医学-慢性阻塞性肺疾病

内科学呼吸系统思维导图，包含病因、 发病机制、 病理生理、 临床表现、 体征、次要检查、 分期、 药物等。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

• 病因
  • 吸烟
    • 吸烟是最重要的环境发病因素
    • 长期吸烟导致纤毛细胞化生，加之中性粒细胞的参与，使气管堵塞狭窄
  • 感染
    • ①病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见
    • ②细菌感染常继发于病毒感染,常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等
  • 其他因素
    • 职业粉尘和化学物质、空气污染、其他因素如免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄增大等
• 发病机制
  • 炎症机制
    • ①中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程
    • ②中性粒细胞的活化和聚集是慢阻肺炎症过程的一个重要环节
  • 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制
    • ①蛋白水解酶对组织有损伤和破坏作用;抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能,其中a1-抗胰蛋白酶(a1-AT)是活性最强
    • ②先天性α1-AT缺乏多见于北欧血统的个体
  • 氧化应激机制
    • ①氧化物主要有超氧阴离子、羟根、次氯酸、过氧化氢（(H202）和一氧化氮等
    • ②氧化物可以直接作用并破坏许多生化大分子，导致细胞功能障碍或凋亡,还可以破坏细胞外基质等
  • 其他机制
    • 自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都可能参与COPD发生和发展
• 病理生理
  • 1.通气功能障碍，COPD的特征性病理生理变化是不可逆性持续气流受限导致肺通气功能障碍。
  • 2.通气/血流比例失调与弥散障碍共同作用→肺换气功能障碍。
  • 3.通气和换气功能障碍→低氧血症和高碳酸血症→呼吸功能衰竭。
• 临床表现
  • 慢性咳嗽
    • 随病程发展可终身不愈,常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰（数年或数十年）
  • 咳痰
    • 一般为白色黏液或浆液性泡沫状痰，偶可带血丝，清晨排痰较多
  • 气短或呼吸困难
    • 早期在剧烈活动时出现,后逐渐加重,以致在日常活动甚至休息时感到气短,刺激COPD的标志性症状
  • 喘息或胸闷
    • 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息
  • 其他
    • 晚期患者有体重下降，食欲减退等
• 体征
  • 视诊
    • 胸廓前后径增大,肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，即桶状胸
  • 触诊
    • 双侧语颤减弱
  • 叩诊
    • ①肺部过清音
    • ②心浊音界减小
    • ③肺下界和肝浊音界下降
  • 听诊
    • ①双肺呼吸音减弱，呼气延长
    • ②部分患者可闻及湿性啰音和干性啰音
• 主要检查
  • 肺功能检查是首选检查，为判断持续气流受限的主要客观指标。
  • FEV1/FVC
    • 使用支气管扩张剂后,FEV1/FVC<70%可确定为持续气流受限
  • 其余指标
    • ①升高的指标:肺总量（TLC)↑;功能残气量（FRC)↑;残气量(RV）↑;闭合容积（CV)↑;静态肺顺应性↑
    • ②降低的指标:肺活量（VC) ↓;动态肺顺应性↓;DLco (一氧化碳弥散量)↓;最大呼气中期流速（MMFR）↓
    • ③RV/TLC>40%提示肺气肿
• 次要检查
  • 血气分析
    • 轻中度低氧血症，高碳酸血症
  • 胸部的X线检查
    • 肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变
  • 胸部CT
    • CT检查可发现慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现及并发症的表现
  • 其他
    • 合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移
• 分期
  • （1）呼吸困难问卷（mMRC问卷）进行评估
    • 0级
      • 剧烈活动时出现呼吸困难
    • 1级
      • 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
    • 2级
      • 由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
    • 3级
      • 平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气
    • 4级
      • 因严重呼吸困难而不能离开家,或在穿衣服时即出现呼吸困难
  • (2)急性加重风险评估
    • • ICS为激素
• 药物
  • 扩气管
    • β2受体激动剂
      • 长效（LABA）
        • 沙美特罗
        • 福莫特罗
      • 短效（SABA）
        • 特布他林
        • 沙丁胺醇
    • 抗乙酰胆碱药
      • 长效（LAMA）
      • 短效（SAMA）
        • 异丙托溴铵气雾剂
• 治疗
  • 1.稳定期的治疗
    • 教育患者
      • ①戒烟
      • ②职业粉尘、刺激性气体所致者应脱离污染环境
    • 支气管扩张
      • ①β受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林气雾剂
      • ②抗胆碱能药物如异丙托溴铵气雾剂
      • ③茶碱类如氨茶碱等
    • 糖皮质激素
      • ①适应症:高风险组
      • ②目前常用的药物有沙美特罗+氟替卡松、福莫特罗+布地奈德
    • 祛痰药
      • ①常用氨溴索
      • ②还可使用N-乙酰半胱氨酸或羧甲司坦
    • 长期家庭氧疗（LTOT）
      • ①使用指征:Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%，或Pa02在55～60mmHg或使Sa02<89%
      • ②一般用鼻导管吸氧，氧流量1.0～2.0L/min，吸氧时间>15h/d
      • ③目的:Pa02≥60mmHg和（或）使Sa02>90%以上
  • 2.急性加重期的治疗(上感为主要诱因)
    • 明确病因
      • 确定急性加重期的原因及病情的严重程度,根据病情严重程度决定门诊或住院治疗
    • 支气管扩张剂
      • 药物同稳定期
    • 低流量吸氧
      • ①发生低氧血症者可以经过鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧
      • ②鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与氧给量有关:吸入氧浓度(%）=21+4×氧流量;一般吸入氧气的浓度是28%～30%
      • ③不能吸入高浓度氧,吸入氧浓度过高会引起CO2潴留
    • 抗生素
      • ①门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头孢唑肟、头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星口服治疗等;较重者可应用第三代头孢菌素
      • ②住院病人应根据预计的病原菌及当地细菌耐药情况选用抗生素，如β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或呼吸喹诺酮类，一般多静脉滴注给药
    • 糖皮质激素
      • 对需要住院治疗的急性加重患者可考虑口服泼尼松治疗
    • 祛痰剂
      • 溴已新、氨溴索等酌情选用
• 并发症
• FEV1%预计值
• 不同类型痰液和疾病鉴别
• 肺的顺应性