口腔医学：睡眠呼吸暂停低通气综合征

一个关于口腔医学：睡眠呼吸暂停低通气综合征的思维导图。本图详述了病理生理学机制、临床表现、诊断标准、病因机制等。

睡眠呼吸暂停低通气综合征，OSAHS

• obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome 是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止≥10s，低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低30%以上，且伴血氧饱和度下降>3%或伴有觉醒。
• 病因及危险因素
  • 从鼻腔到下咽任何部位的相对狭窄都可能导致 OSA 的发生。
  • 年龄
    • 成人
    • 患病率随年龄增长而增加
    • 女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定
  • 性别
    • 男女患病率约 2∶ 1
    • 生育期内男性患病率明显高于女性
  • 肥胖
    • 是OSA 的重要原因，且 OSA 又可加重肥
    • 体重超过标准体重的20％或以上，体质指数≥25 kg/m2。
  • 家族史
    • 家族聚集性
      • 有家族史者患病危险性增加 2 ～ 4 倍
  • 上气道解剖异常
    • 鼻阻塞
      • 鼻中隔偏曲
      • 鼻甲肥大
      • 鼻息肉
      • 鼻部肿瘤
    • Ⅱ度以上扁桃体肥大
    • 腺样体肥大
    • 软腭松弛
    • 悬雍垂过长、过粗
    • 咽部
      • 咽腔狭窄
      • 咽部肿瘤
      • 咽腔黏膜肥厚
    • 舌
      • 舌体肥大
      • 舌根后坠
    • 颅颌面畸形
      • 下颌后缩
      • 小颌畸形
  • 长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物
  • 吸烟
    • 引起上气道炎症，诱发或加重OSA
  • 其他相关疾病
    • 脑血管疾病
    • 充血性心力衰竭
    • 心功能不全
    • 甲状腺功能低下
    • 肢端肥大症
    • 脑卒中
    • 咽喉反流
    • 胃食管反流
    • 声带麻痹
    • 颅脑肿瘤
    • 神经肌肉疾病
    • 压迫大气道的上纵隔肿物
• 临床表现
  • 夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律
  • 呼吸及睡眠节律紊乱
  • 反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气
  • 夜尿增多
  • 晨起头痛
  • 口干
  • 白天嗜睡明显
  • 记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常
  • 合并高血压、冠心病、心律失常特别是以慢—快心律失常为主、肺源性心脏病、脑卒中、Ⅱ型糖尿病及胰岛素抵抗等，且可有进行性体重增加。
• 病理生理
  • 不同气道状态
    • 正常呼吸
      • 气道开放
      • 正常情况下，咽部气道打开状态，通气保证氧气的输送和二氧化碳的排出，氧饱和度充沛，维持身体各项机能
    • 鼾症
      • 部分阻塞
      • 不正常的解剖结构，肥胖或其他因素，导致上气道狭窄，呼吸气流受阻，引起氧饱和度下降，二氧化碳潴留
    • 呼吸暂停
      • 完全阻塞
      • 上气道完全阻塞，气流无法通过。
      • 引发长时间氧饱和度下降和二氧化碳潴留，低氧血症和高碳酸血症将引发组织器官和功能下降。
  • 气道闭合临界压
    • 睡眠状态中引起咽部气道闭合所需的负压水平
    • 气道狭窄程度
    • 上气道扩张肌功能
    • 呼吸气流
    • 咽部和躯干周围的脂肪分布
    • 体液的分布
  • 觉醒阀
    • 指由于食道内压（≈胸内压）降低，以及动脉二氧化碳升高所触发的“唤醒”所需的程度。
    • 唤醒机制是恢复上气道通畅的重要保护机制，但不是必需条件。
    • 觉醒阈值太高
      • 呼吸停止时间↑↑
      • 氧气饱和度↓↓
      • 婴儿猝死综合征
    • 觉醒阈值太低
      • 频繁唤醒，睡眠碎片
      • 疲惫、白天功能不佳
      • 死亡风险最高
  • 环路增益
    • 为纠正CO2潴留而引起的“呼吸效应”的敏感度。
    • LG=通气反应/通气干扰
    • LG＞1：→呼吸过调→PCO2↓→抑制呼吸中枢→呼吸抑制→新的呼吸暂停。
  • 上气道肌肉
    • 人类的咽缺乏坚硬的骨性支撑，在睡眠期间更易塌陷
    • 气道内负压与上气道扩张肌存在动态平衡
    • OSAS患者上气道神经驱动转化为上气道肌肉机械收缩的能力受损
• 指标
  • 睡眠呼吸暂停
    • 口鼻气流消失
    • 较基线下降90%以上，且必须持续10秒以上
  • 低通气
    • 口鼻气流较基线下降30%以上，动脉血氧饱和度下降4%以上，持续10秒以上
    • 口鼻气流较基线下降50%以上，氧饱和度下降3%以上，持续10秒以上
  • 低通气指数（AHI）
    • 每小时出现呼吸暂停+低通气的次数
• 睡眠监测
  • 多导睡眠监测（PSG)
    • 值守整夜PSG是确诊OSA及其严重程度分级的金标准
      • 睡眠分期及睡眠相关事件的判读推荐采用美国睡眠医学会（AASM）判读手册
• 诊断
  • PSG证实呼吸事件≥15次/ h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒。
  • 患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠
  • 因憋气或喘息从睡眠中醒来
  • 同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有
  • 已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、 充血性心力衰竭、心房颤动或Ⅱ型糖尿病
  • 呼吸事件<15次/ h，但≥5次/ h，则要求合并至少1 项