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口腔颌面外科基础知识与基本操作
这是一个关于口腔颌面外科基础知识与基本操作的思维导图，包含口腔颌面部临床检查、消毒与灭菌、手术基本操作等。
编辑于2023-12-07 15:24:36- 口腔颌面外科学
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口腔颌面外科基础知识与基本操作
“三基”：基本理论、基本知识、基本技能
病史记录（medical record）是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
住院病历：包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书 、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料及病理资料等
入院记录（admission recond, inpatient medical record)
是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
要求
入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成
24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成
24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成
一般项目
包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门(急)诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话。病史采集日期、时间、供史者(可靠程度)，入院诊断，病史记录者， 小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话。
病史
主诉：患者就诊时陈述的主要症状(或体征)、部位及持续时间
现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。 对患者提供的药品、诊断和手术名称需加引号示区别
既往史：患者过去的健康和疾病情况。如预防接种史、过敏史、输血史
个人史：如生活习惯、有无冶游史
婚育史、月经史
家族史
体格检查：全身检查、专科检查
实验室检查和特殊检查：分类按时间顺序记录检查结果或所作检查
小结：提出诊断依据
讨论/初步诊断/治疗计划/签名
病程记录：患者入院后，对其病情和医疗过程所作的连续性记录
首次病程记录：患者入院后中经治医师或值班医师书写的第1次病程记录，应在患者入院8小时内完成
日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化、随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录1次。 对病情稳定的患者，至少3天记 录1次。 主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录 手术记录应在术后24小时内完成
出院记录：指经治医师对患者住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成
门诊病史记录：包括主诉/病史/体格检查/实验室检查/初步诊断/处理意见/医师完整签名等 复诊：同一疾病相隔3个月以上复诊者，原则上按初诊患者处理 过敏史 红色记录
急诊病史记录：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 急诊抢救病历6h内完成 就诊时间应具体到分钟
电子病历
口腔颌面部临床检查
一般检查
口腔检查
遵循由外到内、由前至后、由浅入深的顺序进行，进行患健侧对比检查
口腔前庭检查
依靠视诊和扪诊方法，依次检查唇、颊、牙龈黏膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。 注意有无颜色异常、质地改变
铅、汞等重金属中毒时，牙龈边缘可出现蓝黑色线状色素沉着； 艾滋病早期症状主要是口腔表征，其相关症状如牙龈线形红斑、坏死性牙周炎和口炎、舌缘毛状白斑等
牙及咬合检查
主要依靠探诊、叩诊，以明确牙体硬组织、牙周和根尖周情况。如是否存在探痛、叩痛，有无龋坏、缺损、折裂和牙松动
开口度
指上下颌切牙间的垂直距离。
正常开口度平均3.7cm，小于3.7cm为受限，大于5cm开口过大 临床常双脚规测量
轻度 中度 重度 完全受限
开口型：指下颌自闭口到张大的整个过程中下颌运动的轨迹。 正常成人开口型不偏斜，呈“↓”，而颞下颌关节紊乱病患者常出现开口型异常(偏斜或歪曲)。
口腔及口咽检查
固有口腔/腭部/舌部/口底检查/口咽检查
双指双合诊：唇、颊、舌、口底、下颌下区 双手双合诊：口底、下颌下 双合诊按由后向前顺序进行
颌面部检查
表情与意识神态检查
外形与色泽检查
面部其他器官检查
眼：瞳孔变化是颅脑损伤一重要体征
耳：脑脊液耳漏、有无颅中窝骨折
鼻：脑脊液鼻漏，有无颅前窝骨折
病变部位和性质检查
脓肿可波动感， 动脉瘤触摸时可有搏动感， 颌骨囊肿触压时可有乒乓球样感， 静脉畸形体位移动试验阳性等。 对于口腔颌面部痿管、窦道，可用探针进行探诊。
语音及听诊检查
腭裂患者有很重的鼻音，临床上称为“腭裂语音” 舌根部肿块可有“含橄榄语音” 动静脉畸形局部听诊可闻及明显的吹风样杂音
颈部检查
一般检查
淋巴结检查：检查者立于患者的右前或右后方，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌群松弛，便于触诊。 按一定顺序，由浅入深滑动触诊。 一般顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊部、下颌下及颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角直至锁骨上窝。
颞下颌关节检查
面型及关节动度检查
髁动度检查：以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前方，髁突外侧，让患者作开闭口运动，感触髁突活动度， 或将两手小指伸入外耳道内，贴外耳道前壁进行触诊
咀嚼肌检查/下颌运动检查/咬合关系检查
唾液腺检查
一般检查
注意导管口和分泌物情况
腮腺触诊一般以示、中、无名指三指平触为宜，切忌用手指提拉触摸，以免将腺叶误认为腮腺肿块。 下颌下腺和舌下腺的触诊则常采用双手双合诊法检查。
分泌功能检查
定性检查 定量检查：1000～1500ml/d （腮腺+下颌下65%）90% 舌下腺3%～5%
辅助检查
化学检查
穿刺检查
对触诊有波动感或非实质性含液体的肿块，可用注射针作穿刺检查。
临床脓肿穿刺多选用外径0.9mm(20G)的粗针，血管性病变选用外径0.7m(22G)的细针。 临床上怀疑颈动脉体瘤或动静脉畸形时禁忌穿刺；怀疑结核性病变时，进针时要注意避免因穿刺形成经久不愈的窦道。
活组织检查
从原则上讲，应争取诊断和治疗一期完成；必须先行活检明确诊断者，活检时间和治疗时间应尽可能接近。
切取活组织检查
适用于表浅或有溃疡的肿瘤。
用11号手术刀，最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取1块0.5～1cm 楔状组织，立即放 4% 甲醛溶液中固定，以备病理检查。 局部压迫止血，不必严密缝合。黏膜病变标本取材不应小于0.2cm×0.6cm
切取活检时，尽量减少机械损伤，不易使用染料类消毒剂 电刀可致细胞内蛋白变性，不应采用 不可在坏死部位切取 血管性肿瘤或血管畸形、恶性黑色素瘤一般不做活组织检查
切除活组织检查
适用于皮肤、黏膜完整，位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结。
冷冻活组织检查
对已决定手术治疗的病变，应争取冷冻活组织检查与手术一期完成。 可迅速确诊的病理检查方法。 术中
冷冻活检需要新鲜标本，送检前不应进行固定 术后亦应做一传统检查以进一步确诊
细针抽吸活检
适用于具有一定体积，表面有正常组织覆盖的实性肿瘤。
自动切割针活检
涂片检查/超声检查/X线检查/CT检查/磁共振成像/核素发射计算机体层摄影/PET- CT检查/关节内镜检查/手术探查
数字减影血管造影术
多用于颌面颈部血管，动静脉痿及血运丰富的良、恶性肿瘤的检查、诊断和治疗，特别是颌面动静脉畸形的介入性栓塞治疗。
放射性核素检查
甲状腺癌和口腔内异位甲状腺可用131I或125I诊断，125l分辨率较好。 诊断颌骨恶性肿瘤主要用99mTc 唾液腺炎性疾病和部分肿瘤可采用唾液腺核素显像检查
唾液腺内镜检查
唾液腺导管系统疾病的临床检查的金标准
消毒与灭菌
手术室和手术器材的消毒与灭菌
遵循先清洁、次污染、后感染的原则
手术器械、敷料的消毒与灭菌
高压蒸汽灭菌
一般器械、布类、纱布、棉花类及橡胶类等均可使用。
煮沸灭菌法
适用于耐热、耐温物品，但可使刀刃的锋利性受损。
消毒时间自水煮沸后开始计算，一般需15～20分钟。 对于肝炎患者污染的器械与物品，应煮沸30分钟。 加入2%碳酸氢钠时，沸点即达105℃，可缩短消毒时间，效果更佳(金属器械煮沸5分钟即可达到灭菌要求)，并可防锈
干热灭菌法
适用于玻璃、陶瓷等器具，以及不宜用高压蒸汽灭菌的可吸收性明胶海绵、凡士林、油脂、液状石蜡和各种粉剂等物品。不耐高热的物品，如棉织品、合成纤维、树脂及橡胶制品等不能使用此法灭菌
一般160℃应持续120分钟，170℃应持续90分钟，180℃应持续60分钟
化学灭菌法
临床上应选择具有杀菌谱广、毒性低、无刺激性、性能稳定、无腐蚀性、作用速度快等优点的化学消毒剂。
乙醇
医疗器械消毒，可用70%～80%乙醇浸泡，但仅用一般不进入无菌组织的器械灭菌，浸泡时间为30分钟。
戊二醛
制剂为2%碱性戊二醛，用其浸泡器械， 在2分钟内可杀灭细胞繁殖体 10分钟内可杀灭真菌、结核杆菌， 15-30分钟可杀灭乙型肝炎病毒， 杀灭细菌芽胞则需4～12小时
碘伏
消毒器械时用1～2mg/mL的溶液浸泡1～2小时
甲醛
用于外科器械灭菌时，使用10%溶液浸泡60～120分钟。 消毒后的器械在使用时，应以灭菌蒸馏水冲净残留药液。
含氯消毒剂
过氧乙酸
杀灭细菌芽胞用1%浓度，5分钟可奏效； 杀灭繁殖体型微生物仅需0.01%～0.5%的浓度，时间30秒至10分钟即可。 对乙肝病毒也有杀灭作用。
特殊器械的消毒与灭菌
微型电动打磨机直机头和电动或风动骨钻机头均可用高压蒸汽或甲醛蒸汽消毒灭菌
钻针用甲醛蒸汽或浸泡消毒法
甲醛蒸汽消毒的方法是将器械放入应盛36%~40%的甲醛密闭消毒器中，40分钟后即可达到消毒目的。
手术者消毒
手术区消毒
术前准备
与口腔相通的大手术，应先作牙周沽治、充填龋齿，拔除残根等， 并用3%过氧化氢液、1：3000-1：5000高锰酸钾液或0.1%氯己定液含漱或冲洗
取皮区或取骨区，须刮净切口周围至少15cm区内的毛发。 取皮区用75%乙醇或碘伏消毒包扎；
取骨区应在术前2天开始准备，每天1次，用乙醇消毒包扎，并在手术日晨再消毒1次。
消毒药物
消毒方法及范围
消毒方法
正常创口： 从术区中心开始，逐步向四周环绕涂布
感染创口：与之相反
消毒范围
头颈部手术消毒范围应至术区外10cm，四肢、躯干则需扩大至20cm
无菌巾单铺放
无菌巾包头法
手术野铺巾法
孔巾铺置法
适用于门诊小手术
三角形手术野铺巾法
适用于口腔、鼻、唇及颊部手术
四边形手术野铺巾法
适用于腮腺区、下颌下区、颈部及涉及多部位的大型手术。
手术基本操作
遵循无菌、无瘤和微创等基本原则
组织切开
切口设计
解剖
部位
切口应选择在病变区之上或其邻近，以获得较好、较直接的显露
切口须选择在比较隐藏的部位如下颌下、耳前、颌后区等处，以及天然皱褶处，如鼻唇沟等
切口的方向要尽量与皮纹方向一致
活检手术的切口应力求与再次手术的切口一致
长短
原则上以能充分显露为宜
手术刀与组织面垂直（起刀时垂直将刀尖刺入，移动时转至45°角切开皮肤，切完时又使刀呈垂直位
注意层次并逐层切开
肿瘤手术多采用电刀，也可用光刀
皮肤层仍宜先用钢刀切开
止血
压迫止血
较大面积的静脉渗血或瘢痕组织及某些肿瘤（如静脉畸形、神经纤维瘤等）切除时的广泛渗血，可用温热盐水纱布压迫止血
钳夹、结扎止血
使用最多、最普遍的方法
表浅的微小血管，单纯钳夹即可
较大的出血点，则需在钳夹后用丝线结扎，称为结扎止血，也可使用电凝止血
知名或较粗血管的结扎止血
一般知名动、静脉结扎切断后所留下的断端长度，至少应为该血管管径的2倍，并应行双重甚至三重结扎，以防滑脱
颈外动脉结扎术
区域缝扎止血
在切口周围或在切除肿物血供的近心端进行圈式或栅栏式缝扎
药物止血
电凝止血
低温止血
低温麻醉（体温降至32℃左右）可有效减少周围组织的血容量
降压止血
术中使收缩压降至10kPa（80mmHg）左右
一般以30分钟左右为宜，对有心血管疾病的患者禁用
组织分离技术
锐性分离
用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织，使用的器械为手术刀和手术剪。
此法对组织损伤小，动作要求细巧、准确，一般应在直视下进行
钝性分离
用于正常肌肉和疏松结缔组织的分离以及有包膜的良性肿瘤的摘除
主要以血管钳进行，也可使用刀柄、手指、纱布等，可在非直视下进行，对组织损伤大
打结
单结、方结、三重结或多重结，口腔颌面外科手术以单手打结和持针器打结最为常用
组织内结扎线头所留长度一般为1mm左右， 对较大的血管及大块肌肉束等以粗线结扎时，为防止滑脱可增加到3-4mm。 缝合线若为肠线，因易滑脱，其余留线头长度也应为3~4mm。 皮肤、黏膜的缝合，为拆线时牵引方便，应至少余留5mm以上
缝合
原则
在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的
基本要求
切口两侧组织要接触良好，正确对位；各层次要分别缝合。
两侧组织应该等量、对称，避免留有死腔，否则将出现积血或积液，不但延迟愈合过程，而且容易导致感染。
应在无张力或最小张力下进行缝合，以免创口裂开和愈合后瘢痕过粗。 根据手术性质、部位和术中情况确定合适的针距和边距
缝合顺序应是先游离侧，后固定侧，相反则易撕裂组织。 这一点在缝合口内黏膜瓣及游离皮片或皮瓣时均应遵循。
缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可作内卷缝合、使瘢痕与皱纹的深浅一致外，一般要防止创缘内卷及过度外翻，以免导致感染和愈合后瘢痕明显。 缝合应包括皮肤全层，皮肤缘较薄时，还应带入部分皮下组织，进针时，针尖与皮肤垂直，并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距
皮肤缝合进针点离创缘的距离（边距）和缝合间隔密度（针距）应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则
一般整复手术缝合边距2-3mm、针距3~5mm； 颈部手术缝合边距3mm、针距5mm； 组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上。
缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。
缝合后打结的松紧要适度
过紧：压迫创缘，影响血供，导致边缘坏死和术后遗留缝线压迹；可造成组织撕裂
过松：使创缘接触不良，出现裂隙，以致发生渗血、感染，还可使组织愈合后瘢痕增粗。
在功能部位（如口角、下睑等）要避免过长的直线缝合，以免愈合后瘢痕直线收缩，导致组织器官移位
缝合时发现切口过长，应按对偶三角瓣法作附加切口，换位呈Z形曲线缝合 张力过大的创口，应进行潜行分离和减张缝合。
选用合适的缝线
基本方法
创口原位缝合法
单纯缝合
间断缝合
连续缝合
单纯连续缝合
用于移植皮片自身嵌接处和供组织区的缝合，如股外侧取阁筋膜时的皮肤缝合
连续锁边缝合
用于牙槽黏膜的缝合
外翻缝合
适用于创缘较薄的黏膜、松弛的皮肤以及有内卷现象的创缘缝合
选择纵式或横式外翻健合，还应考虑创缘血供方向，最好使缝线方向与血供方向一致
消除张力的创口缝合法
潜行分离
适用于张力较小的创口，潜行分离范围的大小一般与创口张力大成正比
辅助减张法
有组织缺损的创口经潜行分离措施缝合后仍有一定张力时
附加切口减张法
腭裂或图穿孔手术时应用的松弛切口
特殊情况下的缝合法
组织内死腔缝合法
三角形皮瓣尖端缝合法
三角尖端在90°以上者，可直接缝合。 如小于90°，则在缝合尖端时，先从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结，即可使尖端嵌入对侧创缘中
两侧创缘厚薄不均或高低不等的缝合法
薄、低偶组织要多而深缝，而厚、高侧组织要少而浅缝
外科引流surgical drainage
是指将渗出液、坏死组织或其他异常增多的液体，通过引流管或引流条导出体外的技术
基本原则：通畅、彻底、对组织损伤或干扰最小、顺应解剖和生理要求、确定病原菌。
适应症
感染或污染创口
渗液多的创口
留有死腔的创口
止血不全的创口
分类
按引流的作用原理
被动引流：靠吸附作用（如纱条引流）或重力作用（如体位引流）
借助外力作用的引流，如负压封闭式引流。
常用引流物及其应用
片状引流
主要用于口外创口少量渗液的引流，偶尔用于口腔内创口引流
纱条引流
常用于重度和混合感染的创口引流，也用于口腔内创口的引流
管状引流
具有引流作用强和便于冲洗及可注药的特点，多用于颌面颈部较大创口和脓腔的引流
负压引流
具有较强的引流作用，而且不需加压包扎伤口，患者感觉舒适
用于颌面颈部较大手术的术后引流，原则上不应超过72h
注意事项
引流时间
引流物为异物，在达到引流目的后，应尽早拔除。 污染创口或为防止积血、积液而放置的引流物，多在24~48小时后去除； 脓肿或死腔的引流物应放置至脓液及渗出液完全消除为止； 负压引流一般在24小时内引流量少于20~30mL时去除： 较小的侧口（例如下颌下腺、腮腺手术），24小时内引流量少于15mL时去除。
引流部位
引流物固定
利用引流口附近的缝线加以缝扎固定
创口处理
创口愈合过程
细胞增殖包括2个关键的过程，即血管发生和成纤维细胞增殖
创口收缩是指开放性创口通过创缘向中心移动而关闭的过程。 其动力来自成纤维细胞和肌成纤维细胞的收缩成分。
在断层皮肤移植中，创口收缩的程度与皮片厚度呈反比
创口改建于损伤后3周开始 用电刀手术缝合后的创口，创口在第7天出现组织学上的初步愈合； 激光刀手术缝合后的创口创缘，早期主要表现为凝固性坏死，创口在术后第10天才有组织学上的愈合
创口愈合方式
一期或初期愈合：缝合的创口，一般在7-10天内全部愈合者
二期或延期愈合：未经缝合的创口，其愈合往往经过肉芽组织增生，再为周围上皮爬行覆盖的过程 拔牙创口的愈合一般为二期愈合
创口分类
清洁创口
指未经细菌侵入的创口
面、颈部手术创口
污染创口
指在非无菌条件下发生的创口
与口腔、鼻腔相通或口腔内手术的创口； 各种损伤引起的创口，如受伤时间短，绷菌未侵入深层组织引起化脓性炎症
感染创口
凡细菌已经侵入、繁殖并引起急性炎症、坏死、化脓的创口和在此情况下进行手术的创口
脓肿切开引流、颌骨骨髓炎病灶清除术
各类创口处理原则
换药基本原则、技术及注意事项
换药的主要目的：保证和促进创口的正常愈合
换药的情况
无菌或污染创口为了拔除引流物或怀疑有感染时
敷料滑脱不能保护创口时
创口有大量脓性分泌或渗出物时
创口有渗血或疑有血肿时
创口包扎过紧，影响呼吸或疼痛时
观察创口愈合情况以及皮瓣营养情况时
创口不清洁，有碍正常愈合时
其他情况应根据不同手术要求而定
换药的时间与地点
应在早查房前完成、以便于观察前一天创口的变化
换药地点以特设的换药室为最理想 不能起床活动的患者，可在床旁换药
常用绷带技术
作用
保护术区和创口，防止污染或继发感染，避免再次妥损
保温、止血，减轻水肿、疼痛
防止或减轻骨折移位
固定敷料，防止敷料脱落或移位
注意事项
清洁创口在包扎时，应注意无菌操作
绷带在包绕下颌下区和颈部时，应特别注意保持呼吸道通畅
包扎应该平整、贴合、松紧适度
腮腺区创口的包扎，应施以一定压力，并应富于弹性，以免发生涎瘘
对于切开引流的创口，第一次包扎应加以适当压力，以利止血