内科学——消化系统——总论

掌握：生理性食管抗反流防御机制；胃肠黏膜屏障；胃酸分泌；HBV感染的诊断；肝功能评估；幽门螺旋杆菌检测。 熟悉：消化系统内镜及影像诊断。 了解：主要营养物质的消化、吸收及肝脏的代谢作用；肝脏的代谢与解毒功能；胰酶合成、活化及胰腺防止自身消化的生理机制。

消化系统总论

• 第一节 常见疾病相关的消化生理、生化功能
  • 一、生理性食管抗反流防御机制
    • 生理状况下，吞咽时，食管下括约肌（lower esophageal sphincter,LES)松弛，食物得以进 入胃内，非吞咽情况下，也可发生一过性LES松 弛，出现少量、短暂的胃食管反流，由于一些抗 反流机制的存在，避免了胃食管反流的发生
    • 抗反流机制 1、食管-胃抗反流屏障：食管胃交接的解剖结构，包括LES、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角等。 LES 食管末端，3-4cm，环形肌束，高压带，抗反流 2、食管清除作用：自发或继发，1-2次，唾液冲洗 3、食管黏膜屏障：唾液，复层鳞状上皮，黏膜下丰富的血供
  • 二、胃黏膜屏障
    • 胃腺：胃黏膜上皮向内凹陷
    • 幽门腺：分泌黏液及促胃液素
    • 胃底腺：主细胞，壁细胞颈黏液细胞及内分泌细胞组成，分泌胃酸，胃蛋白酶及内因子，也叫泌酸腺
      • 主细胞胃蛋白酶原
      • 壁细胞盐酸和内因子
    • 贲门腺：分泌黏液
    • 胃液pH约为0.9-1.5，正常人 分泌量为1.5-2.5L/d，在酸 性环境下胃蛋白酶原被激活。 此外，胃黏膜经常与各种病原 微生物及有刺激的、损伤性的 物质接触，但胃黏膜却能保持 本身完整无损，使胃腔与胃黏 膜内的H+浓度维持在1000倍之 差的高梯度状态，这与胃黏膜 屏障所涉及的三个层面有关。
      • 1.上皮前：由覆盖于胃黏膜上皮细胞表面的一层约0.5mm厚的黏液凝胶层及碳酸氢盐层构成，能防止胃内高浓度的盐酸、胃蛋白酶、病原微生物及其他有刺激的甚至是损伤性的物质对胃上皮细胞的伤害，保持酸性胃液与中性黏膜间的高pH梯度。
      • 2.上皮细胞：上皮细胞顶面膜及细胞间的紧密连接对算反弥散及胃腔内的有害因素具有屏障作用。它们再生速度很快，大约每隔2-3天更换1次，在其受到损伤后可很快修复。上皮细胞可以产生炎症介质，其间有上皮间淋巴细胞，是黏膜免疫的重要组成部分。
      • 3.上皮后：胃黏膜细胞内的糖原储备粮较少，在缺氧状态下产生能量的能力也较低。因此要保护胃黏膜的完整无损，必须供给它足够的氧和营养物质。胃黏膜丰富的毛细血管网为上皮细胞旺盛的分泌功能及自身不断更新提供足够的营养，也将局部代谢产物及反渗回黏膜的盐酸及时运走，胃黏膜的健康血液循环对保持黏膜完整甚为重要。此外，间质中的炎症细胞在损伤愈合中以具有积极地意义。
    • 前列腺素、一氧化氮、表皮生长因子、降钙素基因相关肽、蛋白酶活化受体、过氧化物酶增殖活化受体及辣椒素通路等分子群参与了复杂的胃黏膜屏障功能调节。前列腺素E对胃黏膜细胞具有保护作用，能促进黏膜的血液循环及黏液、碳酸氢盐的分泌，是目前认识较为充分的一类黏膜保护性分子。
  • 三、胃酸的分泌与调节
    • 胃窦从食物感受到的信息促使幽门腺的G细胞分泌促胃液素，大部分促胃液素经循环以内分泌的方式作用于胃体的肠嗜铬细胞，刺激其分泌组胺，组胺及少量促胃液素通过组胺H2或缩胆素-B受体共同促进胃体壁细胞合成及分泌盐酸。胃窦D细胞分泌的生长抑素对上述过程中涉及的三种细胞均有负性调控作用。
    • 胃壁细胞分泌盐酸的过程大致可分为3个主要步骤：
      • ①组胺、乙酰胆碱和促胃液素刺激壁细胞上的各自受体；
      • ②壁细胞内，在cAMP或钙离子介导下生成氢离子；
      • ③位于壁细胞分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶，又称质子泵，将H+从壁细胞逆浓度梯度泵入胃腔。此外，来自肠神经系统的乙酰胆碱通过神经内分泌的方式影响壁细胞、G细胞和D细胞的功能状态，其对胃酸分泌的综合调节作用变化甚大。
  • 四、肠黏膜屏障
    • 肠道在接触大量的食物和肠腔内微生物共生的过程中，其屏障防御体系起了重大的作用，可有效地阻挡肠道内500多种、浓度高达约1011个/ml的肠道内寄生菌及其毒素向肠腔外组织、器官移位，防治机体受内源性微生物及其毒素的侵害。肠黏膜屏障是将肠腔内物质与机体内环境相隔离，维持机体内环境稳定的结构与功能的统一体，由机械屏障、化学屏障、免疫屏障、生物屏障与肠蠕动共同构成。
      • 1.机械屏障：是指肠黏膜上皮细胞、细胞间紧密连接与菌膜三者构成的完整屏障，在执行肠屏障功能中最为重要。
      • 2.化学屏障：胃酸和胆盐可灭活经口进入肠道的大量细菌。由肠黏膜上皮分泌的黏液、消化液及肠腔内正常寄生菌产生的抑菌物质构成。
      • 3.免疫屏障：肠道是人体重要的外周免疫器官，有肠相关淋巴组织（上皮间淋巴细胞、固有层淋巴细胞及Peyer结）、肠系膜淋巴结、肝脏库普弗（Kupffer）细胞和浆细胞产生的分泌型抗体（sIgA）及免疫细胞分泌的防御素等构成。在天然免疫及获得性免疫中发挥重要作用。
      • 4.生物屏障
      • 5.肠蠕动：肠道蠕动如同肠道的清道夫，在肠梗阻、肠麻痹的情况下，常伴有小肠细菌过生长。
    • 肠黏膜的天然免疫是机体先天所具备的，其作用迅速，防御机制多样，但缺乏免疫记忆性，对统一病原的多次刺激反应雷同。参与的效应细胞包括：肠黏膜上皮细胞、巨噬细胞、树突状细胞、B细胞、嗜酸细胞、肥大细胞、自然杀伤细胞等，这些细胞上的结构识别受体识别抗原后，迅速启动天然免疫应答，核因子-ｋB是重要的炎症反应的枢纽分子。肠道的获得性免疫由特异性淋巴细胞识别外源性抗原后开始启动，经淋巴细胞增生和分化成效应细胞后发挥功能。虽然起效慢，但具有免疫记忆性、特异性等特点，因而它具有扩大天然免疫和增强其功能的作用。防御素是富含半胱氨酸的阳离子短肽，通过其电子吸引力穿透微生物细胞膜，使胞浆外溢，因而具有很强的抗菌、真菌和病毒的作用。
  • 五、肠道微生态
    • 肠道微生态由细菌、真菌、病毒等共同构成，其数目和基因数远远人体自身细胞数目和基因数目，称为人体第二基因组。 肠道菌群可大致分为：①益生菌：主要是各种双歧杆菌、乳酸杆菌等厌氧菌，常紧贴黏液层，是人体健康不可缺少的要素，可以合成各种维生素，参与食物的消化，促进肠道蠕动，组织致病菌与肠上皮细胞的接触，分解有害、有毒物质等；②条件致病菌：如大肠杆菌、肠球菌等具有双重作用的细菌，在正常情况下对健康有益，一旦增殖失控，或从肠道转移到身体其他部位，就可能引发疾病；③有害菌：如痢疾杆菌、沙门氏菌等，一旦大量生长，就会引发多种疾病，或者影响免疫系统的功能。
    • 微生物与人类共同进化，形成了相互依赖、相互依存的共生关系。肠黏膜屏障与肠道微生态之间具有相互影响、双向调节的作用。肠道微生态影响机体的营养、代谢、免疫、发育及衰老等，与代谢性疾病、神经精神疾病、免疫相关疾病、肿瘤等许多慢性疾病有关。
    • 肠道微生物具备如下功能： 1.代谢功能：可分泌复杂的蛋白酶，具有氧化还原作用，可促进分解食物中的成分，并对内源性及外源性其他物质进行分解、代谢或转化。 2.营养功能：合成多种维生素、氨基酸、多肽、短链脂肪酸，微生物的代谢产物促进矿物质、营养物质的吸收，从而影响宿主的营养代谢。 3.宿主免疫功能：调节宿主免疫器官的发育成熟，并作为广谱抗原刺激宿主产生免疫应答，包括体液免疫和细胞免疫。 4.肠道防御功能：是肠黏膜屏障的重要组成部分，能阻止潜在致病菌的入侵或定植，维护肠黏膜屏障功能和结构完整性。
  • 六、胃肠多肽
    • 散布在胃肠道内的内分泌细胞可以产生50余种胃肠多肽，如缩胆囊素、生长抑素、肠血管活性多肽、P物质等，消化道因此是体内最大的内分泌器官，这些胃肠多肽对胃肠道的分泌、动力、物质转运、免疫及肠上皮细胞的修复具有重要而复杂的调节作用，也对体内其他器官功能产生影响。
  • 七、主要营养物质的消化、吸收及肝脏的代谢作用
    • 1、糖 食物中的淀粉—胰淀粉酶—双糖—小肠上皮细胞刷状缘双糖酶—单糖—吸收入血 糖原一部分为机体供能，另一部分以糖原的形式贮存于肌肉和肝脏。肌糖原供肌肉收缩，肝糖原是稳定血糖，对大脑及红细胞尤为重要。当血糖浓度下降时，肝糖原分解成葡萄糖释放入血，补充血糖。
      • 糖异生作用：当禁食大于10小时，储备的肝糖元大部分被消耗，肝脏可将体内的部分蛋白质和脂肪合成为肝糖原和葡萄糖。 小肠对营养物质吸收障碍会引起营养不良，反之对糖吸收过度则会导致肥胖。当肝脏受损，肝糖元的合成、分解以及糖异生功能受损，则血糖正常浓度难以维持，故慢性肝病容易合并糖尿病。
    • 2、脂肪 脂类在小肠内经胆汁酸盐乳化后，被胰脂肪酶消化为甘油一酯、脂肪酸及胆固醇后，在空肠上段吸收入门静脉。在小肠上皮细胞的光面内质网内，长链脂肪酸及2-甘油一酯可被合成为甘油三酯，后者与载脂蛋白、磷脂及胆固醇结合成乳糜微粒，经淋巴管进入血液循环。真性乳糜腹腔积液是小肠淋巴管破裂后所致。
      • 除小肠外，肝及脂肪组织也是合成甘油三酯的场所，其中肝脏尤其重要。进入肝脏的甘油一酯、脂肪酸及胆固醇可通过氧化分解，产生热量以供能，也可通过糖异生作用，将多余的脂肪转化为糖原和葡萄糖。各种原因所致脂类吸收异常、肝细胞甘油三酯合成增加及甘油三酯运出肝细胞减少是导致脂肪肝发生的重要病理生理环节。
    • 3、蛋白质 蛋白质在胃液和胰液蛋白酶的水解下，1/3成为氨基酸，2/3成为寡肽，小肠上皮细胞刷状缘的寡肽酶可将寡肽最后水解为氨基酸，通过小肠上皮细胞的氨基酸载体蛋白的主动转运将其随Na+转运入细胞，γ-谷氨酰基循环促进了氨基酸进入小肠细胞的转运过程。经消化被吸收的氨基酸（外源性）与体内组织蛋白质降解产生的氨基酸（内源性）混于一起，分布于体内各处，称为氨基酸代谢库，其主要功能是合成氨基酸与多肽。
      • 肝脏除了合成本身所需的蛋白质外，还合成清蛋白、部分球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子等。氨基酸代谢主要通过①脱氨基作用，可在体内多数组织中进行，肝脏具有丰富的转氨酶，丙氨酸氨基转移酶具有肝特异性；②α-酮酸代谢，使脱氨基酸后的α酮酸生成为非必需氨基酸，转变为糖及脂类或氧化功能；③多数氨在肝中被合成尿素而解毒。未被充分消化的某些蛋白质具有抗原性，是导致过敏反应或加重肠黏膜免疫疾病的原因之一。肠道细菌对未被消化的蛋白质产生腐败作用，其多数产物对人体有害。当肝脏受到严重损害时，清蛋白的合成明显降低，是形成水肿或腹腔积液的重要机制；肝细胞受到破坏时，血丙氨酸氨基转移酶将明显升高，；清除氨的能力下降，血中的氨含量过高，是肝性脑病发生的重要机制。
  • 八、肝脏的代谢与解毒功能 4种形式的生物化学反应 1、氧化：乙醇氧化为乙醚、乙胺、二氧化碳和水，又叫氧化解毒 2、还原：三氯乙醛还原转化为三氯乙醇，从而失去催眠作用 3、水解：水解酶将多种药物或毒物水解 4、结合：生物转化的重要方式，使药物或毒物与葡萄糖醛酸、乙酰辅酶A、甘氨酸、3-磷酸腺苷-5-磷酸硫酸、谷胱甘肽等结合，便于从胆汁和尿中排出。 严重肝病或有门静脉高压、门体分流时，注意药物选择，掌握剂量，避免肝损伤。
  • 九、胆道的协调运动 胆汁：胆小管—肝闰管—小叶间胆管—左右肝管—肝总管—胆总管—十二指肠 胆囊 Oddi括约肌
  • 十、胰酶合成、活化、及胰腺防止自身消化的生理机制 生理情况下，多种无活性的胰酶原（胰蛋白酶原、淀粉酶原、脂肪酶原、弹性蛋白酶原、磷脂酶原、糜蛋白酶原、激肽释放酶原、羟肽酶原等）及溶酶体水解酶均在胰腺细胞粗面内质网合成，转运至高尔基器。溶酶体水解酶经糖基化及磷酸化后，通过甘露聚糖-6磷酸化受体特异性结合，被转运到溶酶体内；胰蛋白酶原则不与甘露聚糖-6磷酸化受体结合。正是通过这两种不同途径，同在粗面内质网合成的消化酶和溶酶体水解酶被最终“分选”到不同的分泌泡内，分别形成了消化酶原颗粒和溶酶体。
    • 腺细胞在各种生理刺激下，通过提升胞内钙离子浓度，促使酶原颗粒释放，经胰管、十二指肠乳头进入十二指肠，在肠激酶的作用下被激活，发挥其消化食物功能。由于胰蛋白酶可激活多种其他胰酶，因此，胰蛋白酶原活化为胰蛋白酶在多种胰酶级联激活中最为关键。生理状态下，从腺泡细胞分泌出的胰蛋白酶原在胰腺内可有微量激活，但胰腺间质细胞所产生的酶特异性抑制物（a1-抗胰蛋白酶、a2-巨球蛋白等）可使在胰腺内提前活化的胰蛋白酶迅速失活，避免发生自身消化。
• 第二节 消化系统重要诊疗技术
  • 一、内镜诊断
    • 胃镜，超声内镜，十二指肠镜 肠镜 胶囊内镜 小肠镜
    • 胶囊内镜是消化道无创的一种检查方法，通过特殊的设备观察消化道黏膜的形态等。 1、胶囊内镜是将一粒类似胶囊大小的装置中放入微型的摄像头。吞咽之后记录拍摄沿途消化道内壁的黏膜，然后通过与之连接的电脑观察图像，判断是否有病变。 2、胶囊内镜和普通的内镜检查不同，在检查之前需要提前清理肠道，如果有消化道梗阻等并发症的，不宜采用胶囊内镜检查。在临床上有专门应用于观察胃和观察小肠的胶囊内镜。
  • 二、实验室检测
    • （一）乙型肝炎病毒感染的诊断 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV)感染的诊断包括HBV的5项血清免疫标志检测，血清病毒检测和组织病毒学检测。
      • 乙肝五项（两对半）（是否感染） HBsAg HBsAb 大三阳 HBeAg 小三阳 HBeAb HBcAb
      • 血清病毒检测（是否抗病毒治疗及疗效评价） HBV- DNA定量检测 HBV基因分型 HBV耐药突变株检测
    • （二）幽门螺旋杆菌检测 幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，Hp)检测对于胃癌前疾病及病变、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴瘤等疾病的诊疗有重要作用。
      • 1、非侵入性方法：常用13C-或14C-尿素呼气试验（Hp-urea breath test，Hp-UBT）。依从性好，准确性较高，为金方法之一。 采用单克隆酶联免疫分析（ELISA)检测大便中的Hp抗原，敏感性和准确性堪比Hp-UBT。 2、侵入性方法：主要包括快速尿素酶实验、胃黏膜组织切片染色及细菌培养等。胃黏膜组织切片染色也是金方法之一。
    • （三）肝功能评估
      • 1、肝脏合成功能
        • （1）血清清蛋白：清蛋白仅由肝细胞合成，肝脏合成功能降低时，血清清蛋白明显降低。在病情稳定时，部分病人血清清蛋白测值尚在正常范围内，经历出血、感染、手术等事件后，血清清蛋白将显著降低，甚至难以恢复正常。
        • （2）血浆凝血因子：绝大部分凝血因子都在肝脏合成，其半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子（I,VII,IX,X)。因此，在肝功能受损的早期，清蛋白尚在正常水平维生素K依赖的凝血因子即有显著降低。凝血酶原时间测定（prothrombin time，PT)、部分活化凝血酶原时间测定及凝血酶时间测定是最常用的指标。
        • （3）胆固醇：约70%的内源性胆固醇在肝脏合成，肝合成功能受损时，血胆固醇水平将降低。
      • 2、肝细胞损伤
        • 丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT)和天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST)存在于肝细胞胞浆中，当肝细胞膜破裂时，ALT及AST将明显升高，因此，是反应肝细胞损伤的重要指标。由于AST也存在于骨骼肌、肾脏、心肌等组织中，因此血中以AST升高为主，则不一定是肝细胞受损。AST在肝细胞内主要位于线粒体上，在ALT升高的同时，伴有明显的AST升高，提示肝细胞严重受损。酶胆分离现象
      • 3、胆红素代谢
        • 胆红素是血液循环中衰老的红细胞在肝、脾、及骨髓的单核-吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。总胆红素（total bilirubin，TB）包括间接胆红素（indirect IB)和直接胆红素（direct bilirubin，DB)两种形式。非结合胆红素是血红蛋白的代谢产物，肝细胞摄取后，经与葡萄糖醛酸结合成水溶性的结合胆红素从胆道排出。上述任何一个环节出现障碍，均可出现黄疸。
        • 血清胆红素 尿胆红素
        • 结合症状、体征、影像资料及病理等综合判断
  • 三、影像诊断
    • 1、超声（ultrasonography，US) 2、计算机断层扫描（computed tomography，CT) 3、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）核磁共振胆胰管成像(MRCP)