医学-肛管上皮性恶性肿瘤及前驱病变

这是一篇关于肛管上皮性恶性肿瘤及前驱病变的思维导图，包含了腺癌、疣状癌、肛缘基底细胞癌、肛门湿疣等。

肛管上皮性恶性肿瘤及前驱病变

• 肛门鳞状上皮内瘤变/病变（ASIN/ASIL）
  • 最常见于肛门上段和移行区（齿状线两侧12mm的区域，对HPV特别易感），表现为湿疹样、乳头状、丘疹样或斑块状
  • 分为低级别和高级别（形态学参照宫颈鳞状上皮内病变），可累及毛囊及皮脂腺上皮
  • 免疫组化：低级别 ASIN p16 染色阴性、局灶阳性或仅近基底层阳性，Ki-67 阳性细胞多局限于邻近基底层部位，高级别 ASIN p16 常弥漫阳性，Ki-67全层或近全层阳性
• 肛门鳞状细胞癌
  • 大体表现为边缘质硬而轻微隆起的裂隙或溃疡，起源于湿疣的肿瘤可表现为质硬的息肉样肿物或黏膜及黏膜下斑块，肿瘤色泽可与周围黏膜不同
  • 常见组织学类型包括角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌、基底样鳞状细胞癌、小细胞型鳞状细胞癌和疣状癌。肉瘤样癌和透明细胞癌亚型也可以见到
  • 肿瘤细胞形成不规则的巢团状或片状结构，分化好者周边有栅栏状排列的特点，伴或不伴角化区形成，胞质丰富。透明、颗粒状或嗜酸性，边界清楚,但细胞间桥常不明显，分化差时上述特点消失，细胞核呈圆形、卵圆形，深染或呈空泡状，核分裂象易见。 基底样鳞状细胞癌由小到中等大小基底样细胞构成实性片块状，周边细胞呈栅栏状排列，角化很少，癌巢中央可见粉刺样坏死，还可出现类似腺样囊性癌中基底膜样物质沉积。 部分肿瘤可含有黏液灶或小黏液湖，称鳞状细胞癌伴黏液微囊。 小细胞型鳞状细胞癌罕见，肿瘤细胞体积小，形态相对一致，胞质少似裸核，类似小细胞癌，核分裂象多见并伴广泛凋亡，呈弥漫性浸润周围间质
  • 免疫组化:p63、EMA、CEA、SOX2 阳性，大部分肿瘤表达 CK4、CK5/6、CK13、CK17、CK18 和 CK19，较少表达 CK1、CK7 和 CK10，ER 与PR 阴性。近 70%的病例MYC 基因高表达，85%的以上病例 p53 过表达，CDX2阴性
• 肛周鳞状上皮内病变（PSIN）
  • PSIN-L以尖锐湿疣形式出现
  • PSIN-H
    • Bowen病
    • Bowen样丘疹病
      • 红褐色丘疹
      • 鳞状上皮表现为棘皮症，表面上皮角化过度，上皮显示细胞异型和成熟无序现象、散在细胞角化不良，全层可见核分裂，也可见角化不全和颗粒层增厚
• Bowen病
  • 弥漫累及肛周皮肤或多中心生长的鳞状细胞原位癌
  • 鲍温病常表现为固定、边界不规则的多灶红褐色斑块，表面覆鳞屑，有些患者可能还伴有溃疡
  • 鳞状上皮全层明显无序排列，细胞丰富、大而异型，棘皮症背景下表层失去有序的成熟现象，角化过度或角化不全，特别是角化不良。核分裂易见或全层可见，伴多核细胞和挖空细胞。病变横向贯穿上皮，常合并皮肤附属器受累。肿瘤性上皮下方的浅表真皮常见淋巴细胞浸润
  • 免疫组化：CK5/6、p63、p40阳性
• 肛门湿疣
  • 发生在肛管或肛周皮肤，由HPV感染导致的鳞状上皮乳头状瘤，具有典型病毒感染的特点
  • 鳞状上皮呈疣状或乳头状瘤样增生，伴不同程度的颗粒层增厚及角化不全。上皮脚延长、增宽并变钝，可呈假上皮瘤样增生。增生的基底层排列着1~3 层极向正常的基底细胞，基底层以上细胞表现出正常鳞状上皮的成熟过程，（与 Bowen 病或鳞状细胞癌表现相反）表浅层细胞胞质丰富空亮，核深染居中，大小不一，可见双核并有核周晕，呈“挖空细胞”特点，可有散在核分裂象。增生的鳞状上皮与间质交界清楚，间质呈慢性炎症，组织可水肿并伴血管扩张。湿疣可伴有上皮内瘤变或浸润癌区域，湿疣与其交界处可以是渐变或突然改变，应仔细检查并充分取材。
  • 免疫组化：良性湿疣 p16 可散在局灶阳性，伴有高级别上皮内瘤变或浸润癌成分者呈弥漫强阳性。
• 肛门Paget病
  • 产生黏液的恶性细胞在肛缘表皮内浸润性生长的恶性腺上皮肿瘤
  • Paget 细胞主要沿上皮基底层分布，常呈单个排列，也可呈巢状分布，偶尔形成腺样结构，肿瘤细胞体积较大，胞质丰富淡染，细胞核深染，可见双核和核分裂象，或被胞内黏液挤压使细胞呈印戒样外观。肿瘤细胞常聚集于上皮脚下部使其增宽并挤压基底层细胞。肿瘤亦可累及皮肤附件常累及毛囊及汗腺上皮。有时 Paget 细胞呈大片状分布细胞间黏附性较差,类似于棘层松解性鳞状细胞癌
  • 原发性，最常见，类似于顶浆分泌腺上皮细胞，可能起源于表皮内大汗腺导管上皮、皮肤附属器干细胞或多潜能鳞状上皮干细胞，CK7、GCDFP-15、MUC-1 AR 阳性，CK20 阴性
  • 继发性，来源于深部恶性肿瘤，最常见的是直肠腺癌，也可能是肛导管癌和神经内分泌癌等，这种类型常伴有浸润性癌成分，肿瘤与下方肿瘤成分可不连接，常呈 MUC2、CK7、CK20 阳性和 GCDFP-15阴性的表型
  • PAS、黏液卡红、AB 染色和 CEA 在原发性和继发性 Paget 细胞均可阳性
• 肛缘基底细胞癌
  • 以巢团状或条索状分布的基底细胞样细胞为特征，多发于肛缘皮肤
  • 肿瘤由类似于表皮基底层细胞和环绕其外周的纤维基质两种成分组成，周边细胞呈栅栏状排列，中心细胞排列较杂乱。环绕细胞巢的为疏松的纤维黏液间质，癌巢与间质之间常因制片过程出现收缩间隙。肿瘤细胞大小相对一致，多形性不明显，胞质较少，核染色深，核膜较厚
  • Ber-EP4 阳性，CK13、CK19、CK22AE1、CEA、EMA 阴性
• 疣状癌
  • 分化良好且以外生性生长和基底部推挤性浸润为特征的特殊类型鳞状细胞癌，外生菜花样病变，色浅，表面呈乳头瘤样
  • 疣状癌呈棘皮瘤样和膨胀性乳头状生长，鳞状上皮排列整齐，基底层完整但常不规则，有富含血管的结缔组织间质索支撑，上皮脚增宽并呈球状或舌状向下呈推挤性浸润；细胞可仅轻度异型，类似良性鳞状上皮细胞，有时可见核仁明显的大细胞核及具有非典型性的挖空细胞，核分裂常少见并局限于基底层
• 腺癌
  • 肛管腺上皮的恶性上皮性肿瘤，包括起源于肛管上部直肠黏膜、肛门腺及瘘管的腺癌。
  • 直肠型腺癌是起源于肛管直肠黏膜的腺癌，或者原发性直肠腺癌累及肛管，后者占大部分，中高分化腺癌占大多数，组织学上表现为大小不一的不规则腺腔，可形成筛状结构，衬覆高柱状、伴较多核分裂象的上皮，腺腔内可有乳头状内折，上皮周围可见明显的促纤维结缔组织反应
  • 肛门腺腺癌起源于肛门腺或其导管，有两种组织学类型：一种肿瘤腺体分化良好，柱状细胞复层排列及乳头形成，细胞的异型性较轻，核深染，胞质内仅可见少量、散在的黏液滴；另一种为胶样型，癌细胞泡巢漂浮于黏液湖中，浸润性生长，可使直肠肛管壁与周围组织分离，部分黏液湖中可见少量异型性较小的腺上皮或印戒样细胞，起源于肛痿的腺癌形态同胶样型肛门腺腺癌。
  • 免疫组化：直肠型腺癌 CK20、CDX-2、Villin 阳性，CK7 通常阴性，而肛门腺腺癌则相反，一般为 CK7+/CK20-表型，CDX-2 及 Villin 多为阴性