泌尿系统影像检查

泌尿系统的影响学检查包括 B超,静脉肾盂造影,逆行肾盂造影,逆行膀胱造影, CT, MRI等。B型超声检查系无创伤性检查,广泛用于诊断、治疗和随访。B型超声已成为泌尿系统疾病的主要筛选方法。

泌尿系统影像检查技术

• 1. 超声
  • 是泌尿生殖系统、肾上腺、腹膜后隙的首选影像检查技术
  • 限制
    • 较小病变、疾病的定性诊断；肠内气体干扰
• 2. X线
  • X线平片
    • KUB
      • 仰卧位腹部前后位片
      • 可发现阳性结石
  • X线造影
    • 分类
      • 尿路造影
        • IVP
        • 逆行肾盂/膀胱造影（有创）
      • 选择性肾动脉造影
    • 能发现肾盏、肾盂、输尿管、膀胱壁及腔内、子宫输卵管壁及腔内改变
    • 不能明确壁外、实质性病变
  • DSA
    • 应用较少，主要用于介入治疗
    • 是诊断血管性疾病的金标准
• 3. CT
  • 分类
    • 平扫
      • 可发现泌尿系统结石、多囊肾、单纯性肾囊肿等
    • 增强
      • 发现肿瘤（快进快出）
    • CT血管成像（CTA）
      • 诊断肾血管病变
    • CT尿路成像（CTU）
      • 可进行三维重组，效果类似IVP
      • 辐射剂量偏高
  • 密度分辨力、空间分辨力高，解剖关系明确，可显示较小病变
  • 辐射剂量偏大，通常不建议用于女性生殖系统检查
• 4. MRI
  • 分类
    • 平扫
    • 增强
    • MRA
      • 准确率不及肾动脉CTA检查
    • MRU
      • 利用水成像原理，主要用于尿路梗阻检查
      • 适用于IVP、CTU显影不佳或不适用者
  • 组织分辨力高，多参数、多序列成像
  • 存在伪影干扰

泌尿系统正常影像表现

• 超声
  • 肾被膜：光滑清晰的高回声线
  • 肾实质
    • 外周肾实质：均匀弱回声
    • 肾锥体：低回声
  • 肾窦
    • 不规则形复杂高回声
  • 输尿管：由于肠内气体干扰，不能显示
  • 膀胱
    • 腔内：液性暗区
    • 膀胱壁：高回声带，厚1~3mm
      • 1. 黏膜：明亮回声线
      • 2. 肌层：中等回声带
      • 3. 浆膜：高回声线
• X线
  • 1. KUB平片
    • 双肾呈脊柱两侧密度略高的豆状肾影
    • 长轴：内上斜向外下，边缘光滑
    • 长12~13cm，宽5~6cm
  • 2. 尿路造影
    • 时间变化
      • 1~2分钟：肾实质显影
      • 2~3分钟：肾盏、肾盂开始显影
      • 15~30分钟：肾盏、肾盂显影最佳
    • 肾盏、肾盂的正常形态
    • 输尿管的3个狭窄
      • 1. 与肾盂相连处
      • 2. 通过骨盆缘处
      • 3. 进入膀胱前
    • 膀胱的正常形态
    • 逆行性尿路造影时，若注射压力过大，可导致对比剂的肾脏回流
• CT
  • 平扫
    • 肾横断层：圆形、椭圆形影，肾门内凹
    • 肾实质：均匀软组织密度，边缘光整
    • 肾窦脂肪：极低密度
    • 肾盂：水样密度
    • 输尿管
      • 腹段可确定，盆段难以识别
    • 膀胱
      • 尿液：均匀水样低密度
      • 膀胱壁：厚度均一，薄层软组织密度影
  • 增强
    • 1. 皮质期
      • 注药后1分钟
        • 肾血管、外周肾皮质、伸入锥体的肾柱明显强化
        • 实质强化不明显
    • 2. 实质期
      • 注药后2~3分钟
        • 皮质强化程度降低
        • 髓质密度增高，逐渐超过肾皮质
    • 3. 肾盂期
      • 注药后5~10分钟
        • 实质强化程度下降
        • 肾盏、肾盂、输尿管内可见对比剂浓集
    • 4. 膀胱
      • 早期：膀胱壁强化
      • 30min后：膀胱腔呈均匀高密度
      • *若对比剂与尿液混合不匀，可出现液-液平面
• MRI
  • 肾
    • T1WI
      • 肾髓质（含水较多）信号高于皮质
      • T1FS
        • 皮质与髓质分界更加清晰
    • T2WI
      • 肾髓质、皮质均为高信号
    • 增强
      • 类似CT增强，分皮质期、髓质期、肾盂期
  • 膀胱
    • 尿液：T1低信号，T2高信号
    • 膀胱壁
      • 厚度一致的薄壁环状影

泌尿系统基本病变

• 肾、输尿管基本病变
  • 1. 肾脏数目、大小、外形和位置异常
    • 多见于肾的先天性发育不全
      • 外形改变较多见
        • 少数为先天性变异
        • 多数为病理性改变
        • 常合并肾脏大小改变
  • 2. 肾实质回声、密度、信号强度异常和强化异常
    • 1. 肿瘤
    • 2. 囊肿
      • Bosniak分级：针对囊性病变的CT表现
    • 3. 血肿
    • 4. 感染
    • 5. 结石
    • 6. 多囊肾
  • 3. 异常钙化
    • CT、超声易发现，MRI不易发现
    • 肾实质内异常钙化
      • 肾结核、肾细胞癌
    • 肾盏、肾盂、输尿管内钙化
      • 相应部位的结石
  • 4. 肾盂、肾盏和输尿管异常
    • 积水、扩张
      • 梗阻
        • 结石、肿瘤
      • 先天性发育异常
  • 5. 肾血管异常
    • 肾动脉异常
      • 管腔不规则、狭窄、闭塞
      • 管壁增厚、夹层
      • 囊状扩张（肾动脉瘤）少见
• 膀胱基本病变
  • 1. 膀胱大小、形态异常
    • 体积/容量异常
      • 大膀胱
        • 尿路梗阻
      • 小膀胱
        • 膀胱挛缩（结核、慢性炎症）
    • 形态不规则
      • 囊袋装突出
        • 膀胱憩室
  • 2. 膀胱壁增厚
    • 弥漫型增厚
      • 炎症、慢性梗阻
    • 局限性增厚
      • 膀胱肿瘤
      • 膀胱周围炎症或肿瘤累及膀胱
  • 3. 膀胱内团块
    • 血块、结石、肿瘤

泌尿系统疾病诊断

• 1. 泌尿系统先天性异常
  • 泌尿系统胚胎发育过程
    • 肾曲管与集合系统的连接
    • 肾轴的旋转
    • 肾脏自盆腔上升至腰部
  • 类型
    • 肾盂、输尿管重复畸形
      • 检查方法：尿路造影
        • 独立的上下肾盂、双输尿管
        • 重复的输尿管可以相互融合，也可分别汇入膀胱
        • 当上肾盂输尿管积水时，排泄性尿路造影检查难以显示畸形，CTU和MRU可明确诊断
    • 异位肾
      • 原因：胚胎发育中肾脏上升异常
        • 检查方法：X线平片等
          • 形态类似正常肾
          • 位置可在盆腔、膈下、后纵隔等
    • 肾缺如（孤立肾）
      • 检查方法：尿路造影（筛查）；超声、CT、MRI（确认）
        • 缺如侧无肾显影
        • 健侧肾代偿性增大
    • 肾旋转不良
      • 胚胎发育中，肾脏自盆腔升至腰部时逐渐旋转至正常方位，在此过程中发生的异常可造成肾旋转不良。
      • 可单独发生或合并其它畸形（如：异位肾、融合肾）
      • 检查方法：超声、CT、MRI
        • 肾脊角变小，肾盂向前，输尿管与脊柱距离加宽
        • 肾盂-输尿管交界段易发生狭窄、扭曲
        • 尿流不畅，可并发肾盂积水、结石、感染等
    • 融合肾
      • 是先天性肾融合中最常见的一种畸形
        • 90%马蹄肾
          • 尿路造影
            • 两肾位置较低，肾轴由外上斜向内下
            • 肾盂位于腹侧，肾盏指向背侧
          • 超声、CT、MRI
            • 两侧肾实质下极相连
            • 肾门朝向异常
        • 10%其他类型融合
      • 检查方法
        • IVP（首选）
          • 双肾失去正常的外形，肾旋转不良
        • CT
          • CT平扫：偶尔会将融合的肾脏误认为腹膜后肿块
          • CT增强：可准确地显示出肾融合部位的形态
• 2. 泌尿系结石
  • 检查方法
    • 超声
      • 无创，“强回声伴声影”
    • X线
      • 90%阳性结石：可由X线平片显示
      • 10%阴性结石：难在平片上显影，可为CT或超声检查发现。
    • CT
      • 可明确显示结石与积水征象
    • MRI
      • MRI对结石不敏感，MRU可发现结石所致积水
  • 分类
    • 1. 肾结石
      • 超声
        • 泌尿系区的点状或团块状强回声，伴后方声影
      • X线
        • 正位片
          • 结石位于泌尿系内，可为单发或多发，单侧或双侧
          • 类圆形、三角形、桑椹状或鹿角状高密度影
          • 可均匀一致，也可浓淡不均或分层
        • 侧位片
          • 肾结石与脊柱影重叠，可与胆囊结石、淋巴结钙化及腹内容物鉴别
      • CT
        • 可确切发现肾盏或肾盂内的高密度结石影
    • 2. 输尿管结石
      • 超声
        • 输尿管走行区内强回声伴后方声影
        • 近端输尿管、肾盂、肾盏积水
      • X线、CT
        • 输尿管走行区内类圆形致密影
        • 近端输尿管、肾盂、肾盏积水
      • MRU
        • 近端输尿管、肾盂、肾盏扩张，有时可发现梗阻端低信号结石影
    • 3. 膀胱结石
      • 超声
        • 膀胱区域强回声伴声影
      • X线、CT
        • 膀胱区域卵圆形高密度影
• 3. 泌尿系结核
  • 临床表现
    • 早期症状隐匿；后可出现尿频、尿急、脓尿、血尿；晚期明显肾功能不全
  • 发展过程
    • 结核菌血行播散→肾结核
      • 自愈
      • 由皮质到髓质→干酪样脓肿→破入肾盏→肾盏、肾盂破坏
        • 肾自截
        • 蔓延至输尿管、膀胱
  • 超声
    • 结核进展期可发现肾积水和钙化
    • 表现多样、“四不像”
  • X线
    • 尿路造影
      • 1. 肾小盏边缘不整如虫蚀状
      • 2. 对比剂突出肾盏外，形成窦道与肾盏相通
        • 见于肾实质干酪样坏死灶与肾小盏相通时
      • 3. 肾盏肾盂广泛破坏、变形
        • 可出现肾盏、肾盂积脓扩张，造成排泄性显影浅淡
        • 若能显影，则显示扩张的肾盏、肾盂共同形成一大而不规则的囊腔
      • 4. 输尿管腔边缘不整、僵直或多发性不规则形狭窄与扩张，“笔杆状”“串珠状”改变
      • 5. 膀胱容积缩小、膀胱挛缩
  • CT
    • 1. 早期
      • 平扫：肾实质内低密度灶
      • 增强：对比剂进入结核空洞
    • 2. 进展期
      • 平扫：肾盏、肾盂扩张变形，呈多个囊状低密度影，CT值略高于尿液；肾盂壁不规则形增厚
    • 3. 钙化
      • 不规则形钙斑，甚至全肾钙化（肾自截）
    • 4. 输尿管结核
      • 输尿管壁增厚，管腔多发狭窄和扩张
    • 5. 膀胱结核
      • 膀胱壁增厚，膀胱腔缩小
  • MRI
    • 缺乏特征性，MRU可显示输尿管僵硬及串珠状改变
    • 膀胱结核：膀胱腔缩小，形态不规则
• 4. 肾囊肿、多囊肾
  • 单纯性囊肿
    • 超声
      • 肾实质内单发或多发类圆形液性暗区，边缘光滑锐利，后方和后壁回声增强
      • 多位于皮质或皮髓质交界区，常外凸生长
    • CT、MRI
      • 平扫
        • 病变呈均一水样密度和信号强度
      • 增强
        • 无强化
  • 成人型多囊肾
    • 超声、CT、MRI
      • 双肾体积增大，边缘呈分叶状，双肾布满多发大小不等囊肿，其回声、密度和信号特征均类似于单纯性囊肿
      • 可并发多囊肝、多囊胰
• 5. 肾细胞癌
  • 1. 超声
    • 1. 肾包膜常隆起
    • 2. 边缘不光整的肿块，可有坏死、囊变所致的局灶性无回声区
    • 3. 较小者常呈高回声，而较大者多为低回声，
    • 4. 可有坏死、囊变所致的局灶性无回声区
    • 5. CDFI常显示肿块周边和瘤内有丰富血流
  • 2. CT
    • 平扫
      • 1. 肾实质内类圆形或分叶状肿块，较大者可突出肾外
      • 2. 密度
        • 较小者密度均匀
        • 较大者密度不均，内有不规则低密度区，有时可见点状或不规则钙化
    • 增强
      • 1. RCC
        • 1. 皮质期：不均匀强化，肿瘤中心存在无强化坏死区
        • 2. 实质期、排泄期：较低密度
      • 2. 乏血供型肿瘤
        • 各期变化不大
    • 其它表现
      • 1. 肾周围组织侵犯：肾周脂肪密度增高，肾筋膜增厚
      • 2. 肾静脉、下腔静脉瘤栓形成：静脉管腔扩张，增强CT充盈缺损
      • 3. 淋巴结转移：肾门LN、腹主动脉旁LN肿大
  • 3. MRI
    • T1WI
      • 信号低于肾皮质
    • T2WI
      • 混杂信号，周边可有低信号带
    • 增强：皮质期：不均匀强化，实质期、排泄期：较低密度
• 6. 肾盂癌
  • 超声
    • 高回声的肾窦发生变形，内有低回声团块；团块周围见扩张的肾盏；CDFI显示瘤内血流不丰富
  • X线
    • 尿路造影检查，肾盂肾盏内固定不变的充盈缺损，形态不规则；肾盂和肾盏扩张、积水；肿瘤侵犯肾实质可致相邻的肾盏移位、变形
  • CT、MRI
    • 肾窦区肿块，肿块较大时可侵犯肾实质；增强检查，肿块有轻度强化。MRU检查，可清楚显示肿瘤所致的充盈缺损