医学-围术期处理

这是一篇关于围术期处理的思维导图，围术期是指在患者接受手术治疗的术前、术中及术后的整个阶段。围术期处理是指在这个阶段进行的各种医疗措施和护理，以确保手术的顺利进行和患者的安全。

围术期处理

• 围手术期
  • 从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止
  • 目的
    • 提高患者对手术的耐受力
  • 手术的分类
    • 急症手术
      • 肝脾破裂、绞窄性肠梗阻
    • 限期手术
      • 恶性病
        • 直肠癌根治术 胃癌、甲状腺腺癌根治切除
    • 择期手术
      • 良性病
        • 胃溃疡、甲状腺腺瘤、甲亢甲状腺大部切、胆囊切除术、腹股沟疝修补术
• 术前准备
  • 一般处理
    • 心理
    • 生理
      • 术前训练
        • 术前2周停止吸烟
      • 输液和补液
        • 血型鉴定和交叉配合试验
      • 预防使用抗生素指标
        • 涉及感染、靠近感染
        • 操作时间长、创伤大的手术
        • 开放性创伤、创伤至清创的间隔时间长、清创耗时长
        • 胃肠道手术
        • 涉及大血管的手术
        • 癌肿手术
        • 人工植入、器官移植
        • 术前术中各用一次，术后继用1-2日
      • 胃肠道准备
        • 术前禁食
          • 术前8-12小时禁食，4小时禁饮→防治麻醉/呕吐 引起窒息或吸入性肺炎
        • 胃肠道手术
          • 1-2天吃流食
          • 幽门梗阻：3％盐水提前洗胃
        • 结直肠手术
          • 术前2-3天流食；口服肠道制菌药；灌肠
      • 其他
        • 手术前夜，可给镇静剂保证良好睡眠
        • 发现有与疾病无关的体温升高/妇女来月经：推迟手术日期
        • 手术时间长、盆腔手术：留置导尿管
        • 剃毛：手术开始前进行
  • 特殊准备
    • 营养不良
      • 白蛋白低于30g／L；转铁蛋白低于0.15g／L
    • 心血管病
      • 最常见
      • 160/100mmHg以下：不必做特殊准备
      • >180/100mmHg：应用降压药物
      • AMI：6月内不手术
      • HF：4周内不手术
    • 肺功能障碍
      • 第二常见
      • 第1s最大呼气量（FEV1）<2L：呼吸困难 FEV1<50%：肺重度功能不全
      • 呼吸训练：减少肺部并发症
      • 急性呼吸道感染：择期手术/推迟至治愈后1-2周
      • 阻塞性呼吸道疾病：支气管扩张药
    • 脑血管病
      • 少见
      • 近期脑卒中：推迟至少2周，最后6周
    • 肾疾病
      • 如果需要透析，需要在计划手术24h内进行
    • DM
      • 术前血糖宜控制到轻度升高（5.6～11.2mmol/L）状态为适宜：在葡萄糖溶液中加入胰岛素
      • 口服降糖药：继续服用至手术前一天晚上
      • 服长效降糖药如氯磺丙脲：术前2-3日停用
      • 平时用胰岛素：手术日清晨停用
      • 重症病人血糖控制：7.77-9.99mmol/L
    • 凝血障碍
      • 术前10天，停抗血小板药（噻氯匹啶和氯吡格雷） 术前7天，停阿司匹林 术前2～3天，停非甾醇类抗炎药 PLT＜50×10^9/L：输血小板 大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达75×10^9/L 神经系统手术，PLT临界点不小于100×10^9/L
    • 下肢深静脉血栓形成的预防
      • 预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令
      • 血栓脱落→肺动脉栓塞
• 术后处理
  • 体位
    • 休克体位
      • 下肢抬高15-20，头部和躯干抬高20-30
    • 颅脑手术
      • 15-30头高脚低
    • 颈（甲状腺）、胸（食管）手术
      • 高半卧位
    • 腹部手术（胃）
      • 低半卧位
    • 脊柱、臀部手术
      • 俯卧位
    • 全麻尚未清醒：平卧，头偏向一侧，防治异物吸入器官 蛛网膜下腔阻滞：平卧/头低卧位12h，防治脑脊液外渗头痛 肥胖：侧卧位，利于呼吸和静脉回流
  • 各种不适的处理
    • 疼痛
      • 麻醉止痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼
      • 硬膜外阻滞：留置导管，连接镇痛泵，适合于下腹手术、下肢手术
    • 呃逆
      • 早期：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气积液
      • 顽固性呃逆：警惕膈下积液/感染
  • 缝线拆除时间
    • 头面颈手术后
      • 4-5天
    • 下腹、会阴
      • 6-7天
    • 上腹、胸、臀 、背部
      • 7-9天
    • 四肢术后
      • 10-12天
    • 关节术后减张缝线
      • 14天
    • 电刀切口推迟1-2天
  • 术后进食时间
    • 局麻手术术后进食；非胃肠全麻手术如果没有呕吐，术后进食
    • 椎管麻醉3-4h后，大手术2-4天以后
    • 胃肠手术1-2天禁食，3-4天肛门排气后流食，5-6天半流食，7-8天普通饮食
  • 切口
    • 切口分类
      • 1类切口（清洁）
        • 甲状腺、乳腺、单纯疝切除、腹腔镜疝修补术
          • 体表、实心
      • 2类切口（可能污染）
        • 胃大部切除、胃后壁穿孔、单纯小肠梗阻，胆囊切除，阑尾炎的阑尾切除
      • 3类切口（污染）
        • 化脓穿孔阑尾炎，阑尾炎穿孔、肠根阻绞窄坏死，大肠癌根治性切除，小肠穿孔后切除
    • 切口愈合
      • 甲级愈合
        • 愈合完美
      • 乙级愈合
        • 有炎症，没化脓
      • 丙级愈合
        • 化脓感染＆裂开
  • 术后并发症
    • 术后出血
      • 腹腔手术24h内出现休克提示内出血
      • 胸腔引流管内每小时引出血液量持续超过100ml提示内出血
    • 发热
      • 最常见
      • 术后第一个24小时出现高热（＞39℃），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或已存在的感染
    • 低体温
      • 1.麻醉药阻断了体温调节 2.开腹或开胸热量丧失 3.输注冷的液体或库存血 大量输注冷的液体和库存血时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔
    • 呼吸系统并发症
      • 肺不张
        • 上腹部手术，常发生在48h内
        • 拍背、咳嗽、深呼吸 *术后胸腹部切口紧紧固定/绑扎（X）
      • 术后肺炎
        • 腹腔感染需要长期辅助呼吸者，发生率高
        • G-
      • 肺栓塞
    • 术后感染
      • 腹腔脓肿和腹膜炎
        • 发热腹痛白细胞增多
        • 腹腔脓肿：开腹引流+抗生素治疗
      • 真菌感染
    • 泌尿系统并发症
      • 尿潴留
      • 泌尿道感染
    • 切口并发症
      • 切口血肿、积血、血凝块
        • 最常见
        • 止血技术缺陷（止血不彻底）
      • 切口血清肿
        • 非脓非血；淋巴管切断过多，会延迟愈合、增加感染风险
        • 治疗
          • 皮下空针抽吸，腋窝下压迫，腹股沟让其自行吸收
          • 继续存在：手术室探查切口，结扎淋巴管
      • 伤口裂开
        • 咳嗽后伤口疼痛，淡红色液体渗出；常发生在1周内
        • 常发生在腹部、关节周围
        • 部分裂开：皮不裂里面裂
        • 完全裂开：全层裂开，有肠/网膜脱出
        • 预防
          • 用全层腹壁减张缝线 在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口 及时处理腹胀 病人咳嗽时，最好平卧 适当的腹部加压包扎
      • 切口感染
        • 清洁手术：葡萄球菌、链球菌
        • 会阴、肠道手术：肠道菌丛、厌氧菌丛