阳明病-3变证

《伤寒论》突出成就之一是确立了六经辨证体系。运用四诊八纲，对伤寒各阶段的辨脉、审证、论治、立方、用药规律等，以条文的形式作了较全面的阐述。对伤寒六经病各立主证治法，如“太阳伤寒”用麻黄汤；“太阳中风”用桂枝汤；阳明经证用白虎汤；阳明腑证用承气汤；少阳病用小柴胡汤……归纳总结了不同的病程阶段和症候类型的证治经验，论析主次分明，条理清晰，能有机地将理、法、方、药加以融会，示人以证治要领

3变证-湿热发黄证

• 1. 概说
  • 阳明和太阴相表里，阳明之热如不从阳明燥化， 而从太阴湿化，湿热相合，则可形成阳明湿热发黄证
• 2. 茵陈蒿汤
  • 湿热并重
  • 1. 原文
    • 阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄199
    • 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。 但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利， 渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之236
      • a. 水浆：泛指汤水饮品
      • b. 瘀热：邪热瘀滞之意
        • 由于湿热发黄证涉及到湿热郁结在血分 的问题，故用“瘀热”而不用“郁热”
    • 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之260
  • 2. 提要
    • 湿热郁蒸于里而致发黄的证治
  • 3. 证候
    • 身黄如橘子色，头汗出或无汗；身热，小便不利、尿赤， 口渴，腹满，心烦，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数
  • 4. 病因
    • 病人素体脾虚湿盛，阳明之热和太阴之湿相合而发身黄
  • 5. 病机
    • 湿热互结，瘀热在里之发黄
  • 6. 治法
    • 清热利湿退黄
  • 7. 组成
    • 茵陈蒿六两、栀子十四枚、大黄二两
  • 8. 方义
    • 利小便、行大便、活血脉
    • ①茵陈蒿苦寒：清热利湿，并疏利肝胆，是治黄疸专药，为主药 ②栀子苦寒：清热利湿，通三焦而利小便 ③大黄苦寒：最善泻热导滞，破结行瘀，推陈致新
    • 三药相伍，宣通三焦，使瘀热湿浊从小便排出； 故方后云：“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减， 黄从小便去也”
  • 9. 主症和病机
    • 1. 但头汗出，身无汗， 剂颈而还，或无汗
      • 发热若能见到汗出，是里热能向外发越的表现， 热既能外越，就不会与湿相合，因而就不能发黄
      • 湿热相合，热受湿邪的牵制而不得外越则身无汗； 头为诸阳之会，阳热上蒸，则仅见头部汗出
    • 2. 小便不利，尿赤
      • 湿热相合，郁阻三焦，湿邪受热邪的牵制而不得下泄的表现
    • 3. 渴饮水浆
      • 湿热交阻，气化不行，津液不布，加之热伤津液所致
    • 4. 身必发黄，身黄如橘子色
      • 湿热互结，瘀热在里，熏蒸肝胆，胆热液泄， 胆汁不循常道，逆流入血，泛溢肌肤所致
      • 所述证候阳热偏盛，病性属阳，故其黄色鲜亮，如橘子色
    • 5. 腹满
      • 湿热互结，气机被阻，腑气壅滞的表现
    • 6. 心中懊憹
      • 湿热互结，郁热扰心所致
  • 10. Tip：发黄
    • 胆黄说
      • 将发黄的病机和肝胆联系起来，属于“胆黄说”；
      • 即湿热熏蒸肝胆，胆汁入血，外溢肌肤所致
    • 脾黄说
      • 而《伤寒》中，发黄之证主要在“阳明病篇”和“太阴病篇”讨论
      • 在五行分类中，黄色又为土色，所以古代中医认为湿热或寒湿瘀阻中焦，迫使脾之本色外露，则为发黄，者可以称为“脾黄说”
  • 11. 本方应用
    • 由于湿热为粘腻之邪，多缠绵难愈，故用此方治疗湿热发黄， 对重证患者应日服4次药（2剂）且应继续用药，不可中途停服， 务必使湿热邪气尽去，黄疸退净方能罢手，否则病情易反复
    • 使用本方时，要注意茵、栀、黄三药同用，疗效才好； 茵陈每日可用30~100g，还可加用板蓝根、柴胡、陈皮等 清热、解毒、疏肝、行气、和胃之品
• 3. 栀子柏皮汤
  • 热重于湿
  • 1. 原文
    • 伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之261
  • 2. 提要
    • 湿热郁蒸三焦发黄的证治
  • 3. 病机
    • 湿热郁蒸三焦之发黄
  • 4. 治法
    • 清泄湿热退黄，兼以护中
  • 5. 组成
    • 栀子十五个、炙草一两、黄柏二两
  • 6. 方义
    • ①栀子苦寒：清泄三焦之热而又通调水道， 使湿热从小便而出；且质轻可宣，清利之中又有宣透之功 ②黄柏苦寒：善清下焦湿热 ③炙草甘温和中：防苦寒之药伤胃 三药相配，清泄三焦，使湿去热除而正安，黄疸自愈
  • 7. 讲解
    • 1. 身黄，发热
      • 其黄色鲜明，如橘子色，意在言外； 无汗或但头汗出，小便不利，心烦懊憹，亦是本条应见之证
    • 2. 《医宗金鉴》：伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连轺赤小豆汤汗之可也；若有成实之里，宜用茵陈蒿汤下之亦可也。 今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也
  • 8. Tip
    • 多用于湿热发黄，热重于湿，而中气又有不足者
    • 在用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的过程中，湿热未尽，黄疸未退， 而病人中气已有不足，日大便2~3次，继续用茵陈蒿汤显然不太 合适，此时则改用栀子柏皮汤，并加茵陈、板蓝根、郁金、柴胡等
• 4. 麻黄连轺赤小豆汤
  • 1. 原文
    • 伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之262
      • a. 连轺：连翘根，现均已连翘代用
      • b. 潦水：原义指地面流动的雨水，此当指雨水
  • 2. 提要
    • 湿热发黄兼表的证治
  • 3. 证候
    • 身黄目黄如橘子色，小便不利而色黄，发热恶寒无汗，或身痒
  • 4. 病机
    • 湿热内阻，风寒外束
  • 5. 治法
    • 清热利湿，解表散邪
  • 6. 组成
    • 麻黄二两、连轺二两、杏仁四十个、赤小豆一升、 大枣十二枚、生梓白皮一升、生姜二两、炙草二两
      • 生梓白皮，今无，可用茵陈或桑白皮代
  • 7. 方义
    • ①麻黄+生姜+杏仁：辛温解表散邪；又开提肺气以利水湿之邪 ②连翘+赤小豆+生梓白皮：辛凉而苦，清热利湿以退黄 ③草枣甘温：健脾和胃 诸药协和，使表里宣通，湿热泄越，其病则愈
    • 外能解表散热，内能清热利湿解毒，开鬼门，洁净府兼而有之； 因此用于治疗湿热郁结发黄而兼有表邪不解者，十分适宜
  • 8. 讲解
    • 1. 伤寒
      • 外有寒邪束表
      • 当见无汗、恶寒、身痛、身痒等症
    • 2. 瘀热在里
      • 湿热蕴郁在里而发黄
      • 当见心烦懊憹，小便不利，身黄如橘子色
    • 3. 即在外有风寒袭表，在里有湿热发黄
    • 4. 此时若停止治疗湿热发黄，专治表证， 则会使湿热发黄的治疗中断，导致发黄反跳
    • 5. 若继续用茵陈蒿汤治疗湿热发黄而不顾及表证，因茵陈蒿汤 内有大黄，易使人体的正气趋向于体内，则易导致表邪的内陷
    • 6. 故当以麻黄连轺赤小豆汤，在外宣散表邪，在里清热利湿退黄： 既不使对湿热发黄的治疗中断，又可解除表邪
    • 7. 表邪解除以后，在里的湿热发黄证往往还未痊愈， 此时应继续改用原来治疗发黄所用的茵陈蒿汤或栀子柏皮汤
  • 9. Tip
    • 用本方解表后，当用其他方继续治疗黄疸； 用于解表时，皆应在药后保温发汗，方可有效
• 5. 阳明热入血室证
  • 1. 原文
    • 阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。 但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈216
      • a. 血室：指胞宫
  • 2. 提要
    • 阳明热入血室的证治
  • 3. 证候
    • 下血、谵语，但头汗出
  • 4. 病因
    • 阳明之热内入血室，和血相结
  • 5. 病机
    • 阳明之热与血相结
  • 6. 治法
    • 刺其门，随其实而泻之
  • 7. 治义
    • 因期门为肝经的募穴，而且血室又隶属于肝脉， 故刺期门可以疏利肝胆之气，泻血室之实热， 从而使气血调和，阴阳平衡，正胜邪却，热随汗泄而病愈
  • 8. 主症和病机
    • 1. 下血，谵语；为本证的主要见证
      • a. 阳明病谵语，若与腹满硬痛，不大便，潮热等共见，为阳明腑实证
      • b. 此证谵语而见下血，是阳明之热， 内迫血室，与血相结，形成热入血室证
      • c. 热入血分，或血热而妄行，或血热互结，血不归经→皆可见下血
      • d. 血室的正常功能，与肝的疏泄密切相关，而肝经抵少腹，络阴器，血室瘀热循肝经上扰，致使肝不藏魂→则见谵语
      • e. 其谵语的特点是，至暮则发，而不是发生在日晡所； 如145条“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”
    • 2. 但头汗出
      • 血热互结 ，血中之热不能透发于外，而熏蒸于上所致