导图社区 医学外科—烧伤、冻伤
这是一篇关于医学外科—烧伤、冻伤思维导图，包含概述、 定义、 热力烧伤、电烧伤、化学烧伤等。
这是一篇关于呼吸的思维导图，包含概述、肺通气、气体交换、气体运输等。有需要的朋友赶紧收藏吧！
这是一篇关于血液循环（1）的思维导图，主要包含概述、心脏的泵血功能、电活动和生理特性等。
这是一篇关于血液循环（2）的思维导图，主要包含血管生理、心血管活动的调节、器官循环等。
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烧伤
掌握：热力烧伤、电烧伤、化学烧伤的诊断和处理原则：烧伤面积的计算、深度的诊断；休克期的补液治疗方法。 熟悉：烧伤休克的诊断和防治、烧伤感染的诊断和防治；吸入性损伤的诊断和处理 了解：冻结性冻伤和非冻结性冻伤的临床表现和防治;烧伤现场急救，转送与初期处理
概述
皮肤作用
屏障 免疫反应 水、电储存库
皮肤结构
表皮
角质层、透明层、颗粒层、棘层（棘细胞层）、基底层 棘层+基底层=生发层
真皮
细胞类型：成纤维细胞、血管内皮细胞，组织细胞，肥大细胞、淋巴细胞
包含：毛囊、汗腺、皮脂腺
构成：纤维结缔组织
乳头层（浅层）
浅二度烧伤创面自行修复的基础
网织层（深层）
皮肤附件的表皮角质转化细胞(上皮成分)为深二度烧伤创面修复表皮层的细胞来源
皮下组织
脂肪+疏松结缔组织
含有少量的毛囊和汗腺，由于毛根鞘里存在着表皮细胞，可以不断增殖扩展——某些三度烧伤在保守治疗情况下，能够冒出皮岛而最终愈合的主要原因
附件
毛囊
大面积烧伤，一般将未损伤的头皮作为首选供皮区（天然皮库）
汗腺
小汗腺分布全身，分泌大量水分，参与体温调节 大汗腺只分布于腋窝、脐周、会阴部及乳头，不参与体温调节
皮脂腺
手脚掌没有皮脂腺
皮肤的血管、淋巴管及神经
深度烧伤后因浅层血管的破坏而丧失体温调节功能
烧伤后，皮肤的触、痛觉反应可以作为判断创面深度的一个指标
定义
泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害
最常见：热力烧伤（90％）：沸水，火焰，热金属、沸液、蒸汽等 其次为化学烧伤（7％）：强酸、强碱、磷、镁等 再次为电烧伤（4％） 其它还有放射性烧伤，闪光烧伤等
热力烧伤
伤情判断
面积
九分法
头面颈333，双上肢567，躯干前后方13、13会阴1，臀5足7小（腿）13，还有大腿21
成年女性臀6足6
儿童头颈部333+(12-年龄)，双下肢46-（12-年龄）
*Ⅰ度烧伤不算面积
手掌法
把自身手掌五指并拢，从腕横纹到指尖的掌侧面的面积，约为体表的1%
深度
三度四分法
深II + III =深度烧伤
四度五分法
把III度中伤达深筋膜以下的烧伤归为IV度
程度
轻度
II度面积＜10%
中度
II度面积11%～30% / III度面积＜10%
重度
总面积31%～50% / III度11%～20%
发生休克、吸入性烧伤、复合伤
特重
总面积＞50% / III度＞20%
吸入性损伤/呼吸道烧伤
热力+局部化学性刺激+有害物质吸收中毒
临床诊断和评估
密闭空间内发生 面颈和前胸部烧伤尤其口鼻周围深度烧伤者 鼻毛烧焦 、口唇肿胀 、口腔或口咽部红肿有水疱或黏膜发白者 刺激性咳嗽 、口腔有炭末者 声音嘶哑 、吞咽困难或疼痛者 呼吸困难和/或伴哮鸣音者 纤维支气管镜检发现气道黏膜充血、水肿、苍白、坏死、剥脱
病理分期
体液渗出期（休克期）
防治低血容量休克（补液）
烧伤→血管活性物质释放→毛细通透性增加
渗出速度
最快：6～12小时 持续24-36h，严重烧伤持续48h以上
小面积浅度烧伤：局部组织水肿
面积较大（II、III成人>15%，小儿>5%）：休克
6-12h达高潮；持续36-48h
急性感染期
全身感染原因
屏障受损 免疫抑制 抵抗力下降 易感性增加
创面修复期
加强营养、动力扶持、消灭创面、防止感染
浅II、部分深II：自愈
III、严重感染的深II：由创缘的上皮扩展覆盖
溶痂时：坏死组织液化，细菌繁殖感染 脱痂后：又一感染高峰
创面大：不经植皮难自愈/瘢痕增生且易挛缩
康复期
康复训练、体疗、工疗、整形
深II、III：残余创面
严重大面积烧伤：汗腺被毁，调节体温能力下降，2-3y适应
治疗原则
早期：补液、纠正休克，维持呼吸通畅
抗生素防感染
尽早切除深度烧伤组织，植皮覆盖促进修复减少感染
积极治疗吸入性损伤
实施早期救治和功能恢复重建一体化理念
现场急救、转送
去除致伤原因
灭火+冷疗→四肢烧伤
自来水下冲洗、浸泡（15-20度）、冷敷0.5-1h
急救：CPR
保护创面
只求不再感染/损伤 简单包扎，避免涂有色的外用药物
保持呼吸道通畅
移至通风处
其他
口渴、烦躁→休克→输液/口服盐溶液
安慰/鼓励病人
剧烈疼痛：地西泮、度冷丁
转送
入院后初期处理
轻度烧伤
创面：清洗、移除异物
浅II度：保留水疱皮，抽去水疱液
深度烧伤：去除水疱皮
包扎疗法
内面：油质纱布+抗生素 外层：吸水敷料包扎（超过创周5cm）
暴露疗法：面、颈、会阴
疼痛明显：止痛剂
抗生素+破伤风抗毒素
中重度烧伤
了解受伤史，注意有无吸入性损伤（严重者尽快切开气管）、合并伤
建立静脉输液通道补液防休克
留置导尿管，注意有无血红蛋白尿
清创，估算烧伤面积、深度
按照烧伤面积、深度、补液反应，制定第一个24h输液计划
大面积烧伤：暴露疗法
注射破伤风抗毒素，并用抗生素治疗
烧伤休克
临床表现和诊断
1.心率加快，脉搏细弱，心音低弱
2.早期脉压变小，随后血压下降
3.呼吸浅快
4.尿少（<20ml/h）：低血容量休克重要标志
5.口渴难忍，尤其小儿
6.烦躁不安：脑组织缺血缺氧
7.周围静脉充盈不良，肢端凉、胃寒
8.血液化验：血液浓缩（血细胞比容升高）、低血钠、低蛋白、酸中毒
治疗
休克防治
容量补充
第一个24小时补液量： 体重（kg）×Ⅱ~Ⅲº烧伤面积×1.5ml（1ml电解质、0.5ml胶体）+2000基础水分 *伤后8h输一半，16h后输另一半 第二个24小时补液量： 胶体、电解质为第一个24小时的1/2，5%葡萄糖溶液补充2000ml水分 *24h内均匀补入 *成人：晶/胶=2:1 儿童、广泛深度烧伤：晶/胶=1:1 *紧急抢救无法立即获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，暂时扩容，但用量<1000ml，并尽快以血浆代替 *广泛深度烧伤者，常伴有严重酸中毒和血红蛋白尿，在输液成分中可增配1.25%NaHCO3
烧伤后未及时补液/补液不充分，入院时已有明显休克延迟复苏病人： 第一个24小时补液量： 体重（kg）×Ⅱ~Ⅲº烧伤面积×2.6ml（1.3ml电解质、1.3ml胶体）+2000基础水分 *伤后8h输一半，16h后输另一半 第一个24小时补液量： 体重（kg）×Ⅱ~Ⅲº烧伤面积×1ml（0.5ml电解质、0.5ml胶体）+2000基础水分 *延迟复苏病人补液速度快、量大，要慎重
动力扶持
休克检测
1.成人每小时尿量每千克体重不低于1ml 2.病人安静，无烦躁不安 3.无明显口渴 4.脉搏，心跳有力，脉率在120以下 5.收缩压维持在90mmHg，脉压在20mmHg以上 6.呼吸平稳 7.有条件者检测CVP、血气、血乳酸
烧伤全身感染
原因
创面坏死、渗出→培养基
严重烧伤→肠道应激→微生物、内毒素移位→内源性感染
吸入性损伤→肺部感染
输液→静脉导管感染（最常见医源性感染）
诊断依据
性格改变：兴奋→幻觉、谵妄/淡漠
体温骤升→伴寒战 体温不升：G-感染
HR>140次/分
呼吸急促
创面骤变
WBC计数骤变
防治
积极纠正休克
正确处理创面
防治全身性感染：切痂植皮
合理应用抗生素
其他综合措施
常见内脏并发症的防治
肺部并发症（most）
肺部感染、肺水肿>肺不张
心功能不全
休克心
多发生于严重休克/感染时，主要因缺血缺氧、失控性炎症造成心肌损害
肾功能不全
少尿型（休克所致）
补液扩容、利尿剂、碱化尿液
非少尿型（感染所致）
GFR下降、肌酐清楚率降低
烧伤应激性溃疡
出血/大穿孔后：腹痛、黑便
避免严重休克、脓毒症 抗酸、抗胆碱药、H2受体拮抗剂保护胃黏膜
脑水肿
多见于休克期小儿，发生于输液已达一定量、休克逐渐平稳时
早期：恶心、呕吐、嗜睡、舌后坠、鼾声
小儿：高热、抽搐、心律失常、昏迷、脑疝
创面处理
包扎、半暴露、暴露疗法
I度烧伤：无需特殊处理，如烧灼感重，可涂薄层油脂
浅Ⅱ度烧伤（包扎疗法）
水疱皮未破者：抽取水疱液，用75％酒精纱布包扎
水疱皮已破
无污染：无菌油性敷料包扎，不必经常换药
有污染：勤换辅料
深Ⅱ烧伤：暴露疗法
外涂1％磺胺嘧啶银霜剂、碘伏——只能抑菌 积极手术治疗：早期切痂、去痂+植皮
大面积深度烧伤
大张异体皮开洞嵌植小块自体皮
植皮术
游离皮片移植
刃厚皮片
表皮+部分真皮乳头层；易存活，但易收缩，耐磨性差
中厚皮片
表皮+1/3～2/3真皮；适用于关节、手背等功能部位
全厚皮片
皮肤全层；耐磨；适用于手掌、足底、面颈部
存活赖于皮片与创面建立血液循环，所以紧贴创面
皮瓣移植
适用于修复软组织严重缺损，肌腱、血管、神经、骨质裸露，创底血液循环差的深度创面，特别是功能部位
带蒂皮瓣
带有血液供应的皮肤与皮下组织 蒂部与供皮区相连，其他分开 用于修复临近或较远组织；待建立血液循环后断蒂 皮瓣长宽比例最好是1:1；不宜超过1.5:1
游离皮瓣移植
皮瓣动静脉—缺损区动静脉吻合 常用于严重毁损性烧伤软组织严重缺损的创面，无法采用局部带蒂皮瓣修复者
大面积III度烧伤的植皮术
异体皮
同种异体皮：志愿者/新鲜尸体
异种皮：小猪皮
最终都会被排斥，但可起到过渡性覆盖创面的作用
自体微粒植皮
自体皮奇缺时采用
把自体皮片碎成微小皮粒，做成悬液，均匀涂布于异体/种皮，扩展融合成片，再植皮
大张异体皮开洞嵌植自体皮
适用于广泛深度烧伤大面积切、削痂后的创面
先把大张开洞的皮植于创面，若存活，则于开洞处嵌植点状自体皮
分类
火焰烧伤
烫伤（接触性热烧伤）
小儿烧伤
煤气爆炸伤
烧冲复合伤，可能合并颅脑、肢体爆震伤及吸入性损伤或中毒
热压伤
致残率很高 一般发生在需要使用高温塑形机器的车间
低温烫伤
长时间接触中等温度的热源（≥45℃），造成的皮肤及组织损害 热水袋、暖宝宝烫伤和近距离烤火，是最常见的低温烫伤形式 婴幼儿、老人、瘫痪病人或醉酒者
冻伤
非冻结性冻伤（0-10度低温+潮湿）：冻疮、战壕足、水浸足、水浸手
冻结性冻伤（-5度以下）
化学烧伤
一般处理
解脱衣物，大量清水冲洗
早期不宜使用中和剂（放热加重损害）
注意五官冲洗
输液+利尿：排除毒性物质
已明确为化学毒物损伤：解毒剂/对抗剂
酸烧伤
硫酸、盐酸、硝酸；氢氟酸、石炭酸
使组织脱水，蛋白沉淀、凝固→迅速成痂，限制继续向深部侵蚀
硫酸：黑色或棕黑色，盐酸：黄色，硝酸：黄棕色
氢氟酸
溶解脂肪和脱钙，向四周及深部组织侵蚀，可伤及骨骼
饱和氯化钙/25%硫酸镁浸泡/10%氨水纱布湿敷/局部注射5%葡萄糖酸钙
碱烧伤
苛性碱、石灰及氨水
是与组织蛋白结合，形成碱性蛋白化合物，易于溶解，皂化脂肪，使细胞脱水而组织坏死，并伴有产热以加重组织损伤
冲洗24小时为佳，不主张用中和剂；冲洗后暴露疗法，深度烧伤尽早切痂植皮
磷烧伤
对细胞有脱水和夺氧作用；吸入性损伤、脏器损害
伤处浸于水中，避免空气接触，水下移除磷，用1%硫酸铜涂布形成无毒磷化铜
控制硫酸铜浓度，防治铜中毒
禁用油脂类敷料（磷易溶于油脂）；用NaHCO3湿敷包扎
深度磷损伤：切痂植皮
侵及骨骼：截肢
电烧伤
电弧烧伤
电火花引起的体表烧伤
电流穿过人体引起的烧伤
电阻由高到低：骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管、神经 电流=电压/电阻
骨骼电阻高，电流产热量——“套袖状”坏死 皮肤潮湿、出汗，损害重：手掌、脚掌角质层厚，电阻大；潮湿出汗后，电阻小，全身损害大；干燥者，电阻大，损害小 “入口”处邻近血管易损害，血管进行性栓塞常引起相关组织进行性坏死、继发性血管破裂出血 肢体关节处：“跳跃式”深度创面 肌肉：“夹心样”坏死 交流电：心、脑损害严重
临床表现
全身性损害（电损伤）
轻者：恶心、心悸、头晕、意识障碍
重者：昏迷、呼吸、心搏骤停
局部损害（电烧伤）
入口较出口重 入口：裂口、洞穴；口小、底大、外浅、内深 局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿 由于临近血管的损害，常出现进行性坏死
现场急救
脱离电源-心肺复苏-心电监护
液体复苏
早期补液量多于一般烧伤
补液、碱化尿液、利尿
切开减压、彻底清创、皮瓣修复；注意继发性出血
预防感染
