儿科学第九章——主要为腹泻病（包含液体疗法）

一篇关于小儿腹泻病思维导图，介绍了儿童消化系统解剖生理特点、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠等内容。

第九章——主要为腹泻病（包括液体疗法）

• 儿童消化系统解剖生理特点
  • 解剖特点
    • 1.口腔
    • ⒉食管——贲门松，易发生溢奶
    • 3.胃——水平位，幽门紧，易发生溢奶
    • 4.肠——更长，固定差，易发生肠扭转和肠套叠。
    • 5.肝
  • 生理特点
    • 1.唾液
      • ●5~6个月唾液明显增多，常发生生理性流涎。 ●淀粉酶含量低，3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。
    • ⒉胃
      • 胃排空： 水为1.5~2h 母乳2~3h 牛乳3~4h
    • 3.肠
      • 肠黏膜屏障作用较差，肠腔内微生物、过敏原及不完全分解产物可经肠黏膜进入体内，引起全身性感染或变态反应疾病。
    • 4.消化酶
      • ●婴幼儿胰酶活性低、胆汁分泌少，对脂肪及蛋白质的消化、吸收不完善。 ●酶类最先出现的是胰蛋白酶，依次糜蛋白酶、羧基肽酶、脂肪酶，最后是淀粉酶。
    • 5.肠道菌群
      • ●新生儿出生后几小时，肠道开始出现细菌。 ●母乳喂养者以双歧杆菌为主： ●人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌所占比例几乎相等。
    • 6.肝
• 先天性肥厚性幽门狭窄
  • 定义
    • 是由于幽门环肌肥厚，使幽门管腔狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。
  • 临床表现
    • 1.胃蠕动波
      • ●在喂奶和呕区吐前出现，呕吐后消失。 ●从左季肋下向右上腹移动。
    • 2呕吐
      • ●本病突出症状，呈喷射状，内含奶块，但无胆汁。 ●多在生后2~4周出现，逐渐加重。
    • 3.右上腹肿块
      • ●在右上腹肋缘下与右腹直肌之间，可触及枣核或橄榄大小肿物。 ●为本病特有体征，具有诊断意义。
    • 4.黄疸
    • 5.脱水、电解质紊乱、消瘦
  • 辅助检查
    • 1.腹部B超
      • ●无创检查：首选
        • ●幽门肌厚度≥4mm
        • ●幽门前后直径≥13mm
        • ●幽门管长≥17mm
        • ——即可诊断
    • 2.X线检查
      • ●仅用于临床和B超诊断不明确的病例 ●透视下见：胃扩张，钡餐通过幽门障碍，胃排空延迟： 呈“鸟嘴征”
  • 诊断
    • 临床表现+B超
  • 治疗
    • 一经确诊，及早手术——幽门环肌切开术
• 先天性巨结肠
  • 定义
    • 又称：“先天性无神经节细胞症”或“赫什朋病”。 ——是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉奎，粪便淤滞在近端结肠，使该段肠管肥厚、扩张。
  • 病因
    • 病变肠断无神经节细胞，呈痉挛性肠梗阻
    • 直肠排便反射终端缺失，便意消失，导致便秘。
    • 因粪便不能排出，近端正常肠管因粪便淤积和剧烈蠕动代偿性扩张和肥厚，形成巨大结肠
  • 临床表现
    • 胎便排出延迟→顽固性便秘→腹胀 查体：见肠型及蠕动波，肠鸣音增强。 呕吐→营养不良→发育迟缓 呕吐物含少量胆汁，严重者可见粪样液 直肠指诊：壶腹部空虚，拔指后可排出恶臭气体及大便。
  • 并发症
    • ①小肠结肠炎：高热+血便，最常见，病死率极高 ②肠穿孔 ③继发感染
  • 辅助检查
    • ①腹部立位平片
      • 低位肠梗阻
      • 近端结肠扩张
      • 盆腔无气体
    • ②钡剂灌肠检查（首选）
      • 可显示痉挛肠段及其上方的扩张肠管排钡功能差
    • ③活检
      • 书中确定病变部位
    • ④肠功能检查
      • 鉴别诊断
  • 诊断
    • 临床表现+X线/钡剂灌肠
  • 鉴别诊断
    • 有便秘的两个先天性疾病
      • 先天性巨结肠(肠鸣音亢进)
      • 先天性甲状腺功能低下(肠鸣音减弱/消失)
  • 治疗
    • 主张早期进行根治手术——切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠
• 腹泻病
  • 定义
    • 是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。
  • 特点
    • 年龄：6个月～2岁高发 季节：四季均可，病毒性多见于秋、冬季节：细菌性多见于夏季。
  • 病因
    • （一）易感因素
      • 1.消化系统发育不健全
      • 2.胃肠负担重，饮食变化快
      • 3.免疫系统不成熟肠道菌群未建立
      • 4.人工喂养儿更易腹泻病
      • 5.对脱水耐受性极差
    • （二）感染因素
      • 轮状病毒
        • 病原体
          • 人类轮状病毒（HRV）
        • 发病季节
          • 秋冬寒冷季节多见
        • 发病年龄
          • 多见于6个月~2岁婴幼儿
        • 症状
          • 起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状： 上吐下泻，先吐后泻： 全身感染中毒症状较轻
          • 脱水
            • 多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱
        • 大便性状
          • 稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞
        • 并发症
          • 较少见，可侵犯肠道外脏器，如心肌受累等； 高热可引起惊厥
        • 病毒抗原检测
          • 感染后1～3天即有病毒从大便排出， 最长可达6天，可检测出病毒抗原。
        • 预后
          • 自限性疾病，病程3~8天。
      • 大肠杆菌（产毒性/致病性）
        • 病原体
          • 多发生在夏季
        • 症状
          • 起病较急； 呕吐和腹泻为主，全身感染中毒症状轻。
          • 脱水
            • 常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱
        • 大便性状
          • 水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞
        • 预后
          • 自限性疾病，自然病程3~7天。
      • 侵袭性细菌
        • 侵袭性大肠杆菌
        • 空肠弯曲菌
        • 耶尔森小肠结肠炎
        • 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎
        • 可引起类似细菌性 痢疾的症状
          • 症状
            • 通常急性起病，伴有高热。 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。 可有严重的中毒症状，如意识改变，甚至感染性休克
          • 大便性状
            • 粘液脓血便，有腥臭味。
          • 粪便镜检
            • 有白细胞和红细胞
          • 粪便培养
            • 可以找到相应的致病菌
      • 腺病毒
        • 病原体
        • 发病季节
        • 发病年龄
        • 症状
        • 大便性状
      • 星状病毒
        • 病原体
        • 发病季节
        • 发病年龄
        • 症状
        • 大便性状
      • 杯状病毒
      • 不明原因：生理性、饮食不耐受、症状性腹泻、其他..
      • 寄生虫
      • 其他细菌
      • 抗生素诱发的肠炎
        • 霉菌性肠炎
          • 病原
            • 多为白色念珠菌所致
          • 临床特点
            • 常并发于其它感染、或大量应用广谱抗生素致肠 道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。
          • 大便性状
            • 黄色稀便，泡沫较多带粘液。 有时可见豆腐渣样细块（菌落)。
          • 大便镜检
            • 有真菌孢子和菌丝。
        • 假膜性肠炎
        • 金黄色葡萄球菌肠炎
          • 病原
            • 原发性者少见，多继发于使用大量抗生素后。
          • 症状
            • 轻症日泻数次——停药后即逐渐恢复。 重症腹泻频繁——可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒、伴有腹痛和不同程度的中毒症状。
          • 大便性状
            • 有腥臭味，呈黄或暗绿色。
          • 大便镜检
            • 有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌， 培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。
    • （三）非感染因素
      • 气候因素
      • 饮食因素
      • 过敏
  • 临床表现
    • 主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
    • 分型
      • 按病程
        • 急性：<2周
        • 迁延性：2周~2个月
        • 慢性：>2个月
      • 按病情
        • 轻型
          • 仅有胃肠道症状(大便次数增加、性状改变）
        • 重型
          • ①胃肠道症状+以下②③的一个或一个以上
          • ②脱水和电解质紊乱
            • ①脱水
              • 由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足， 使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水
                • 按脱水程度分为：轻、中、重度脱水。
              • 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同， 造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水
                • 按脱水性质分为：低渗、等渗、高渗性脱水
                  • 低渗性脱水——主要丢失细胞外液 ——最易低血压/休克
                  • 高渗性脱水——主要丢失细胞内液 一不易休克，但极度烦渴/烦躁
                  • 等渗性脱水——细胞内液和细胞外液等比例丢失——最常见
            • ②代谢性酸中毒
              • 原因
                • ①吐泻时丢失大量碱性肠液： ②进食少，热卡不足，肠吸收不良→脂肪分解过多，产生大量酮体： ③血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧→无氧酵解增多→大量乳酸堆积： ④脱水→肾血流量减少→肾排酸能力下降→酸性代谢产物堆积。
              • 酸中毒的临床表现
                • 呼吸深大，口唇樱红色
              • 酸中毒的诊断
                • PH <7.35~7.45
              • 代谢性酸中毒的诊断与分度（HCO3- ）
                • 正常：22~27mmol/L
                • 轻度：13~18mmol/L
                • 中度：9~13mmol/L
                • 重度：<9mmol/L
            • ③低钾血症
              • 标准
                • 血清K+<3.5mmol/L为低钾。
              • 原因
                • 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液：
                • 进食少，入量不足：
                • 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。
              • 临床表现——低钾蔫
                • 精神——萎靡不振：
                • 骨骼肌——张力下降，腱反射减弱或消失：
                • 平滑肌——张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失：
                • 心脏——心律失常，心音低钝：
                • 心电图表现为：T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降。
                • 神经肌肉兴奋性降低
              • 临床特点——低钾易出现在补液后!
                • 脱水纠正前不出现低钾
                  • 脱水——血液浓缩
                  • 酸中毒——钾从细胞内移向细胞外
                  • 尿少——钾排出相对少
                • 补液后易出现低钾
                  • 补液——血液稀释，钾浓度↓
                  • 长酸中毒被纠正——钾移回细胞内
                  • 长随尿量增加——钾被排出体外
                  • 输入大量葡萄糖——合成糖原需钾参与，消耗多
                  • 腹泻——继续丢失
            • ④低钙和低镁血症
              • 标准
                • 血清Ca2+<1.85mmol/L (7mg/dl)→低钙血症
                • 血清Mg2+<0.58mmol/L (1.5mg/dl)→低镁血症
              • 临床表现
                • 震颤、手足搐搦、惊厥(多在补液后出现)
                • 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。
          • ③全身感染中毒症状
            • 精神萎靡、烦躁不安，意识朦胧甚至昏迷
  • 诊断
    • 病程
      • 急性：<2周
      • 迁延性：2周~2个月
      • 慢性：>2个月
    • 病情
      • 轻型
        • 仅有胃肠道症状(大便次数增加、性状改变）
      • 重型
        • ①胃肠道症状+以下②③的一个或一个以上
        • ②脱水和电解质紊乱
        • ③全身感染中毒症状
    • 类型
      • 病毒性
        • 水样泻+WBC不高
      • 细菌性
        • 脓血便+WBC升高
      • 真菌性
        • 长期使用抗生素+豆渣便
      • 金葡菌性肠炎
        • 长期使用抗生素+黄绿色便
  • 鉴别诊断
    • 生理性腹泻
      • 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿： 常伴有湿疹（母乳过敏）； 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限： 添加辅食后，大便转为正常。
    • 乳糖酶缺乏性腹泻
    • 过敏性腹泻
    • 以“泻”为主(水样便)
    • 细菌性痢疾
    • 坏死性肠炎
    • 以“死”为主(脓血便)
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 调整饮食
        • ●减、稀、换 ●不提倡禁食 ●不禁水
      • 合理用药
        • ●控制感染 ●微生态制剂 ●粘膜保护剂 ●补锌 ●感染性肠炎不用止泻剂如：洛哌丁胺
      • 纠正脱水和电解质紊乱（液体疗法）
        • 口服补液
          • （1）药物：口服补液盐（ORS）
          • （2）适应症和不适应症
            • 适用于
              • 轻、中度脱水而无明显周围循环障得者
            • 不适用于
              • 明显呕吐、腹胀 周围循环障碍 心肾功能不全者及新生儿
          • （3）用量
            • 轻度脱水：50~80ml/kg 中度脱水：80~100ml/kg
          • （4）用法
            • 少量多次：每5~10分钟口服一次，每次10~15ml 累积损失量（总量一半)∶宜在8～12小时内给完 余量一半（继续丢失量+生理需要量）：用等量温开水稀释后酌情口服
        • 静脉补液
          • →第一步：补多少——定量（计算)——根据脱水的程度;
            • 扩容量属于补液总量的一部分
          • →第二步：补什么——定性（选药)——根据脱水的性质;
            • 混合液体张力=(盐＋碱)/(盐＋糖＋碱) 等渗性（2：3：1液） 低渗性（4：3：2液） 高渗性（1：2液） 扩容（2：1液）
            • 电解质溶液
              • 盐：0.9%氯化钠(等渗、等张、张力=1）
              • 碱
                • 1.4%碳酸氢钠（等张=1) 1.87%乳酸钠（等张=1)
          • →第三部：怎么补——定速（目的)——确定补液阶段。
            • 补液阶段
              • 扩容阶段
                • “抗休克” 仅适用于重度脱水时
                • 补液速度(ml/kg·h)
                  • 20~40
                • 补液时间（h）
                  • 0.5~1
                • 药液张力
                  • 2：1等张含钠液
              • 快速补液阶段
                • “累积损失量”总量的1/2——扩容量
                • 补液速度(ml/kg·h)
                  • 8~10
                • 补液时间（h）
                  • 8~12
                • 药液张力
                  • 等：补1/2张 低：补2/3张 高：补1/3张
              • 维持补液阶段
                • “继续损失量+生理需要量” =余下的1/2总量
                • 补液速度(ml/kg·h)
                  • 5
                • 补液时间（h）
                  • 12~16
                • 药液张力
                  • 1/3～1/5张
        • 补钾
          • 时机
            • 见尿补钾(有尿或来院前6小时内有尿)
          • 量
            • 按每日3~4mmol/kg_(相当于氯化钾200~ 300mg/kg) 缺钾明显可增至4~6mmol/kg（相当于氯化钾300~450mg/kg）
          • 方法
            • 轻度缺钾——口服; 中、重度缺钾——静滴
          • 注意
            • 氯化钾静滴浓度不得超过0.3%（40mmol/L)。 切忌将钾盐静脉推入，否则可危及生命。 每日静脉补钾时间不应少于8小时。 —船静脉补钾要持续4~6天