住院病历：包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书 、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料及病理资料等
入院记录（admission recond, inpatient medical record)
是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
要求
入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成
24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成
一般项目
包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门(急)诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话。病史采集日期、时间、供史者(可靠程度)，入院诊断，病史记录者， 小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话。
病史
主诉：患者就诊时陈述的主要症状(或体征)、部位及持续时间
现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
对患者提供的药品、诊断和手术名称需加引号示区别
既往史：患者过去的健康和疾病情况。如预防接种史、过敏史、输血史
实验室检查和特殊检查：分类按时间顺序记录检查结果或所作检查
病程记录：患者入院后，对其病情和医疗过程所作的连续性记录
首次病程记录：患者入院后中经治医师或值班医师书写的第1次病程记录，应在患者入院8小时内完成
日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化、随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录1次。
对病情稳定的患者，至少3天记 录1次。
主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录
手术记录应在术后24小时内完成
出院记录：指经治医师对患者住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成
门诊病史记录：包括主诉/病史/体格检查/实验室检查/初步诊断/处理意见/医师完整签名等
复诊：同一疾病相隔3个月以上复诊者，原则上按初诊患者处理
过敏史 红色记录
急诊病史记录：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
急诊抢救病历6h内完成
就诊时间应具体到分钟
