呼吸系统概述

呼吸系统的主要机能是与外界的进行气体交换,呼出二氧化碳,吸进氧气,进行新陈代谢。呼吸系统由气体通行的呼吸道和气体交换的肺所组成。呼吸道由鼻、咽、喉、气管、支气管和肺...

呼吸系统

• 概述
  • 呼吸系统结构与功能
    • 呼吸道
      • 上呼吸道
      • 下呼吸道
      • 肺和肺泡
    • 胸膜和胸膜腔
    • 肺的血液循环
    • 肺的通气和换气功能
      • 外呼吸（肺通气）：外环境与肺
        • 潮气量（Vt）
        • 每分通气量（MV或Ve）
        • 肺泡通气量（Va）
        • 最大通气量
      • 气体在血液中运输
      • 内呼吸（肺换气）：肺泡与血液
    • 呼吸运动的调节
      • 呼吸中枢：延髓
      • 呼吸运动的化学调节：O2、CO2
  • 呼吸系统疾病病人的症状评估
    • 咳嗽与咳痰
      • 呼吸道疾病
      • 胸膜疾病
      • 理化刺激
    • 肺源性呼吸困难
      • 吸气性
      • 呼气性
      • 混合性
    • 咯血
• 急性上呼吸道感染
  • 病因及发病机制：病毒（70%~80%)
  • 临床表现
    • 1.普通感冒
    • 2.病毒性咽炎、喉炎和支气管炎
    • 3.细菌性咽、扁桃体炎
  • 护理措施
    • 1.休息
    • 2.隔离
    • 3.对症护理
    • 4.警惕并发症
    • 5.药物护理
      • 病毒——利伟巴林、奥司他韦
      • 细菌——青霉素、红霉素等抗菌药物
    • 6.健康教育
• 急性气管-支气管炎
  • 病因及发病机制
    • 1.感染：病毒or细菌
    • 2.过敏反应：花粉、粉尘
    • 3.理化因素：过冷的空气、粉尘、刺激性气体
  • 临床表现
    • 1.呼吸道症状
    • 2.全身症状
    • 3.其他
  • 治疗原则
    • 1.一般原则
    • 2.对症治疗
    • 3.抗菌治疗
  • 护理措施
    • 1.环境
    • 2.饮食护理：高蛋白、高维生素、高热量。清淡、易消化，多饮水1500ml以上，利于稀释痰液及排出。
    • 3.避免诱因
    • 4.用药护理
    • 5.病情观察
    • 6.促进有效排痰
• 慢性支气管炎
  • 概念：气管。支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。
  • 病因及发病机制：大气污染、吸烟、感染等
  • 临床表现：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息（每年发病持续3个月*2年以上），病情常缓慢进展，可并发慢阻肺和慢性肺心病
    • 症状
      • 1.咳嗽咳痰：初期—寒冷季节出现，重症—四季发作，冬春加剧，早晚加重。多为白色粘液痰，细菌感染时呈脓痰。夜间、清晨较多。
      • 2.喘息
    • 分型：
      • 单纯型
      • 喘息型
    • 分期：
      • 1.急性发作期：1周
      • 2.慢性迁延期：1个月以上
      • 3.临床缓解期：症状基本消失或偶有保持2个月以上
  • 辅助检查：
    • 血液
    • 痰液
    • X线
  • 治疗原则
    • 1.急性发作期：
      • 控制感染：青霉素、红霉素、头孢或喹诺酮类。能单独使用窄谱抗生素时应避免使用广谱抗生素。7-10天一疗程。
      • 镇咳、祛痰、平喘：年老体弱、无力咳痰—祛痰为主。喘息型—支气管扩张剂平喘。严重剧烈干咳者—镇咳剂
      • 肾上腺皮质激素：合理使用扩张剂后仍有明显的呼吸道阻塞或反复发作。
      • 雾化吸入：糜蛋白酶—稀释痰液
    • 2.缓解期
  • 护理措施
    • 1.病情观察：详细观察病人咳嗽、 咳痰情况，如痰量及颜色等，及时正确确采集痰标本送检以帮助诊断，并为治疗提供依据。
    • 2.协助病人排痰：对年老体弱及卧床病人要协助其拍背翻身，嘱其深呼吸。痰液黏稠时可雾化吸入。
    • 3.协助治疗急性发作期要保证及时、准确地应用抗生素及平喘祛痰药。
    • 4.饮食护理：给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充足的水分摄人，以利痰液排出。
    • 5.找出发病诱因：如吸烟者要劝其戒烟;上呼吸道原发病如鼻窦炎等易诱发慢性支气管炎急性发作，要首先治疗原发病。
    • 6.健康指导：慢性支气管炎的治疗是长期的，应向病人宣传疾病的有关知识，自觉戒烟， 控制各种诱发因素，加强体育锻炼，提高机体免疫力,控制呼吸道感染，鼓励病人树立治疗信心，积极主动配合治疗。
• 慢性阻塞性肺气肿
  • 概念：终末支气管远端气腔的扩张、过度充气，肺组织弹性回缩力减低。
  • 病因及发病机制：最常见—慢支
  • 临床表现：
    • 症状
      • 呼吸困难
      • 咳嗽咳痰：脓痰
      • 呼吸衰竭
    • 并发症：自发性气胸
  • 辅助检查:
    • 肺功能检查：肺活量（VC）↓，其余↑
    • 影像学
    • 动脉血气分析
  • 治疗原则：
    • 避免吸烟、刺激性气体
    • 解除呼吸道阻塞的可逆因素，保持呼吸道通畅
    • 合理氧疗，纠正低氧血症。鼻导管，1~2L/min*每天15小时以上，达到PaO2≥60mmHg和或SaO2达90%以上。
    • 控制咳嗽和痰液的生成，控制感染，防治并发症。
    • 改善营养状态，呼吸功能锻炼和康复治疗
    • 解除病人焦虑和忧郁情绪
  • 护理措施
    • 休息与活动：急性加重期—卧床；稳定期—适当活动
    • 饮食护理：高蛋白、高维生素、高热量、清淡、易消化，鼓励多饮水1500ml以上
    • 心理护理
    • 用药护理
    • 病情观察：呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，并发症
    • 保持呼吸道通畅
      • 深呼吸、有效咳嗽咳痰
      • 胸部叩击与胸壁震荡：由肺底自下而上、由外向内，每一叶120~180次/min*1~3min，每次5~15min为宜
      • 湿化和雾化：10~20min，35~37℃
      • 机械吸痰：每次不超过15s，两次间隔＞3min
    • 氧疗护理
    • 呼吸功能锻炼
      • 腹式呼吸训练
      • 缩唇呼吸训练
    • 健康指导
• 支气管哮喘
  • 概念：由多种细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、呼吸道上皮细胞等）和细胞组分参与的呼吸道慢性反应性炎症
  • 病因及发病机制
  • 临床表现
    • 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至发绀。
    • 分期及病情严重程度分级
      • 急性发作期
      • 慢性持续期
      • 缓解期
  • 辅助检查
  • 治疗原则
    • 脱离过敏原
    • 药物治疗
  • 护理措施
    • 一般护理：脱离过敏原。饮水2500ml~3000ml。
    • 心理护理
    • 用药护理:
      • 茶碱类静脉注射浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间应在十分钟以上。
      • 与西米替丁、大环内酯类、喹诺酮类药物等合用时，可影响茶碱代
      • 谢而排泄减慢，应减少用量。
      • 色甘酸钠吸入后在体内无积蓄作用，一般4周内见效，如8周无效者应停用。
      • 病人禁用阿司匹林、β2-肾上腺素受体拮抗药（普萘洛尔等）和其他能诱发哮喘的药物，以免诱发或加重哮喘。
    • 病情观察
    • 对症护理：氧流量2~4L
• 慢性肺源性心脏病
  • 病因及发病机制
    • 病因：慢性支气管炎、肺疾病，copd多见
    • 急性发作诱因：急性呼吸道感染
    • 发病机制：肺动脉高压（缺氧导致）—先决条件
  • 临床表现：
    • 肺心功能代偿期：
      • 症状：主要是copd表现。慢性咳嗽、咳痰气促，反复发作，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降，少有胸痛和咯血。
      • 体征：发绀和肺气肿特征
    • 肺心功能失代偿期：呼衰或心衰（右心衰为主）
      • 呼衰
        • 症状：呼吸困难加重，夜间为甚。常伴有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
      • 右心衰竭：
        • 症状：气促更明显，心悸以及消化道淤血症状，如食欲减退，腹胀，恶心等。
        • 体征：体循环淤血的特征，如颈静脉怒张，肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。
  • 辅助检查
  • 治疗原则
    • 急性加重期
      • 控制感染：联合应用抗生素
      • 氧疗：持续低流量、低浓度
      • 控制心力衰竭：上述治疗无效者可选用利尿剂、强心药及血管扩张剂。
      • 控制心律失常
    • 缓解期：积极治疗原发病
  • 护理措施
    • 一般护理
      • 休息：呼吸困难和心力衰竭时，应卧床休息
      • 饮食：高热量、高蛋白、高维生素。心衰限制钠盐摄入，水肿限制水的摄入。
      • 吸氧：持续低浓度低流量吸氧。
    • 病情观察
    • 药物不良反应
    • 加强心理护理
    • 氧疗护理
• 支气管扩张症
  • 病因及发病机制：感染
  • 临床表现
    • 慢性咳嗽伴大量脓痰：晨起或卧床时咳嗽、痰量增多，呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰每天可达数百毫升，伴厌氧菌感染时有恶臭。痰液静置分为三层：上—泡沫、中—混浊粘液，下—脓性物和坏死组织。
    • 反复咯血：从痰中带血到大量咯血（常由呼吸道感染诱发），干性支气管扩张病人仅表现为反复咯血，平时无咳嗽脓痰。
    • 反复发生肺部感染
    • 慢性感染中毒症状：消瘦、贫血，儿童生长发育迟缓
  • 辅助检查
  • 治疗原则
    • 控制感染
    • 加强痰液引流
    • 咯血的处理
  • 护理措施
    • 休息：卧床休息，指导有效咳嗽
    • 饮食护理：饮水1500ml以上，高热量、高蛋白、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。
    • 心理护理
    • 病情观察：咳嗽、痰液的量、颜色和粘稠度，与体位的关系，痰液是否有臭味。
    • 用药护理：雾化
    • 机械排痰：无力咳出者吸痰。重症病人吸痰前后提高吸氧浓度，防止低氧血症，大咯血出现窒息者头低足高俯卧位，轻拍背部，头偏向一侧。
    • 体位引流：病变部位处于高出，每次15~20分钟，每日2~3次，宜在饭前进行。
• 肺炎
  • 肺炎链球菌肺炎
    • 临床表现：起病急骤，有寒战、高热呈稽留热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰。
    • 治疗原则
      • 首选青霉素。
    • 护理措施
      • 一般护理：急性期应卧床休息，注意保暖，易消化流质或半流质饮食，多饮水。
      • 病情观察：1、观察痰液颜色和量。2、生命体征及面色、神志。尿量。3、并发症。
      • 对症护理：
        • 高热者：头部冰袋或温水擦身，尽量不用退热药，多饮水。
        • 气急、发绀者：吸氧。
        • 咳嗽、咳痰者：祛痰剂，痰液粘稠者雾化吸入。
        • 剧咳胸痛者：患侧卧位或胶带固定胸壁。
  • 支原体肺炎
    • 临床表现：起病缓慢，咽痛。咳嗽、畏寒、发热、头痛、乏力、肌痛、咳嗽逐渐加剧，呈阵发刺激性咳嗽，粘液痰。
    • 治疗原则：首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素。
    • 护理措施：
      • 一般护理、心理护理、保持呼吸道通畅（翻身拍背、雾化、吸痰）、高热护理、观察用药反应（胃肠刺激大）、病情观察、健康教育
  • 军团菌肺炎（红霉素）
  • 革兰氏阴性杆菌肺炎
    • 护理措施
      • 一般护理、咳嗽排痰、口腔护理、发热护理、心理护理
      • 预防交叉感染：床旁隔离。同病原菌病院安置在同一病室，严格控制探视人员，严格执行无菌操作，手卫生，“一人一用一换”终末消毒，通风换气，8小时消毒液擦拭制度。
• 肺结核
  • 病因和发病机制
    • 结核菌特点：36℃，对外界抵抗力强，阴湿环境生存5个月以上，但在烈日暴晒下2~7小时，煮沸5min均能杀灭。最简单的灭菌方法：将痰液吐在纸上直接焚烧。
    • 感染途径：飞沫感染
    • 分型：原发性常见于小儿，继发性常见于成年人
  • 临床表现
    • 全身症状：起病缓慢，午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗。
    • 呼吸系统症状：干咳或少量粘液痰，继发感染时痰液呈粘液脓性且量增多，1/3病人有不同程度咯血。
      • 小量咯血：24h在100ml内
      • 中等量咯血：24h在100~500ml
      • 大量咯血：24h在500ml以上，或一次咯血量大于300ml
  • 辅助检查
    • 结核菌素检查
    • 影像学
    • 结核菌素试验
      • ＜5mm阴性，5~9mm弱阳性，10~19mm阳性，20mm以上或局部有水疱、坏死强阳性
      • 用5IU试验阳性仅表示有结核菌素感染，不一定患病
      • 用1IU试验呈强阳性：提示体内有活动性结核病灶
      • 成人结核菌素阳性仅表示接种过卡介苗或受过感染，并不表示一定患病
  • 治疗原则
    • 化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程治疗
  • 护理措施
    • 一般护理：活动期或咯血：卧床休息为主。大咯血：绝对卧床休息
    • 心理护理
    • 用药护理
    • 饮食指导：补充蛋白质、维生素，如无心、肾功能障碍，应补充足够水分
    • 健康指导：1‰过氧乙酸溶液1~2ml空气消毒。
• 肺脓肿
  • 病因及发病机制：细菌感染
    • 吸入性（常见）：厌氧菌感染。常单发，易右肺
    • 血源性：金葡菌
    • 继发性
  • 临床表现：起病急，畏寒高热，体温39~40℃（弛张热），伴咳嗽、脓痰、浓臭痰。
  • 治疗原则
    • 抗菌和痰液引流：青霉素
    • 支持和对症治疗
    • 处理原发病灶
  • 护理措施
    • 休息、口护、加强营养、记录痰量、排痰、高热者降温
• 原发性支气管肺癌
  • 分类
    • 解剖学
      • 中央型：发生在段支气管以上至主支气管的癌种，约占3/4，多为鳞状上皮癌和小细胞未分化癌
      • 周围型：段和段以下支气管的癌种，占1/4，腺癌多见
    • 组织学：
      • 鳞状上皮细胞癌（鳞癌），最常见
      • 小细胞未分化癌：恶性程度最高
      • 大细胞未分化癌
      • 腺癌：女性多见
  • 症状
    • 呼吸系统：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、喘鸣
    • 全身症状：发热、食欲减退、消瘦、明显乏力、癌种压迫及侵犯邻近组织的征象、远处转移
  • 辅助检查：X线发现团状阴影，有切迹或毛刺
  • 治疗原则
    • 小细胞癌：被发现时90%已发生转移，先化疗后手术
    • 非小细胞癌：先手术后放疗化疗
  • 护理措施
    • 心理护理
    • 疼痛护理
    • 营养护理
    • 皮肤护理
      • 在皮肤放射部位涂上的标志在照射后切勿擦去,皮肤照射部位忌贴胶布，忌用碘酊、红汞涂擦。洗澡时,不用肥皂或搓擦,亦不用化妆品涂擦，因其可加重放疗皮肤的反应。
      • 病人宜穿宽松柔软衣服,防止摩擦。避免阳光照射或冷热刺激。局部避免搔抓、压迫。如有渗出性皮炎可暴露,局部涂用具有收敛、保护作用的鱼肝油软膏。
      • 协助病人采取舒适体位，保持床单平整、洁净,经常变换体位，以防局部组织长期受压而致压疮或发生感染。
    • 用药护理
      • 每周检查1~2次血白细胞总数，当白细胞总数降至3.5X109/L时应及时报告医生，降到1X109/L时，遵医嘱输白细胞及使用抗生素预防感染，保护性隔离
      • 化疗期间少食多餐保护胃黏膜，化疗前后2小时避免进食
      • 化疗病人常口干，口腔PH值下降，需进行口护，不进硬食物，用软牙刷刷牙
      • 保护和合理使用静脉血管
    • 健康指导
• 自发性气胸
  • 病因及发病机制
    • 临床表现：胸痛、干咳、呼吸困难
    • 体征：皮下气肿：皮下握雪感
  • 辅助检查：X线
  • 治疗原则
  • 护理措施
    • 休息
    • 保持大便通畅，防止排便用力
    • 协助医生胸腔抽气
    • 做好胸腔闭式引流护理
      • 置管前向病人简要说明手术意义及过程。
      • 引流瓶橡胶管必须无菌。确保水密封;引流瓶位置必须低于胸腔,，防止瓶内液体倒流人胸腔
      • 3.在插管、引流排气和处理伤口时要注意无菌操作。
      • 4.引流术后连续观察排气情况，如有气体自水封瓶表面逸出或长玻璃管液面随呼吸上下波动,表明引流通畅。
      • 5.根据病情定期挤压引流管，防止堵塞。
      • 6.若病人呼吸困难加重,出现发绀、大汗、四肢湿冷、血压下降等情况应立即通知医生并协助处理。
      • 7.记录引流液外观和数量，及时更换引流瓶。
      • 8.增进舒适感，协助病人采取舒适体位，鼓励病人经常翻身，定时进行深呼吸和咳嗽
      • 9.意外情况的应急处理。病人床旁应备止血钳，一旦引流瓶被打破时，应迅速用止血钳夹闭引流管,并及时更换引流瓶。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时,应嘱病人呼气，迅速用凡士林纱布将伤口覆盖,并即刻通知医生。
      • 10.当肺完全复张时,做好拔管前的一切准备工作。
• 呼吸衰竭（上）
  • 病因及发病机制
    • 病因：慢性呼吸道疾病常见
    • 发病机制
      • 肺泡通气不足
      • 通气与血流比例失调：低氧血症最常见的原因
      • 弥散障碍
      • 肺动静脉样分流
      • 氧耗量增加
    • 分型
      • 病理生理和动脉血气
        • ①型呼衰：缺氧，不伴有二氧化碳潴留或伴二氧化碳降低
        • ②型呼衰：缺氧＋二氧化碳潴留
      • 疾病发生的缓急
        • 急性呼吸衰竭
        • 慢性呼吸衰竭
    • 却O2和CO2潴留对机体的影响
      • 中枢神经：突然中断供氧（纯氮）20s可出现深昏迷和全身抽搐。
      • 呼吸：缺O2主要通过劲动脉窦和主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气。
      • 循环：心率加快、心排出量增加、血压升高
      • 电解质、酸碱平衡：高钾和低氯血症
      • 肝肾功能
      • 血液系统
• 呼吸衰竭（下）
  • 临床表现
    • 呼吸困难：胸闷、憋气、呼吸费力、喘息（最常见）
    • 发绀：以低氧血症为主，是呼衰的典型表现
    • 神经、精神症状
    • 血液循环系统症状
  • 辅助检查
    • 血气分析：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，SaO2＜75%
  • 治疗原则
    • 保持呼吸道通畅
      • 清除呼吸道分泌物
      • 缓解支气管痉挛
      • 必要时气管插管或切开
    • 氧疗
      • 一般将PaO2＜60mmHg定为氧疗指征。PaO2＜55mmHg必须氧疗
      • ①型呼衰：可给予较高浓度氧（35%~50%），或高浓度氧（＞50%），当PaO2＞9.3kPa时逐渐降低氧浓度防止氧中毒
      • ②型呼衰：低浓度（＜30%~35%）持续给氧。
      • 实际吸入氧浓度（%）＝21＋4*O2流量（L/min）
    • 增加通气量，消除或减少CO2潴留
      • 呼吸兴奋剂：尼可刹米
      • 机械通气
    • 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱
    • 脱水治疗
    • 控制感染，积极治疗原发病
    • 营养支持
    • 合并症防治
  • 护理措施
    • 一般护理：休息与活动—半卧位或坐位
    • 病情观察与抢救
    • 氧疗的护理
    • 心理护理
    • 用药护理
    • 机械通气护理