汗出,饥不能食,苔黄或黄白相间
4. 病因
误下以后,里气空虚,使阳明经的热邪趁虚内陷胸膈
由经入里而留于上
5. 病机
热邪留扰胸膈
6. 治法
清宣郁热
后世有人认为,此证当用辛凉清解为宜
7. 组成
栀子十四个、香豉四合
8. 方义
①栀子苦寒
一可清透郁热,解郁除烦;二可导火下行,除热于下 三可通利血脉,止疼痛
②豆豉气味俱轻
一可透宣郁热,辛散在胸膈稽留之邪;二可和降胃气
两药相合,降中有宣,宣中有降; 郁热宣散则气机畅达,气机畅达则血脉流利, 其胸中窒与心中结痛自除,既不加理气之品,亦不增活血之药
9. 讲解
1. 阳明病,脉浮而紧
浮主阳明热盛,紧主邪气盛
虽与太阳伤寒的脉象相似,但发热汗出,不恶寒反恶热, 则不属太阳伤寒,而属阳明热证
2. 咽燥
胃热循经上熏,灼伤津热所致
3. 口苦
此为胃火上炎的表现;苦为火之味
4. 腹满而喘
热壅于里,气机壅滞则腹满; 阳明气机壅滞,迫使肺气不得肃降则喘
5. 身重
阳热充斥经脉,气机不畅的表现
6. 发热汗出,不恶寒反恶热
正是阳明热盛,逼迫津液外越的表现
阳明热证
7. 以下连用三个若字, 言误治后的不同变证
a. 误用辛温发汗,必伤津助热,燥热上扰心神; 可出现心神浮躁,烦乱不安,反增谵语的变证
b. 误用火针强发其汗,以火治热,心神被扰; 可出现恐惧不安,烦躁不得眠的变证
c. 误用苦寒攻下,因腑实未成,必徒伤无辜, 使胃中空虚,邪热乘虚伤犯胸膈,从而出现热扰胸膈证
8. Tip:胃中空虚
由经入里而留于上
误下以后,里气空虚,使阳明经的热邪趁虚内陷胸膈
10. 主症和病机
1. 心中懊憹
无形邪热留扰心胸,郁热扰心所致
2. 舌上胎
指舌苔或黄,或黄白相间,主热郁于上
3. 但头汗出
也就意味着身上没有汗
热郁胸膈,郁热不得外越,故身上无汗; 头为诸阳之会,郁热上蒸,则只见头部汗出
4. 饥不能食
是一种嘈杂烦饿的感觉
胃有热则消谷善饥,故有饥饿之感; 但此为邪热,不能化谷,非胃阳亢盛,故不欲饮食
5. 外有热,手足温
是阳明热邪未除的表现
下后余热留扰胸膈证
2. 白虎汤
1. 原文
伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之176
1. 表有热,里有寒
校正,当作“表里俱热”解释为是
三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿 ①发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷 ②若自汗出者,白虎汤主之219
1. 口不仁
口舌麻木,食不知味
2. 面垢
面部如蒙尘垢
3. 谵语
《金匮玉函经》“谵语”下有“甚”字
2. 提要
阳明表里俱热的证治+三阳合病阳明热盛的证治
3. 证候
发热、汗出、不恶寒反恶热、口渴、脉浮滑(洪大有力)
4. 病机
阳明热盛,充斥内外
5. 治法
辛寒清热
6. 组成
知母六两、石膏一斤、炙草二两、粳米六合
7. 方义
①生石膏辛甘寒:辛能解肌,甘能守中,寒能清热 故可清解表里上下之热,尤以治胃热见长 ②知母苦寒而润:既能清热,又能滋阴养液 合石膏:既清阳明独盛之热,又能养护阴液 ③炙草+粳米:甘温益气,滋养后天化源 亦监制石膏、知母之寒凉,使其清热而不损脾阳
因石膏性重,知母性滑,恐其疾趋于下;另设煎法,以米熟汤成,俾辛寒重滑之性,得甘草、粳米载之于上,逗留中宫,成清化之功
8. 主症和病机1
1. 脉浮滑
浮主热盛于外,滑主热炽于里; 故其证当为胃热弥漫,邪热充斥内外,表里俱热
见证当有:身热、汗自出、不恶寒反恶热、心烦、舌干、口燥
2. 表有热,里有寒
以方测证,白虎汤为甘寒重剂,故当用于胃热弥漫之证, 若非邪热充斥,表里俱热,恐不得妄投
阳明胃热弥漫证
9. 主症和病机2
1. 虽言三阳合病,但从原文来看是以阳明热盛为主
2. 腹满
阳明邪热壅滞气机,腹部气机不畅
3. 身重,难以转侧
是邪热弥漫三阳,三阳经气不利
4. 口中麻木,食不知味; 面色不泽,如蒙尘垢
阳明经脉绕口、过面部,阳明之热循经上熏所致
5. 谵语
阳明经别上通于心,胃热循经上扰心神, 使心主神志和心主言的功能失常所致
6. 遗尿
热盛神昏,膀胱失约
7. 自汗出
阳明热盛,迫津外邪
三阳合病,阳明热盛
10. 三阳合病的治禁和误治变证
a. 治禁:三阳合病,禁用 汗、下 二法
b. 误用辛温发汗:会更伤津液,使胃家燥热益甚,谵语加重
c. 误用苦寒泻下:因里未成实,必伐伤无辜,使阴液竭于下, 阳气无所依附于而脱于上,故见额上汗出如油珠,手足厥冷之危证
11. Tip
用白虎汤加减治疗热痹,则以关节红肿热痛为辨证要点
3. 白虎加人参汤
1. 原文
服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之26
伤寒,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之168
伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之169
伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤,渴欲饮水无表证者, 白虎加人参汤主之170
若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之222
2. 提要
阳明胃热弥漫,津气两伤的证治
3. 证候
身大热、汗大出、口大渴、脉洪大,伴见时时恶风或背微恶寒
4. 病因
①伤寒汗吐下后,邪入阳明②伤寒邪气自传阳明
5. 病机
阳明热盛,津气两伤
6. 治法
辛寒清热、益气生津
7. 组成
知母六两、石膏一斤、炙草二两、人参二两、粳米六合
8. 方义
①白虎汤:辛寒清热 ②人参:益气生津
9. 主症和病机
1. 热结在里,表里俱热
阳明胃热炽盛,里热外蒸,邪热弥漫周身,充斥内外所致
2. 无大热
可因里热炽盛,迫津外泄,汗出极多,使外表之热得以宣散, 扪其肌肤,反觉无大热;但从口燥渴、心烦可知,里热殊甚
3. 大汗出
里热逼迫津液外泄
4. 大烦渴不解;舌上干燥而烦,欲饮水数升; 口燥渴;渴欲饮水,口干舌燥
白虎加人参汤证五条皆见口渴
里热伤津,津伤则饮水自救,故见口渴; 热盛耗气,气伤则不能将水化为液,故饮水数升而不解渴
5. 脉洪大
里热炽盛,鼓动气血,使气盛血涌,血脉贲张
洪大脉有来盛去衰的特点: 来盛提示里热邪气盛,去衰提示人体津气有所耗伤
6. 背微恶寒+时时恶风
有阳明里热太盛,汗出肌疏,腠理开泄,不胜风袭; 也有大热耗气,气不固表的因素
既非太阳表寒,也非少阴里虚
10. Tip禁忌
有汗不可用麻黄,无汗不可用白虎
a. “伤寒脉浮,发热恶寒,其表不解,不可与麻黄汤”
b. 此处脉浮、发热、无汗,为寒邪闭表 , 误用白虎汤类方剂,则易冰伏寒邪而生变
4. 猪苓汤证
1. 原文
若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之223
阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。 以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也224
2. 提要
阳明热证误下后,阴伤水热互结的证治+猪苓汤的禁忌
3. 证候
脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利;或兼下利、咳呕、心烦失眠
4. 病因
阳明热证误下→热入下焦→
邪热极易与水结+损伤下焦阴液、误下也易伤阴→阴伤水热互结
①223条承221、222条而来,言阳明热证误下后,热入下焦; ②下焦是水液代谢的重要场所,又是人体真阴化生之地; ③所以热入下焦,邪热极易与水相结,又极易伤损下焦阴液, 而误下也易伤阴,于是形成阴伤水热互结之证
5. 病机
阴虚而水热互结于下焦
6. 治法
清热利水育阴
7. 组成
猪苓+茯苓+泽泻+阿胶+滑石 各一两
8. 方义
①猪苓+茯苓+泽泻:甘淡渗泄以利水 ②滑石甘寒:通窍利水,导热下行 ③阿胶甘平:育阴润燥,滋养真阴 为驴皮所制,属血肉有情之品
9. 主症和病机
1. 脉浮、发热
阳明余热尚存;此浮脉亦主热
2. 渴欲饮水
热与水结,津液不化; 热盛津伤,津液不足
3. 小便不利
水热互结于下焦,气化不利
因有热邪,当症见:小便黄赤、尿频尿急尿痛; 与五苓散、真武汤之小便量少不同
10. 鉴别与禁忌
禁忌
a. 中焦胃家燥热盛:见汗出多而渴,应清胃热和胃燥; 禁用猪苓汤,以防利水伤津
b. 下焦阴虚水热互结:见小便不利而渴,应清热利水育阴,当用之
鉴别
a. 鉴别中焦胃热弥漫,津气两伤的口渴,下焦阴虚水热互结的口渴
b. 热在中焦:有口渴而无小便不利、尿道涩痛
c. 热在下焦,水热互结:有口渴又有小便不利、尿道涩痛
11. Tip
本方清热利水滋阴,为主旨下焦蓄热之利尿专剂; 适于本已阴虚,邪热在里,水气不化所致小便不利,排尿涩痛, 尿血、淋病、或兼下利、咳呕、心烦失眠诸证
5. 阳明起手三法
将221、222、223联系起来看,仲景连用五个若字, 论述了阳明热证误治后所造成的不同变证:
误下后,热郁上焦胸膈 误下后,热留中焦,胃热弥漫、津气两伤 误下后,热入下焦,水热互结兼阴虚
→治以栀子豉汤清宣郁热 →治用白虎加人参汤清热益气生津 →治用猪苓汤清热利水育阴
这就是柯韵伯所说的“阳明起手三法”: 热在上焦,离肌表尚近→治用清宣 热在下焦,离下窍尤近→治用清利 热在中焦,往外不能宣,向下不能利→于是便用辛寒折热
阳明实证-三承气
调胃承气汤
原文
阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤207
太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之248
蒸蒸发热
蒸蒸,兴盛貌;形容里热炽盛的样子
伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤249
提要
阳明燥热内郁的证治
证候
心烦、蒸蒸发热、腹胀满
病因
①伤寒或汗或吐后,邪入阳明化热成燥 ②阳明经表受邪,邪气循经入里化热成燥
病机
燥热内盛,热实初结
邪热与阳明糟粕初结,里热炽盛为主,腑气不畅为辅
治法
泄下燥热,条畅胃气(泻热和胃)
以泻热为主
组成
炙草二两、芒硝半升、大黄四两
顿服之,以调胃气
大黄+芒硝→内芒硝
方义
①大黄苦寒:攻积导滞,荡涤肠胃,推陈致新,泻热去实 ②芒硝咸寒辛苦:润燥软坚,泻热导滞 ③硝黄合用:正合《内经》“热淫于内,治以咸寒, 佐以辛苦”的原则,清胃热,和胃燥,泻热导滞 ④但硝黄合用,泻下之力峻猛,而在此用此方, 旨在排泄体内燥热、浊气 ⑤故用甘草一味,甘缓和中: 使硝黄峻下之力缓缓发出,也使药效持续时间延长
王子接《绛雪园古方选注》:调胃承气者,以甘草缓大黄、 芒硝留中泄热,故调胃,非恶硝黄伤胃而用甘草也
主症和病机
心烦
由于阳明经别上通于心,当阳明胃肠实热壅结, 浊热循经上扰心神时,则可见心烦
蒸蒸发热
是邪已化热,内传阳明,里热炽盛的表现,所以说“属胃也”
腹胀满
燥热结滞,腑气不畅
鉴别
栀子豉汤
虚烦
经汗吐下后,无形邪热留扰胸膈→郁热扰心而见心烦
调味承气汤
实烦
实邪壅结,有形之邪留滞→燥热扰神而见心烦、蒸蒸发热、腹胀满
Tip
29条本方“少少温服之”,取其微和胃气,治疗使用温热药物后所见的胃热谵语; 207条取一升顿服之,泻阳明实热以和胃除烦;这种一方二法的应用,值得我们注意和效法
小承气汤
原文
阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服213
阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。 因与承气汤一升, 腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也214
脉滑而疾
脉来滑利而疾数
腹中转气
转矢气,俗称放屁
太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者, 与小承气汤,和之愈250
提要
阳明燥结的证治
证候
大便硬,心烦、谵语,潮热,脉滑而疾
病因
①太阳病汗吐下后→津液受伤,邪气入里→从阳明燥化,燥实内结 ②阳明病,其人多汗,伤津化燥成实
病机
热实痞结,腑气不畅
治法
破滞除满,通腑泻热
以通便为主
组成
大黄四两、厚朴二两、枳实三枚
枳实+厚朴→大黄→内芒硝
方义
①大黄苦寒:泻热去实,推陈致新 ②厚朴辛苦而温:行气除满 ③枳实苦而微寒:理气消痞 三药合用:共成通便导滞之剂
本方不用芒硝二用枳、朴,泻热之力较调胃承气汤弱,但通腑之力较调胃承气汤强;所用枳、朴之量,小于大承气汤,又无芒硝,故泻热及通腑之力皆逊于大承气汤,故名曰小承气
《伤寒来苏集》
厚朴倍大黄,是气药为君,名大承气; 大黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气;
味多性猛,制大,其服欲令泄下也,因名曰大; 味少性缓,制小,其服欲微和胃气也,故名曰小
二方煎法不同,更有妙义: 大承气用水一斗,先煮枳、朴,煮取五升,内大黄,煮取三升,内硝者,以药之为性,生者气锐而先行,熟者气钝而和缓,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满,缓于制剂者,正以急于攻下也。
若小承气则三物同煮,不分次第,而服只四合(当为六合),此求地道之通,故不用芒硝之峻,且远于大黄之锐矣,故称为微和之剂
主症和病机
多汗
里热迫津外泄
大便结硬
汗出太多,津液耗伤,邪气化燥成实,燥实结滞
心烦、谵语
由于阳明经别上通于心,阳明燥热秽浊之气上扰心神,则见心烦; 使心主神志、心主言的功能失司,则见谵语
《伤寒来苏集》:多汗是胃燥之因,便难是谵语之根
小便数
阳明燥热逼迫津液偏渗
从小便数,可知津液不能还于胃肠,大便必然硬结
发潮热
是阳明病尤其是大承气汤适应证的特征之一
阳明指气旺于日晡所,当阳明燥热内盛时, 每于日哺前后正邪斗争激烈,而见定时发热
脉滑而疾
大承气汤是邪热和阳明糟粕敛结最深的证候,故脉象当见沉实;
但这里的阳明病,谵语发潮热,虽是大承气汤证的见证,只是其脉滑利而疾数,并不是大承气汤证的沉实脉象,因此犹恐燥实敛结程度尚浅,故不敢贸然投用大承气汤,于是试投小承气汤来治疗;
但毕竟谵语、潮热皆见,燥实已结,故将小承气汤的 服药量由常规药量的每次6合,增至每次服1升
药后反应及对策
服小承气汤1升后,如见腹中转气,是肠中燥屎已动, 只因病中药轻而未致泻下,因此可再服1升,以便通热泄为愈
若不转气者,勿更与之: 不能简单理解为没有腑实,若没有腑实的人服汤也会出现泻下 和转气的现象;仲景遇到了一个什么样的病人,服用小承气汤 1升后,既不转气,也不大便,且伴有谵语、发潮热?
临床观察,很可能是一位肠麻痹的病人;因胃肠积滞,腑气不通,大肠气滞血瘀,肠道麻木不仁;于是在服用泻下药后才无肠道反应
小便数多
里热实证,大多表现为小便黄赤而短少,这里为什么小便数多呢?这要从阳明燥热损伤津液的不同途径谈起,途径大体有三:
阳明燥热逼迫津液外越而表现为多汗
我们见到多汗,就可以推知阳明燥热已成
阳明燥热逼迫津液偏渗而表现为小便数多
我们见到小便数多,亦可推知阳明燥热已成
热邪弥散,浮越于外、于全身,迫津外越而为汗; 热邪内敛,郁留于内,迫津偏渗而小便数多
但就临床所见,多汗者一般不多尿;多尿者,一般不多汗
在白虎汤证和白虎加人参汤证中,热邪弥散,所以没有 提到多尿的问题,也就是说,仲景没有观察到多尿的现象
而在三承气汤中,都提到过小便利或小便数; 但在大承气汤证的后期,尽管热邪已经内敛,但仍然会出现 小便不利,小便短少,这是由于全身津液耗伤,化源不足的缘故
阳明燥热逼迫津液下泄而表现为下利
此下利,有大量肠液的丢失,所造成的伤津耗液,亡阴失水最严重
大承气汤
原文
阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。 腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤238
病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者, 此有燥屎,故使不大便也239
阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也; 若能食者, 但硬耳。宜大承气汤下之215
大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。 所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤241
病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者, 有燥屎也,宜大承气汤242
①伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日, 日晡所发潮热, 不恶寒,独语如见鬼状。 ②若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视, 脉弦者生,涩者死。 ③微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服212
伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证, 大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤252
阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤253
发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤254
阳明急下三证
腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤255
二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出, 大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤220
注释
238
胃中
泛指肠道
242
喘冒
气喘而头晕目眩
212
循衣摸床
患者意识障碍时,所出现的不自主的循衣被、床帐 反复摸弄的动作,也叫捻衣摸床,多见于热病后期或其他危重证
惕而不安
心中惶恐悸动不安
直视
两目呆滞凝视,和“睛不和”义近
252
目中不了了
目睛昏黯无神,不清爽
睛不和
两目呆滞凝视,转动不灵活
无表里证
外无明显的发潮热、汗自出、不恶寒反恶热等阳明外证
里无明显的腹满痛、绕脐痛、谵语等阳明燥热内盛的里证
255
腹满不减,减不足言
腹满持续存在,没有减轻的时候, 即使偶而减轻,程度也是微不足道的
220
手足漐漐汗出
手足汗出湿润的样子
提要
阳明燥热,实邪内结的证治
证候
大便硬结难解、或乍难乍易,日晡所发潮热, 烦躁,谵语,腹胀满痛,手足汗出,脉沉实有力; 重者不识人,循衣摸床,惕而不安,喘冒直视
病因
①伤寒吐下后,津液被伤,邪气内传阳明化热化燥 ②阳明经脉受邪,邪气循经入里化热化燥 ③素有食积内停,邪气与食积相合,化热成燥
病机
燥热内盛,腑气壅滞
治法
峻下燥结,荡涤热实
组成
大黄四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合
方义
①大黄苦寒:攻积导滞,荡涤肠胃,推陈致新,泻热去实 ②芒硝辛苦咸寒:润燥软坚,泻热导滞 ③枳实辛而微寒:理气消痞 ④厚朴苦辛而温:利气消满
主症和病机
日晡所发潮热
阳明阳气旺于日晡所,阳明燥热内盛, 此时正邪斗争激烈,发热明显增高,每日如此
242时有微热:即日哺时微有潮热
汗多、手足濈然汗出、手足漐漐汗出
阳明燥热逼迫津液外越所致
阳明主四肢,在阳明实热证的后期,津液已经耗伤时,则不能表现为全身多汗;而仅表现为手足多汗,或是手足汗出连绵不断,或是手足潮润出小汗不断
不恶寒,但热
提示表无寒邪,表证已解,而里有热
谵语、烦躁、心中懊憹而烦、烦不解、 独语见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安
阳明经别上通于心,阳明燥热循经上扰心神, 使心主神志和心主言的功能失常所致
①轻则谵语、烦躁、烦不解②重则热盛神昏,而见独语如见鬼状、不识人③津竭正衰,心神失养,还可致循衣摸床、惕而不安 等神气散乱的危象
身重
阳热壅滞经脉,经气不利
短气而喘、微喘、喘冒不得卧
阳明燥热耗伤肺气,肺虚气逆,并有燥热迫肺的表现
直视、目中不了了、睛不和
肝肾阴精被阳明燥热所耗,目睛失养
阳明燥热伤阴
腹胀、腹满、绕脐痛、 腹满痛、腹满不减、减不足言
燥热实邪阻滞阳明,腑气壅遏所致;当是腹满疼痛而拒按
《金匮要略》:腹满按之痛为实
大便难、大便硬、有燥屎、 不大便、大便乍难乍易
阳明燥热实邪阻结→则大便难、大便硬、有燥屎、不大便
阳明燥热下迫,逼迫津液从旁下流→则大便乍难乍易,甚至下利
小便利
燥热邪气逼迫津液偏渗,表现为小便量多
小便少、小便短赤
燥热伤津,化源不足
不能食
是实热壅滞,腑气闭阻的特征
脉实、脉迟、脉滑而数
实邪内盛→脉实 有形之邪阻滞,脉气不利→脉迟 邪热内盛→脉滑而数
阳明急下三证
前述214条“阳明病,谵语发潮热”,因“脉滑而疾”而不是沉实,仲景还要小心翼翼,用小承气试探是否有转气;而此三条,并没有严重的阳明腑实证表现,为什么要急下呢?
252条“目中不了了,睛不和”提示肝肾阴精大伤,从病史看, 原有阳明燥热,已经迁延至肝肾阴精大伤的地步; 此时阳明燥热不去,病因不除,用养肝肾阴精之法,等于扬汤止沸,无济于事;而急下阳明燥热,相当于釜底抽薪,即可解决问题,所以仲景采用了急下阳明燥热的方法
但为什么仅凭“无表里证,大便难,身微热”就可以判断“此为实”?是因当阳明燥热下伤肝肾阴精之后,人体亡阴失水,正气大耗,对邪气的反应能力低下,正邪斗争的激烈程度相对减缓,故潮热、谵语、腹满痛等表现反而不明显的缘故
临床实际中,对这类人追溯病史,更显得有重要意义; 但随着医学发展,这类阳明燥热伴亡阴失水、肝肾阴精大伤的病人,扶正与祛邪并用的方法更易让人接受
253条“阳明病,发热汗多者”提示阳明燥热伤津耗液、 逼迫津液外越之势猛烈,因此要急下
254条“发汗不解,腹满痛者”提示阳明燥热形成迅速, 汗后迅速出现了腹满痛,因此也要当头急下
Tip
热势三阶段
由白虎加人参汤“热结在里,表里俱热”→调味承气汤“蒸蒸发热”→大承气汤“日晡所发潮热”,是热邪由弥散到内敛的三阶段
白虎加人参汤证
胃热弥漫,热邪充斥周身,弥散内外,因此24h持续高热
调味承气汤证
热邪和阳明糟粕初结,热势初步内收,但仍可有24h的里热炽盛
大承气汤证
邪热完全和阳明糟粕相结,热邪已经内收、内敛、内聚、内郁,在平常时间,发热表现不出,只有在日哺前后,阳明经的阳气旺盛之时,正邪斗争激烈,发热则明显地表现了出来
目中不了了
目中不了了,有注作视物不清楚者;
视物不清楚,是病人的主诉症状,病人现在已经是“直视”、 “睛不和”了,也就是肝肾阴精大伤,目睛失养,以至两目呆滞无神的状态了,甚至已经到了不识人、循衣摸床的地步了,不可能再有视物不清楚这样的主诉;
因此目中不了了当解释成:目睛昏黯无神,不清爽; 是医生观察到的客观体征,而不是病人的主诉症状
腹满痛鉴别
阳明腑实证的腹部实证表现部位在脐周或全腹部, 既不是少腹,也不是心下
腹满时病人的自觉症状,并不是腹部膨隆鼓胀
有腹满疼痛并有压痛,但腹壁柔软,没有按之石硬的感觉: 若腹部有按之石硬的感觉,就是并发了大结胸证
大便燥结程度
不大便→大便硬,成硬条状→有燥屎,成硬球状: 并不是指大便的具体形状,而是指燥结的轻重程度,提示由调胃承气汤证到小承气汤证再到大承气汤证的燥结程度逐步加深;
仲景原文,亦是以外在症状来判断是否大便硬,是否有燥屎的
三承气汤证
阳明腑实证,即三承气汤证: 由 全身热毒内盛的证候+腹部实证表现 两组证候组成
仅有第一组
为 阳明热证
只能用清法,不可用下法
仅有第二组
非外感病而属于杂病“腹满”中的实证
虽可用下法治疗,但不能称为“阳明病”及“阳明腑实证”
二组证皆在
为 阳明腑实证
热盛明显,腹部实证较轻
为 调胃承气汤证
调胃承气汤重在泻热
热势收敛,腹部实证较重
为小承气汤证
小承气汤重在通便
总结
调味承气重在泻热
全身热毒内盛的证候偏重者宜用
小承气汤重在通腑
腹部的实证表现为主者宜用
大承气汤泻热与通腑之力俱重
全身热毒内盛+腹部实证表现 皆重者宜用
Tip
调胃承气汤重在泻热,故仲景治疗太阳蓄血证,热重而瘀血 初成时,所用的桃核承气汤,就是以调胃承气汤为底方, 重在泻热,加桃仁、桂枝兼以化瘀开结
调味承气以泻热为主,是因在大黄芒硝中加用了炙草; 若想要提高大承气汤的泻热作用,亦可加入一味炙草, 《宣明论方》中的三一承气汤就是大承气汤加炙草, 治疗伤寒、杂病邪热内盛,积滞不去;①症见腹满实痛,烦渴便秘②或湿热下利③或目痛、口疮、舌肿、喉痹、肠痛、阳明胃热发斑
调胃承气者,以甘草缓大黄、芒硝留中泄热,故调胃
鉴别
阳明实证
麻子仁丸
原文
跌阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数。 浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之247
趺阳脉
足阳明胃经的冲阳穴处, 可扪及足背动脉的波动,此即趺阳脉
可候脾胃之气的盛衰
以知为度
《方言》:差、间、知,愈也。
即以愈为准
提要
论脾约证治
证候
大便硬,小便数,腹无所苦
病因
胃阳盛,脾阴虚→津液不能还入胃肠道→而致小便数多,大便硬结
病机
胃热津亏肠燥
治法
润肠通便
组成
麻子仁二升、芍药半斤、枳实半斤、 大黄一斤、厚朴一尺、杏仁一升
方义
本方由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药而成
①小承气汤:去实通便,行气导滞 ②麻子仁:滋燥润肠,通利大便,为主药 ③杏仁:降肺气,润肠道 ④芍药:缓急解痉、和营养血
制成蜜丸,用量渐加,皆取缓、润通下之义
主症和病机
趺阳脉浮而涩
浮:主胃有热,胃阳亢盛,故曰“浮主胃气强”
涩:主脾阴虚
胃阳盛而脾阴虚,脾胃阴阳失衡,即医家所言胃强脾弱
大便硬
脾只能把胃肠道中的水液吸收走,无力把津液还入胃肠道, 导致胃肠失润而大便硬
涩则小便数
脾阴虚,其为胃行其津液的功能被胃阳所制约, 水液只能偏渗膀胱而出现小便数多,故曰“涩则小便数”
脾约证临床特点
①大便干结,甚则干如羊屎,但不更衣十日无所苦; ②不见潮热、谵语、腹满痛等全身热毒内盛的表现,但见小便量多
治禁
本方虽为润下剂,但毕竟含有小承气汤之破泄, 故年老体虚、久病津枯血燥之便秘应慎用,孕妇则不宜用
蜜煎方
原文
阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭, 虽硬不可攻之, 当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。 若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导233
导
导便法,为外治法之一
食蜜
即蜂蜜
法醋
即食用醋
提要
津伤便结的证治
证候
大便硬结,大便自欲而不得出
病因
本自汗出,复发汗伤津+小便自利→津液内竭
病机
津液内竭
治法
滋阴润燥,导下通便
蜜煎方、土瓜根、猪胆汁
组成
食蜜七合
方义
①蜂蜜甘平润滑:将液汁状的蜂蜜加热浓缩至粘稠如饴糖状,用手搓成大小适当的栓剂,用时塞入肛门,可润滑肠道,软化结便,利于燥屎的排出。
②土瓜根方已佚
③猪胆汁苦寒清热:性属碱,因此和入少许食醋,以中和碱性,减轻对结肠黏膜的刺激;可润燥清热导便,又可调节肠道功能,也为治疗津伤便结的佳方
主症和病机
大便结滞近于肛门,欲解而硬涩难解; 是因汗、尿过多,津液内竭,而致大便干结
鉴别
本证无身热、烦躁、谵语等阳明热炽之象,也无腹满痛、绕脐痛、腹大满不通等腑气壅滞之征,因此大便虽然硬结,却不可用承气汤类攻下;
应在病人欲解大便时,用润通之法,或者导便,或者灌肠, 取因势利导,软化排出结便的方法
Tip
蜜煎方可用于老年性便秘、习惯性便秘、体弱型便秘和幼儿便秘等;蜜煎方不见可软化结硬大便,而且可调整结肠功能,其远期疗效远比开塞露或肥皂条导便法为优
猪胆汁方灌肠治疗肠燥有热的便秘为佳, 但因其苦寒,上述便秘者应当慎用
阳明蓄血证
原文
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血, 故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之
喜
善也;即善忘,健忘
提要
阳明蓄血的证治
证候
喜忘,屎虽硬、大便反易、其色必黑
病因
阳明之热和阳明胃肠素有的瘀血相结
病机
阳明邪热与宿瘀结于胃肠
治法
破血逐瘀
组成
炒水蛭+炒虻虫各三十个、桃仁二十个、酒大黄三两
方义
①海:水蛭,水生动物 最善吸血而破血逐瘀
②空:虻虫,空中飞虫 最善吸血而破血逐瘀
③陆:大黄,陆地草本植物 最善泻热逐瘀
④陆航: 桃仁,陆地乔木果仁 最善行血化瘀
药后下利为效,得下则止后服
服汤后,“不下更服”
主症和病机
阳明证
指本证病在阳明胃肠,并有屎硬
喜忘
因心主血,又主神明;因胃肠素有的瘀血,淤血不去, 则新血不生,心神失养而出现健忘
屎虽硬,大便反易,其色必黑
是阳明蓄血的特征
阳明之热与糟粕相结,大便则硬;
但离经之血液与燥屎相混,因血液属阴, 其性濡润,则化坚为润,大便虽硬而排便容易
其色黑,为蓄血的特征
鉴别
蓄血证有太阳蓄血和阳明蓄血
太阳蓄血证
因:为太阳表邪在经不解,循经入腑化热,热与血结在下焦膀胱
机:邪热与血相结于膀胱
证:少腹急结,或少腹硬满,小便自利,其人如狂或发狂
治:破血逐瘀
阳明蓄血证
因:阳明邪热与胃肠道久有之瘀血相结于场内
机:邪热与宿瘀相结于胃肠
证:新血不生,心神失养,故见喜忘;大便虽硬而易出,其色黑
治:破血逐瘀
太阳蓄血证多为“新瘀”,而阳明蓄血证为“本有久瘀血”, 即内有“宿瘀”;二者成因和证候虽有差异,但病机都是邪热与血相结,同为蓄血证,所以治疗可用抵挡汤
阳明蓄血
成因
外感热病病程中,邪热内迫大肠,造成出血; 邪热与肠道内糟粕及离经之瘀血互结,形成此证
其人素有胃肠道慢性出血病证,复外感热病, 热邪与肠道内糟粕及离经之瘀血相结,形成此证
病位
阳明蓄血和小肠、大肠乃至胃都可能有关
特点
阳明蓄血有大便黑,提示存在胃肠道出血
因此此种情况下,是否皆用抵挡汤来治疗,一定要看病人具体情况
下法禁忌
原文
伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之204
阳明病,心下硬满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈205
阳明病,面合色赤,不可攻之。必发热,色黄者,小便不利也206
面合色赤
满面通红;合,通也
阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也。 以其人本虚,攻其热必哕194
哕
呃逆,即膈肌痉挛
“哕”字在宋代以后的医书里, 词义变成了“干呕”
提要
论下法使用禁忌
禁下证和机制
伤寒呕多,不可下
胃热气逆,邪结偏上,不可逆其势而攻下; 少阳有邪,横逆犯胃,胃失和降而见呕多;
因少阳禁下,故即使有阳明证,亦当以和解少阳为先, 或和解少阳与清泄阳明并用,而不可独用下法
此类临床上呕多的病人,首先想到的是肠梗阻;
单纯性肠梗阻:症见呕吐不止,腹满不减,减不足言,按之痛,不大便,不排气;但不伴有全身热毒内盛症状,故不能诊断为阳明病,就不必遵循204禁下的原则,即使有呕多,并不禁下
绞窄性肠梗阻:症见肠道梗阻而见腹满、呕多,又有全身热度内盛的表现,就可诊断为阳明腑实证;这就符合了204所说的,既有阳明病,又有呕多,故当禁下;若此时强行攻下,往往会导致肠穿孔
心下硬满,不可下
阳明病邪结于腑,其证当见腹满痛、绕脐痛、 腹大满不通、腹胀满等,病位在腹部而不在心下
心下硬满,病位偏于上部,且未言疼痛拒按, 是尚未构成实证,只是气机痞塞所致,因此不可攻之
《伤寒》所言“心下”指胃脘部,论中涉及心下硬满或痞满者, 有大柴胡汤证、五苓散证、桂枝人参汤证、泻心汤证、 旋覆代赭汤证,独不见于承气汤证,临证当需鉴别
面合色赤,不可下
阳明经行于面部,阳明病见满面通红, 是邪伤阳明经表,阳明经脉的阳气被郁所致;
据48条:“设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之”; 若用下法,显然是错误的
胃家虚冷,不能食者不可下
阳明病,症见不能食,有因燥屎阻结, 腑气壅闭而不能纳食者,当用大承气汤攻下
也有因胃家虚寒,腐熟无权而不能受纳者;若将胃家虚寒之不能食,误作热实阻滞而攻下,必损伤胃气,出现胃伤气逆的呃逆不止
寒热虚实之辨,应综合全部脉证分析, 不可仅见不能食一证,便轻断虚实
胃寒气逆证
1. 吴茱萸汤证
1. 原文
食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也243
2. 提要
阳明胃寒气逆欲呕证 及 其与上焦有热的鉴别
3. 证候
食谷欲呕,不能食,或泛吐清水,或伴胃脘冷痛(喜温按)
4. 病机
胃寒气逆
5. 治法
温中祛寒,和胃降逆
6. 组成
吴茱萸一升、人参三两、生姜六两、大枣十二枚
7. 方义
①吴茱萸辛苦而温:暖肝胃,散阴寒,下气降浊,为主药 ②生姜辛温:温胃化饮,降逆止呕 ③人参+大枣甘温、甘平:补虚和中 凡肝胃虚寒,浊阴上逆诸证,皆可用之
吴茱萸苦辛而气味不良,不宜用量太大
8. 讲解
1. 食谷欲呕
是胃腑虚寒,受纳无权所致
2. 这里所用“阳明”二字,仅仅是指胃家而言; 《伤寒论后条辨》:曰阳明者,别其少阳喜呕之兼半表、 太阳干呕之属表者不用,温中降逆为主。
9. 鉴别
中医辨证上,有随吃随吐谓之热;朝食暮吐,暮食朝吐谓之寒;
今见食谷欲呕,如属上焦有热,胃气上逆所致者, 应兼见舌红,苔黄,口臭等热象,此时若用吴茱萸汤之辛温, 以热助热,必拒而不纳,反使呕逆加剧
10. Tip
合参“少阴病篇”和“厥阴病篇”