护理文书书写制度

这是一个关于护理文书书写制度的思维导图，临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题。

护理文书书写制度

• 目的
  • 规范护理病历及其他各项文书书写和评价要求
  • 保障护理病历文书的书写质量和患者安全
• 临床护理文书
  • 医嘱单
  • 护嘱单
  • 护理记录单
    • 护理记录
      • 包含
        • 生命体征
        • 出入量
        • 观察需要
        • 护理重点项目
        • 特殊情况记录
        • 必要时使用“专科护理记录单”/“护理记录单”上体现防范护理风险而采取的护理评估及护理措施
      • 书写
        • 客观
        • 真实
        • 准确
        • 及时
        • 动态
        • 完整
        • 规范
        • 不重复
        • 反映护理工作连续性
  • 手术护理记录单
  • 手术安全核对单
• 护理文书书写的书面规范
  • 按照规定的格式和内容书写
  • 出现错字时使用双斜线标注，并注明修改时间、修改人
  • 使用中文和医学术语
  • 使用外文情况
    • 通用缩写
    • 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称
  • 使用蓝黑墨水/碳素墨水
• 书写原则
  • 体现护理行为科学性、规范性，专业特点、内涵个发展水平
  • 重点记录病情变化和医疗护理全过程及效果
  • 调整书写时间（适时性和动态性）
  • 调整书写场所和方式
  • 提供安全警示，并注明起始时间
  • 因抢救而未及时书写的记录应在抢救后6h内据实补记
• 定义:临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益．减少医疗纠纷。