内科-循环系统-心律失常-2

内科心律失常第二部分，总结了室性心律失常、心脏传导阻滞、心律失常的治疗等具体内容。欢迎大家交流~

心律失常2

• 室性心律失常
  • 一、室性期前收缩
    • 最常见的心律失常。
      • 指希氏束分叉以下部位过早发生的，提前使心肌除极的心搏。
    • 病因:见于正常人和各种心脏病病人
    • ECG特点
      • 
      • 1、提前出现的QRS波群，宽大畸形，时限通常大于0.12s；其前无提前出现的P‘波
      • 2、ST段与T波方向多与QRS主波方向相反
      • 3、室性期前收缩与其前方窦性搏动的间期（配对间期）恒定，后可出现完全性代偿间歇（包含室性期前收缩在内的前后两个窦性搏动的间期等于两个窦性RR间期之和）
        • 来自心室的异常起搏点无法影响到窦房结所以是完全代偿间歇
        • 对比记忆房性期前收缩是不完全代偿间歇
      • 室性期前收缩类型
        • 室性期前收缩的类型:室性期前收缩可孤立或规律出现。
        • 当每个窦性搏动后跟随-一个室性期收缩称为二联律;每两个窦性搏动后出现一个室性期 前收缩为三联律;如此类推。
        • 连续发生两个室期前收缩称成对室性期前收缩。连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。
        • 如室性期前收恰巧插入两个窦性搏动之间,不产生期前收缩后停顿,称为间位性室性期前收缩。同一导联内,室性期前收缩形态相同者,为单形性室性期前收缩;形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩
    • 临床表现：
      • 常无特异性症状。
      • 是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度无直接相关。
      • 一般表现为心悸、心跳或“停跳”感，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动，可伴有头晕、乏力、胸闷等。
      • 严重器质性心脏病、长时间频发室性期前收缩可产生心绞痛、低血压或心衰。
      • 体征：
        • 室性期前收缩后有较长的间歇，
          • 完全代偿间歇
        • 室性期前收缩的第二心音减弱，
          • 心室提前收缩，回流血液少射到主动脉的也少主动脉压减少，瓣膜关闭无力
        • 仅能听到第一心音，
        • 桡动脉搏动减弱或消失。
          • 射血减少
    • 治疗
      • （一）无器质性心脏病：预后好，不会增加心脏性死亡危险性
        • 无症状或症状轻微者，不必治疗
        • 症状明显者，消除症状，去除诱因，
          • 药物可选ß-blocker、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和普罗帕酮
      • （二）器质性心脏病
        • 若症状明显，可选用 ß-blocker、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和胺碘酮
          • 首选胺碘酮
          • 次选β受体阻断剂
        • 急性心肌缺血或梗死合并室性期前收缩，首选再灌注治疗，不主张预防性应用抗心律失常药物。
          • 可早期应用ß-blocker可减少发生室颤的危险，避免应用IA IC类抗心律失常药物（增加死亡率和猝死风险）
      • （三）导管消融治疗：
        • 起源于右心室流出道或左心室后间隔的频发室性期前收缩，若症状明显，抗心律失常药物疗效不佳或不能耐受药物治疗，且无明显器质性心脏病病人，成功率较高。
  • 二、室性心动过速
    • 定义
      • 简称室速，是起源于希氏束分叉以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个或3个以上的异位心搏
      • 病因:发生于各种器质性心脏病患者。
        • 最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的病人
        • 其次是心肌病、心力衰竭、心脏瓣膜病
        • 其他包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT间期综合征等
        • 偶见于无器质性心脏病者——特发性室速
    • ECG特点
      • 
      • 1、3个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群宽大畸形，时限大于0.12s；S
      • 2、心室率通常在100-250bpm，
      • 3、节律规则或稍不规则；
        • 心室异常起搏点的节律加上窦房结的节律他就不规则了
      • 4、心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；
      • 5、偶可见心室激动逆传夺获心房；
      • 心室夺获：室上性冲动下传心室，P波之后提前发生一次正常的QRS波群
        • 室性融合波：形态介于窦性与异位室性搏动之间，为部分夺获心室
        • 心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据。
        • 按室速发作时QRS波的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速，QRS主波方向呈交替变换者称双向性室速。
    • 治疗
      • 治疗原则：
        • 无器质性心脏病患者发生非持续性室速，若无症状及血流动力学影响，处理同室性期前收缩；
        • 有器质性心脏病或有明确诱因者应首先给予针对性治疗
        • 持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应治疗
      • 治疗措施
        • （一）终止室速发作
          • 无血流动力学障碍：利多卡因、 ß-blocker 、胺碘酮
          • 有血流动力学障碍：迅速电复律
          • 洋地黄中毒引起者，不宜电复律，应药物治疗
        • （二）预防复发
          • 努力寻找和治疗诱发及维持室速的可逆性病变，例如缺血、低血压及低血钾。
          • 急性心肌缺血合并室速：首选冠脉血运重建，β受体阻滞剂
          • ICD（植入心律转复除颤器）：电风暴
          • 导管消融治疗
    • 临床表现:
      • 症状：与心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状况有关
        • 非持续性VT（＜30s，自行终止）常无症状
        • 持续性VT（ ＞30s，需药物或电复律始能终止）常伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，临床症状包括低血压、少尿、气促、心绞痛、晕厥等
      • 体征：
        • 心律轻度不规则，S1、S2分裂，影响收缩压
    • 室性心动过速与室上速伴室内差传的鉴别诊断
      • 支持SVT
        • 刺激迷走神经可减慢或终止发作
        • 房性期前收缩促发
        • P波与QRS波群相关，呈1:1比例
      • 支持VT
        • 室性融合波；
        • 心室夺获；
        • 室房分离；
        • 全导联QRS波群主波方向呈同向性，全部向上或向下
    • 心电生理检查：
      • 如在心动过速发作时记录到希氏束波（H），分析希氏束波开始至心室波（V）开始的间期（HV间期），有助于室上速与室速的鉴别。
    • 特殊类型的室性心动过速
      • 1.尖端扭转型室速
        • 是多形性室速的一种特殊类型
        • 发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转而得名
        • 频率200-250bpm
        • 其特征还包括QT间期通常延长，常并发高U波等
        • 当室性期前收缩发生在舒张晚期、落在前面T波的终末部时（R-on-T）可诱发
        • 可进展为室颤和猝死
        • 病因:先天性、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）、抗心律失常药物（IA类或Ⅲ类）、三环类抗抑郁药等。
        • 治疗:
          • 努力寻找和去除导致QT间期延长的获得性病因 停用明确或可能诱发TDP的药物
          • 首先静脉注射镁盐：硫酸镁
          • 先天性长QT间期综合征应选用β受体阻滞剂
          • 药物治疗无效者可考虑植入ICD治疗
      • 2.加速性心室自主节律
        • 定义：亦称缓慢型室速，发生机制为自律性增加。
        • 心电图:连续发生3-10个起源于心室的QRS波群，心率60-110次/分。开始与终止呈渐进性
        • 常发生于心脏病病人，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术等
        • 发作短暂或间歇，一般无症状，也不影响预后，通常无需抗心律失常治疗。
  • 三、心室扑动与心室颤动
    • 简称室扑和室颤，为致死性心律失常
    • 病因: 缺血性心脏病，抗心律失常药物（特别是引起QT间期延长与尖端扭转的药物），预激并房颤与极快心室率，电击伤，临终心脏
    • 临床表现:
      • 意识丧失,抽搐,呼吸停止甚至死亡
      • 听诊心音消失、脉搏触不到、血压测不到
    • 心电图特征
      • 
      • 室扑: 呈正弦图形，波幅大而规则，QRS波呈单形性，频率150-300次/分
      • 室颤: 波形、振幅与频率均极不规则,无法辨认QRS波群、ST段与T波
        • 持续时间较短，如不及时抢救，一般心电活动在数分钟内迅速消失
    • 室扑及室颤的处理:
      • 立即电击复律及其它复苏措施
• 心脏传导阻滞
  • 房室传导阻滞
    • 概念: 是房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。
    • 病因: 正常人和心脏病病人,药物中毒, 水电紊乱, 传导系统 退行变等 。
    • 心电图:
      • I度房室传导阻滞
        • P波后均有QRS波
        • P-R大于0.20秒
          • 固定延长：男人一直晚一小时回家
        • 多为房室结内阻滞
      • II度一型房室传导阻滞
        • 又称文氏阻滞，是最常见的二度房室阻滞
        • PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室；
          • QRS波有脱落
          • PR间期进行性延长，但是RR间期增加值进行性缩短
        • 包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。
          • 
          • 根据题目补充
          • 2002年的题很少会考，记住这个结论性价比最高
          • 但是我们要注意的一点以前没有想到的，就是房室传导阻滞的PP间期是不变的，因为窦房结发放没有问题，窦房传导没有问题！窦房结的发放取决于窦房结自身自律性
          • RR间期增加值进行性缩短
        • 最常见的房室传导比例为3:2和5:4
      • II度二型房室传导阻滞
        • 1、规律出现的P波后，P-R间期恒定，但有周期性P波不能下传心室，发生心室脱漏；
          • PR间期恒定，QRS突然脱落一次，比一型严重，没有预告
        • 2、发生心室脱漏时的长R-R间期等于短R-R间期的两倍或整倍数。
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        • 二度房室阻滞中，连续两个或者两个以上的P波不能下传心室者常称为高度房室阻滞
      • III度（完全性）房室传导阻滞
        • 1、P波和QRS波群各成节律互不相关
        • 2、房率快于室率；
        • 3、心室起搏点通常在阻滞部位以下
          • 如位于希氏束及其紧邻，心室律为40-60次每分，QRS波群正常
          • 如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次每分以下，QRS波群增宽，心室律常不稳定
    • 临床表现：
      • 症状
        • 一度常无症状；二度可有心悸、乏力以及心搏脱漏感；
        • 三度取决于原发病及心室率的快慢，常有心悸、心功能不全、心绞痛、眩晕或晕厥，
          • 房室阻滞因心室率过慢导致脑缺血，病人可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐称为A-S综合征（Adams-Stokes综合征或称阿-斯综合征，是指心源性脑缺氧综合征，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐）。
      • 听诊：
        • 一度第一心音恒定减弱
          • 心室收缩延迟，二尖瓣关闭延迟，瓣膜位置高心音减弱
        • 二度I型进行性减弱，由强变弱
        • 二度II型恒定减弱
        • 三度第一心音强弱不一，可闻及大炮音。
          • 收缩时瓣膜位置极低导致大炮音
    • 治疗：
      • 1、病因治疗；
      • 2、一度和二度Ⅰ型心室率不太慢者（大于50bpm）无需治疗；
      • 3、二度Ⅱ型和三度
        • 明显症状：心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至AS综合征
          • 首选：起搏治疗
          • 药物：
            • 阿托品：阻断迷走神经M受体，适用于阻滞部位位于房室结
            • 异丙肾上腺素：兴奋β1受体适用于任何部位的房室阻滞。但应用于急性心肌梗死时应十分谨慎，可能导致严重的心律失常
  • 室内传导阻滞
    • 概念:是指希氏束以下部位的传导阻滞。
    • 病因：右束支传导阻滞：各种心脏病、大面积肺梗死,亦可见于正常人.左束支传导阻滞：常见于各种心脏病
    • ＥＣＧ特点：
      • 右束支阻滞：
        • V1上为右
        • 1、QRS时限≥0.12s；完全阻滞
        • 2、V1导联呈rsR’形，R’波粗钝；
          • 
        • 4、T波与QRS主波方向相反。
      • 左束支阻滞：
        • V5上为左
        • 1、QRS时限≥0.12s；完全阻滞
        • 2、V5、V6 导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝其前方无q波；
          • 
        • 3、V1、V2 导联呈宽阔的QS波或rS波；
        • 4、T波与QRS主波方向相反。
    • 治疗：
      • 1、病因治疗
      • 2、慢性单束支或单分支阻滞，一般无需治疗；三分支和双束支阻滞易发展为完全性房室传导阻滞，若症状严重需安装起搏器治疗。
• 心律失常的治疗
  • 原则:
    • A无症状、无明显影响心功能、无致命危险
      • —不治疗 (多数早搏)
    • B 有明显症状、明确与心律失常有关
      • —治疗心律失常
      • 与精神因素有关或医源性—解释、心理治疗
    • C 明显影响心功能或有致命危险
      • —积极治疗(房颤、阵发性心动过速)
    • D 致死性心律失常
      • —争分夺秒抢救(室扑、室颤、室性停搏)
  • 1.基础治疗: 病因及诱因治疗
  • 2.非药物治疗:
    • (1)物理兴奋迷走神经—终止阵发性室上速发作、鉴别心动过速类型
    • (2)电复律—血流动力学改变突出的快速性心律失常或药物治疗无效者 室颤,室扑首选
    • (3)食道调搏—主要用于快速性室上性心律失常
    • (4)人工心脏起搏—主要用于缓慢性心律失常
    • (5)埋藏式心脏复律除颤器—室颤,室扑及室速
    • (6) 导管射频消融—根治阵发性室上速,预激
    • (7)外科手术
  • 3.药物:
    • 抗快速性心律失常药:
      • --对房性快速心律失常有效—β受体阻滞剂、异搏定、洋地黄类
      • --对室性快速性心律失常有效—利多卡因、美西律（慢心律）
      • --广谱—奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心律平、胺碘酮、乙吗噻嗪等
    • 抗缓慢性心律失常药:
      • 阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素、麻黄素、氨茶碱等
    • 分类
      • I类：钠通道阻滞剂
        • Ia：减慢动作电位0期上升速度（Vmax），延长APD，奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
        • Ib：不减慢Vmax，缩短APD
        • Ic：明显减慢Vmax，显著减慢传导并轻微延长APD
          • 胺碘酮不良反应
            • 最严重的肺纤维化
            • 转氨酶升高光过敏角膜色素沉着胃肠道反应甲亢或甲减
            • 心脏方面：心动过缓、致心律失常很少发生，偶尔发生尖端扭转性室速
      • II类：ß受体阻滞剂，美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔
      • III类：钾通道阻滞剂，胺碘酮、索他洛尔
      • Ⅳ类：钙通道阻滞剂，维拉帕米、地尔硫桌