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牙体牙髓
这是一篇关于牙体牙髓思维导图，包含牙体发育异常、牙的急性损伤、牙的慢性损伤、牙本质敏感症等。
编辑于2024-01-04 03:01:53- 牙体牙髓
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牙体牙髓
龋病
概述
定义
细菌为主，牙体硬组织发生慢，进，破
属于牙体硬组织细菌性感染疾病
基本病理变化
无机物脱矿，有机物分解
临床特征
牙齿硬组织在色，形，质发生变化
危害性
龋病是人类的常见病和多发病
病因
四联因素
细菌，饮食，宿主，时间
牙菌斑
龈上菌斑
位于龈缘上方
平滑面菌斑
窝沟菌斑
未矿化的细菌性沉积物
与龋病有关
龈下菌斑
位于龈缘下方，与牙龈炎，牙周炎有关
牙菌斑形成过程三阶段
获得性膜形成和细菌初期聚集
细菌迅速生长繁殖
菌斑成熟
20分钟获得性膜形成，1h细菌附着 2天成形，5-7天成熟
牙菌斑形成的先驱➡️获得性膜形成
获得性膜：含有唾液糖蛋白. 无细胞、均质状生物膜
牙菌斑就是龋病发病的最重要的因素
牙菌斑致龋菌特性
①对牙面黏附力
②具有产酸性和耐酸性
③合成胞内、胞外多糖
常见的致龋菌
（1）链球菌属
多为G+兼性厌氧菌
变异链球菌
冠部龋病主要致龋菌，口腔天然菌群中占比例最大
致龋性主要取决➡️产酸耐酸
致龋过程中所涉及的最重要物质：蔗糖
唾液污染可传播（母亲➡️儿童）
造成啮齿类动物和灵长类动物实验性龋
血链球菌
最早在牙面定居的细菌之一
轻链球菌
牙菌斑中最常分离到的
（2）乳杆菌属
更多涉及牙本质龋，参与龋病的发展
乳杆菌数量增加不是导致龋病开始的原因
而是龋病进展的结果
（3）放线菌属
促进变异链球菌定植于根面
对根面龋的形成、发生有重要协同作用
龈下菌群和根面龋中最常分离到的
饮食因素
碳水化合物（糖类）
各种糖致龋性排序
蔗糖＞葡萄糖＞果糖＞麦芽糖＞乳糖＞淀粉>山梨醇＞木糖醇
木糖醇
致龋力最弱、防龋的甜味替代剂
赤藓糖醇
限制变异链球菌生长
代谢蔗糖能力最强的菌斑
变异链球菌，含有葡糖基转移酶 （GTF)
口腔链球菌细胞内糖代谢途径包括：有氧氧化和无氧酵解，两种途径有一共同过程是：产生丙酮酸
氟
抗龋原理➡️形成稳定氟化磷酸钙晶体
抗龋机制➡️再矿化、解吸附、抑酶抑菌
磷酸盐
宿主因素
易患龋牙面
上6
咬合面>近中面>腭面（腭沟）>颊面＞远中面
下6
咬合面>颊面(颊沟）>近中面＞远中面＞舌面
上2
舌面更易患龋
老年人
根面龋发病严重
发病机制
形成细菌集聚的基础
葡糖基转移酶(GTF)
菌斑成熟的关键成分
葡聚糖
龋病发生始动因子
牙菌斑
早期龋的过程
脱矿与再矿化交替出现过程
龋病的病因学说
①化学细菌学说
②蛋白溶解学说
③蛋白溶解-螯合学说
④龋病病因四联因素学说
广义龋病生态学假说
牙髓牙本质复合体对龋病的反应
内层牙本质的面积为外周牙本质面积的8倍
外界刺激的反应取决于洞底剩余牙本质厚度(RDT)
RDT≥2mm
牙髓无反应
0.5mm< RDT ≤1mm
牙髓轻度炎症.少许反应性牙本质
0.25mm< RDT ≤0.5mm
牙髓炎症明显，较多反应性牙本质
RDT≤0.25mm
牙髓炎症严重，出现化脓灶找到细菌
反应性牙本质少，较多刺激性牙本质
临床表现与分类
临床特征
1.色泽改变
牙面色泽改变是临床上最早可注意到变化
平滑面
早期颜色白垩色➡️进一步呈棕黄、黑褐色
点隙窝沟
早期颜色白垩色➡️进一步呈墨浸样
窝沟处可表现为墨浸样的改变
提示病变深度已经到达牙本质层
2.外形缺损
龋齿最显著的临床特征➡️龋洞
平滑面➡️口大底小龋洞
窝沟点隙➡️口小底大龋洞
3.质地改变
质地松软
4.进行性发展
没有自愈性
5.感觉变化
到牙本质层，才可能出现敏感
病损波及部位及感觉
釉质
无疼痛和不适症状
牙本质
对冷热刺激敏感、进食嵌塞、疼痛等症状
一过性表现，刺激消失，症状随之消失
牙髓
疼痛，刺激消失，而症状不消失
牙周及根尖周
咬合疼
龋好发牙位及部位
1.好发牙齿
恒牙
下6＞下7＞上6>上7>4>5>8＞上前牙＞下前牙
乳牙
下V＞上V＞IV ＞上乳前牙＞下乳前牙
2.好发牙面和部位
龋的好发牙面依次为
𬌗面＞邻面＞牙颈部根面＞唇/颊面
环状龋
牙颈部龋环绕牙颈部侧向、根向扩展
多见老年患者、牙周病患者、也见乳牙
3.好发年龄
3岁以前➡️前牙邻面龋
3-5岁➡️乳磨牙窝沟龋
8岁➡️乳磨牙邻面龋
青少年➡️恒牙窝沟龋和上前牙邻面龋
中老年人➡️根面龋
3前邻 5窝8邻 青窝邻 人老落叶要归根
临床分类
1.按病变侵入的深度分
最常用的临床分类
浅龋
部位
釉质或根面牙骨质
特点
无自觉症状，卡探针、探粗糙
中龋 （牙本质浅龋）
部位
牙本质浅层
特点
酸甜敏感，尤其冷刺激入洞一过性敏感
X线
牙本质浅层 透射影，止于牙本质全层中线以外
深龋
部位
牙本质中、深层
特点
明显冷热酸甜敏感，食物嵌塞入洞痛，无自发痛
X线
龋损透射影牙本质全层中线附近或以里
甚至接近髓腔
潜行性龋
点隙裂沟处的深龋，呈潜行性破坏
钻磨开小洞口，会呈现很大组织破坏
隐匿性龋
平滑面的深龋，内部病变范围很大，外部表现很轻
2.病变发生解剖部位分
点隙窝沟龋
好发部位
咬合面、下磨牙颊面、上磨牙腭面、上前牙腭面
年轻恒牙好发
平滑面龋
邻面高发
根龋
中老年人和牙周病
3.病变进展速度分
慢性龋（干性龋）
常见于成年人
病程慢
第三期牙本质多
色深干硬
手动器械不易清除，钻磨呈粉末状
急性龋（湿性龋）
常见儿童、易感个体
病程快
第三期牙本质少
色浅湿软
手动器械容易清除，挖除呈片块状
静止龋
环境改变，隐蔽环境➡️开放状态，病变停止
见于
邻面早期龋➡️拔除邻牙后
磨牙𬌗面龋➡️边缘崩脱、浅碟形
4.按致龋特殊因素分
猛性龋 （猖獗龋）
特殊多发性龋病
病程
短期内（6~12月）
累及
全口或多个牙、下前牙的切端
急性龋特征，牙面大范围的脱矿表现
病因
Sjogren综合征(舍格伦）.服用抗涎药.头颈部放疗
口干性龋
口干症状出现后3个月
放射性龋
头颈部放疗导致
5.按病变的发生与 既往牙体治疗的关系分
①原发龋
未经过治疗
②继发龋
做过牙体治疗的患牙.充填体或修复体边缘发生的龋
形成原因
充填体与牙体组织不密合
充填体或洞缘牙体组织有破损
备洞时龋腐末去净
X线
修复体周围牙体组织病变区域密度降低
③再发龋
其他部位又发生新龋
诊断及鉴别诊断
诊断方法
1.问诊
2.视诊
3.探诊
探针 大弯➡️咬合面 ，三弯➡️邻面
浅龋和中龋一般无探痛，深龋出现敏感反应
4.叩诊
金属钝头器械、垂直叩诊和侧向叩诊
浅、中、深龋时，叩痛（一）
5.牙髓诊断实验
牙髓活力温度测验➡️反映牙髓的状态
可对牙髓的炎症进行鉴别
牙髓活力电测验➡️确定牙髓的死、活
可对牙髓坏死、根尖周炎进行鉴别
6.x线影像检查
邻面龋、潜行性龋、继发龋，拍x线片
邻面龋的可靠诊断➡️咬合翼片
X线片所显示龋损范围
一般都小于临床上实际病变范围
临床诊断要点
1.早期釉质龋
无自觉症状、外形完整
无光泽、片块状白垩色花斑、探诊粗糙
2.浅龋
无自觉症状、温度测试正常
平滑面龋➡️白垩、棕褐、探诊粗糙
点隙窝沟龋➡️墨浸状、卡住探针
根面龋➡️棕色
邻面龋：咬合翼片（首选）
3.中龋
甜酸刺激一过性敏感、温度测试正常
x线片：釉质和牙本质浅层的透射影像
冰水入洞➡️正常或一过性轻微敏感
洞底位于牙本质浅层
4.深龋
食物嵌塞入洞痛、温度测试正常
冰水入洞➡️一过性敏感
洞底位于牙本质深层
5.继发龋
做过牙体治疗
修复体边缘牙体组织深着色或墨浸状
可探及缝隙，质软
×线
修复体与洞底之间存在透射影
6.猛性龋
发病时间短
多个牙、多个牙面同时发生龋.下颌前牙切缘也有龋
呈急性龋表现
多见于
儿童初萌牙列
头颈部放射线治疗
患严重口干症成年人
7.静止龋
浅碟状或外敞形浅洞、黄褐色、光滑质硬
磨牙𬌗面和失去相邻牙齿的邻面
鉴别诊断
1.正常窝沟
黑褐色，不弥散
尖头探针不易插入
2.釉质发育异常性疾病
釉质发育不全
有光泽、光滑坚硬，成组对称发生
氟斑牙
长期多数牙，高氟地区生活史
3.其他非龋性牙体组织疾患
楔状缺损、酸蚀症、牙齿磨耗等引起牙本质过敏
4.深龋的鉴别
可复性牙髓炎
对冷、热剌激敏感，无自发痛史
冷测一过性敏感
慢性闭锁性牙髓炎
对冷、热刺激敏感，有自发痛史
疼痛反应程度重，持续时间长久
死髓牙
有自发痛史
探诊、牙髓活力测验均无反应
诊断性治疗
用氧化锌丁香油糊剂进行安抚治疗
用氢氧化钙间接盖髓治疗
在观察期内视其是否出现自发痛症状
治疗
龋病的 治疗原则
共同原则 （最终目的）
①终止病变的进展
②恢复牙齿外形和生理功能
③保持牙髓的正常活力
1.浅龋
牙冠部
平滑面浅龋
无龋洞➡️ 首先考虑：再矿化治疗或药物治疗
有龋洞➡️充填术
窝沟浅龋➡️充填术
颈部浅龋（釉质和牙骨质不连）➡️属中龋，充填术
根面的牙骨质浅龋➡️充填术
2.中龋
充填治疗或修复治疗
拔除
不该保留的第三磨牙、错位牙、多生牙
正畸治疗需拔除的牙齿
3.深龋
复合树脂直接充填或垫底后银汞充填
临床治疗的关键首先是鉴别牙髓状态
非手术治疗
药物治疗
适应证
①恒牙早期釉质龋未形成洞
②乳牙浅龋，1年内被替换
前牙邻面浅龋
磨牙咬合面广泛浅龋
③静止龋
常用药物
①氟化物
75%氟化钠甘油糊剂
8%氟化亚锡
酸性磷酸氯化钠 (APF) 溶液
含氟凝胶及含氟涂料
②硝酸银
使牙变黑，只用于乳牙和后牙，不可用于牙颈部龋
10%硝酸银、氨硝酸银
再矿化治疗
适应证
①光滑面早期釉质龋，白垩斑、褐斑
②龋易感者龋病预防
常用药物
再矿化液➡️PH一般调至7
手术治疗中 的窝洞制备
1.窝洞的概念
（1）窝洞分类
①G.v.Black分类法
按龋损在牙面的部位
I类洞
所有牙齿发育窝、沟龋损
最具典型性
磨牙𬌗面洞，上前牙腭面窝沟洞
II类洞
后牙邻面龋损
典型代表
磨牙邻𬌗面洞
III类洞
前牙邻面未损伤切角龋损
典型代表
切牙邻腭面洞
IV类洞
前牙邻面并损伤切角龋损
也包括因牙外伤引起切角缺损的洞
V类洞
所有牙齿颊舌面近龈1/3牙面龋损
VI类洞
前牙切嵴或后牙牙尖龋损
②按洞形涉及牙面数分类
单面洞
只累及1个牙面
双面洞 （复面洞）
累及2个牙面
复杂洞
累及2个牙面以上
（2）窝洞命名
①牙面命名
临床最常用，最简便
②英文字母命名
国际通用
颊面➡️B、舌面➡️L、唇面➡️La、远中面➡️D
近中面➡️M、𬌗面➡️0、切端➡️I、腭面➡️P
（3）窝洞的结构
窝洞🟰洞壁➕洞角➕洞缘
2.窝洞的制备
基本原则
①去净龋坏组织
消除感染、防止继发龋、保留到脱矿层
判断标淮
牙本质的硬度（挖匙）
着色（1%酸性品红丙二醇溶液）
②保护牙髓组织
间断磨、水冷却、不加压（髓腔）、熟知解剖结构
③尽量保留健康牙体组织
④注意患者全身状况
隔湿和干燥
术区隔离
①简易隔湿法
棉卷隔湿（最常用）＋吸唾器
②吸唾器
③橡皮障隔湿（最佳〕
④排龈法
适用近龈缘和深达龈下牙颈部窝洞
窝洞干燥
干棉球吸干，用气枪吹干
复合树脂直接 粘结修复术
1.釉质粘接
机械结合、嵌合锁结
酸蚀刻粘接技术
常用釉质酸蚀剂
①30%-50% （30%)磷酸凝胶
20-40s
效果最优，脱矿均匀，粗糙面润湿性和极化性好
②50%柠檬酸
酸蚀后釉质表面
形成5~50um 深的微孔层，表面粗糙呈蜂窝状
2.牙本质粘接
酸蚀刻对牙本质无效
牙本质玷污层 （微屑层或涂层)
制洞时经高热磨削.切下的牙本质微屑中有机物变性
与小管的溢出液、唾液和微生物相混合黏附于洞壁
厚➡️1-5um
深度➡️18um
牙本质粘结的基本固位力
混合层与树脂突
单纯冲洗或刮除，不能除去
牙本质粘接系统
据作用机制不同分
①酸蚀一冲洗粘接系统 （全酸蚀粘接系统）
酸蚀剂
10%~37%的磷酸凝胶
较强的无机酸
需要冲洗终止酸蚀过程
完全清除玷污层
②自酸蚀粘接系统
较弱的有机酸
不需冲洗自行终止
不能完全清除玷污层
只是溶解或使其改性，形成混合层
粘接机制
自酸蚀粘接的机制
微机械固位以及化学粘接的结合
自酸蚀粘接技术
对牙本质的酸蚀和预处理两个过程同时发生
形成混合层和树脂突，提供微机械。化学固位。
自酸蚀粘接系统的牙本质脱矿深度和粘接树脂渗入深度一致，形成的混合层厚度与功能单体的酸性有关
复合树脂粘接修复术 的基本步骤
（1）洞形制备特点
①只需去除龋坏组织
②洞缘釉质壁➡️45°角短斜面 ，加宽釉质酸蚀刻带
③承受力➡️盒状洞形
不承受力➡️不形成
V类洞可不制备洞形
④前牙切角缺损➡️磨除缺损区边缘外3-5mm
深度0.5mm的正常组织
（2）复合树脂色度选择
①色彩
②比色方法
视觉直观比色法➡️比色板
修复之前➡️保持湿润
自然光下瞬间比色（5s内）
（3）隔湿
①隔离湿度并有效防止污染最佳方法：橡皮障
②洞壁延伸至龈下➡️用排龈线暂时压退龈缘
（4）护髓与垫底
通常➡️不需垫底
加强适合性：洞底和各洞角衬一层流动树脂
洞深近髓透红➡️间接盖髓（氢氧化钙）
不覆盖釉质、洞缘
氧化锌丁香油不可用于复合树脂垫底（阻聚）
（5）正确选择粘接系统
酸蚀一冲洗粘接技术
自酸蚀粘接技术
免去冲洗步骤
选择性牙釉质酸蚀加自酸蚀的改良技术
首先用磷酸酸蚀洞缘釉质15S ➡️冲洗吹干，涂自酸蚀粘接剂20S➡️轻吹，光固化10s
（6)安放成形片、楔子
安放时机
涂布粘接剂后、光固化之前
成形片三种
①透明聚酯成形片➡️前牙邻面
②金属成形片➡️后牙邻面 （传统邻面.豆瓣形分段）
③圈形成形片系统➡️多牙面
插入楔子作用
①帮助固定成形片
②帮助补偿成形片的厚度
③避免填充后在龈缘形成悬突
(7)充填复合树脂
充填原则
控制厚度，分层充填和固化
目的
减少复合树脂聚合收缩
①整块填充
特殊的复合树脂（大块充填树脂）
窝洞深度＜4mm
普通树脂
深度<2mm
②分层填充
窝洞深度＞2mm
第一层1mm内，后每层不超过2mm
水平逐层填充
前牙唇面和后牙髓壁的首层充填
斜分层填充
后牙充填首选技术
(8)固化
逐层填充后逐层光照固化
1）光固化灯
①石英钨卤素灯
②发光二极管灯(LED灯）：450~500nm
2）固化方法：每层填充后光照时间20秒
(9)修形和抛光
粗➡️细
银汞合金充填
窝洞的抗力形 和固位形的制备
(1)窝洞的抗力形
充填体和牙体组织不会破裂
①洞深
一定深度，洞底建立在牙本质上
后牙洞深
釉质牙本质界下0.2~0.5mm
前牙洞深
釉质牙本质界的牙本质面
②盒状洞形
最基本的抗力形底平，壁直，点、线角圆钝
③阶梯结构
双面洞的洞底，力由𬌗面髓壁和邻面龈壁分担
邻面的龈壁
与牙长轴垂直
深度不得小于1mm
龈壁离开邻牙0.5mm以上
④窝洞外形
洞缘线呈圆缓曲线
⑤去除无基釉和避免形成无基釉
应去除所有无基釉（除前牙外）
⑥薄壁弱尖的处理
扩展超过颊舌尖间距1/2，降低牙尖高度
（1）窝洞的固位形
充填体不移位、不脱落的特定形状
主要靠摩擦力和洞口小于洞底的机械榫合力
①侧壁固位
最基本的固位形
摩擦力固位、足够深度、盒状洞形、防止侧方移位
②倒凹固位
机械固位
0.2mm深、牙尖的下方、防止垂直方向脱位
直接制备倒凹➡️釉牙本质界下0.5mm内
垫底后制备倒凹➡️超过釉牙本质界下0.5mm
③鸠尾固位
用于复面洞的𬌗面
组成➡️鸠尾峡和膨大的尾部
防止水平向脱位
后牙邻𬌗面洞在𬌗面作鸠尾
前牙邻舌洞在舌面作鸠尾
鸠尾峡宽度
后牙所在颊舌尖间距的1/4~ 1/3
前牙为邻面洞舌侧宽度1/3~1/2
鸠尾峡位置
轴髓线角的内侧
④梯形固位
用于复面洞的邻面
防止垂直脱位
邻面
龈方> 𬌗方的梯形
梯形侧壁
扩大自洁区
梯形的深度
釉质牙本质界下0.2~0.5mm
垫底
洞底超过釉质牙本质界下0.2~0.5mm
①单层垫底
距牙髓的牙本质＞1mm
常用垫底材料
磷酸锌、聚羧酸锌
保证银汞合金不少于1.5~2mm
复面洞➡️轴壁基底厚度在0.5mm
颈、龈壁上不需垫磷酸锌
②双层垫底
距牙髓的牙本质<1mm
第一层
氧化锌丁香油（ZOE）（最理想）
各个部位基底不厚于1mm
第二层
磷酸锌
补充
垫底部位
髓壁、轴壁
禁忌
不可垫于侧壁和龈壁
窝洞的消毒
25%麝香草酚液
樟脑酚 (CP)
75%酒精（树脂首选）
银汞合金充填
调制
银汞胶囊的调拌时间不得长于40秒
手工研磨时间：1分钟
充填
2~3分钟内完成
刻形
充填完成3~5分钟后
亮点即早接触点、24h内不用该牙咀嚼
打磨抛光
充填24小时后
40调，23充，35雕 24小时咬可抛
深龋的治疗
牙本质厚度
> 2 mm，正常的修复性牙本质
<0.2mm，牙髓发现细菌
治疗方法
龋能去净
症状不严重，刺激去除疼痛立即消除
直接复合树脂粘接修复
洞深极近髓、髓角透红
近髓处行间接盖髓，后行复合树脂粘接修复
龋未去净
急性龋
间接盖髓法 治疗3个月，二次去腐永久充填
慢性龋
去净腐质牙髓暴露髓➡️牙髓治疗
补充
龋能去净，自觉症状严重➡️Z0E安抚
常用牙体直接修复材料
垫底与暂封材料
磷酸锌水门汀
游离磷酸刺激牙髓，不溶水溶唾液
深洞第二层垫底
氧化锌丁香油水门汀
止痛、安抚，促修复性牙本质形成
聚合物➡️阻聚，已聚合➡️解聚
禁：自凝、树脂、聚羧酸锌、玻璃离子
宜：磷酸锌
深洞第一层垫底
聚羧酸锌水门汀
对牙髓刺激小，不能促进修复性牙本质形成
补充
氢氧化钙制剂
强度最小、溶解度最大，PH：9-12
抗菌、抗炎（强碱）
刺激小、促进修复性牙本质
作用：间接盖髓（近髓深龋）
材料选择原则
前牙➡️美观
后牙➡️强度、耐磨
后牙咬合面和与邻面洞➡️银汞、复合树脂
前牙IV类洞➡️复合树脂
银汞合金
抗压强度大，硬度大
窝洞壁不应有洞斜面（边缘强度只有1/10）
机械固位，无粘性
导热和导电➡️深龋需垫底
影响银汞合金性能的因素
汞量过多
易变形，降低充填体的边缘强度和硬度，易折裂
过度膨胀
汞量过少
合金硬而脆，抗压强度和硬度均降低
过度收缩
调制和充填过程中
水分渗透入，与锌产生氢气➡️3~5天后，迟缓膨脱胀，可持续数月，引起其变形或患牙疼痛
汞污染的预防
余汞和废弃残渣的处理
收集装入盛15cm深、过饱和盐水容器中
复合树脂
目前应用最广牙色修复材料
组成
树脂基质＋无机填料＋硅偶联剂＋引发体系
无机填料
物理性能和临庆应用的关键成分
决定树脂类型、色度、光泽度以及拋光度
光照时间
至少20S
临床上每层充填和固化材料厚度不超过2mm
导致复合树脂修复失败的主要因素
聚合收缩
影响复合树脂聚合收缩的主要因素
复合树脂的组成
增加填料的比例可减少树脂的体积收缩
纳米复合树脂
填料粒度小，填料的比例很高 产生的聚合收缩也相应较小
窝洞形态
洞形因素即C因素
充填窝洞的树脂产生粘接的面与未粘接的面之比
C因素越高，聚合收缩应力就越大
同样体积的I类窝洞
深而窄窝洞
未粘结面积比例小，聚合收缩应力较大
浅而宽窝洞
未粘结面积比例大，聚合收缩应力较小
临床操作
分层充填和固化、可有效减少聚合收缩应力
材料种类
按填料粒度分
传统型复合树脂
超微型复合树脂
混合型复合树脂
目前应用最广
纳米填料复合树脂
前牙美学修复首选
按填料/基质比例和操作性能分
通用型树脂
流动型树脂
可压型树脂
按固化方式分
光固化复合树脂
目前主流
化学固化复合树脂
双重固化复合树脂
玻璃离子
释放氟离子
复合体
复合树脂＋玻璃离子体
释放氟离子
夹层技术/三明治技术
用玻璃离子水门汀作为基底材料粘结于牙本质
再用复合合树脂修复牙体缺损
治疗中和治疗后的问题及处理
意外穿髓
穿髓孔 ＜0.5mm➡️直接盖髓术
穿髓孔＞0.5mm➡️根管治疗 (RCT)
牙髓性疼痛
（1）激发痛、冷热痛
钻磨产热、消毒剂和酸蚀剂➡️牙髓充血
处理
去除充填体➡️安抚治疗➡️充填
（2）自发痛
钻磨产热、消毒剂和酸蚀剂、误诊
牙髓治疗
（3)咬合接触痛
咬合出现电击样刺痛、异种金属间产生电流
处理
去除银汞➡️更换非金属材料
对颌不良修复➡️更换对颌牙修复体
牙周性疼痛
1.咀嚼痛
咬合➡️钝痛，不咬物不痛
原因和处理
①早接触点
检查、磨除
②酸蚀液多
脱敏、塞治剂保护
③消毒药溢出
清洗、上塞治剂
2.持续性自发钝痛
可定位，咀嚼加重
原因和处理
①颈部悬突
去除悬突或重新充填
②过松致食物嵌塞
重新充填或修复
③接触点恢复过凸
修磨邻面
继发龋
原因
不密合、有破损、未去净
处理
去除充填物、去净继发龋、重新充填
充填物折裂、松脱
原因
（1）洞制备因素➡️抗力形、固位形
致裂：洞深不够、垫底太厚、制备不良
致脱：固位不良
（2)材料制备因素
致裂：汞过多、汞过少、粉量多、水分接触
（3）填充材料的操作因素
致脱：未填入洞底倒凹区
（4）操作因素引起粘接修复体脱落（粘接不当）
处理
去除充填物，重新充填
牙体折裂
原因
脆弱牙尖未处理、制备时点线角锐，修复后尖陡
咬合高，死髓牙
处理
部分折裂➡️去除部分、重新充填
固位、抗力不够➡️附加固位、粘接修复或冠修复
完全裂至髓室底➡️全冠或带环片➡️牙髓治疗
无法保留➡️拔除
牙体发育异常
牙釉质发育不全
定义
牙发育期间，全身疾病、营养障碍或严重的乳牙根尖周感染，导致釉质结构异常
病因
全身因素
1.遗传因素
X性染色体连锁遗传，常染色体显性、隐性遗传
2.严重营养障碍
维生素A、C、D以及钙、磷的缺乏
3.内分泌失调
4.婴儿和母体的疾病
小儿➡️水痘、猩红热、严重的消化不良
孕妇➡️风疹，毒血症
局部因素
乳牙根尖周严重感染，影响继承恒牙
特纳牙 (Turner)
个别牙➡️前磨牙
特点：牙冠晓，形状不规则，灰褐色着色
临床表现
同一时期发育、成组对称、易继发龋
据病损的程度分
（1）轻度
牙釉质形态完整，呈白垩或黄褐色着色
主要出现色泽和透明度的改变
（2）中度
实质性陷窝状或带状缺损
色泽改变加重，为黄、棕或深褐色
（3）重度
牙釉质大面积缺失，呈蜂窝状或牙釉质消失，前牙切缘变薄，受累牙呈对称性
乳牙尖周感染所致继承恒牙的发育不全
牙冠小，形状不规则，常呈灰褐色着色
牙釉质容易聚集菌斑，不易清洁，易继发龋
诊断及鉴别诊断
1.诊断
成组对称.不同程度釉质缺陷、婴幼儿期有相关病史
2.根据受侵犯牙齿 推测疾病发生的年龄
1、3、6 ➡️出生后第一年
2 ➡️出生后第二年
4、5、7、8➡️3岁以后
本科书
上136下1236➡️1岁以内
上2➡️出生后第2年
上下4578➡️3岁以后
上下1236➡️出生后1～2年
3.与浅龋相鉴别：无光泽，探质软
防治原则
萌出后发现➡️补充维生素D和矿物质，毫无意义
1.注意妇幼保健，预防本病发生
2.矿化较差易磨耗，进行防龋处理
3.对症处理
改善外观、美学修复
轻症➡️不必治疗
重症➡️复合树脂或贴面修复或冠修复
氟牙症 （氟斑牙、班釉牙)
定义
氟摄入量过高引起的特殊釉质发育不全
具有地区性
为慢性氟中毒疾病早期最常见而突出症状
严重者患氟骨症
病因
釉质发育期（7岁之前）氟摄入量过高
表层的釉质氟含量是深层的10倍
影响氟摄入量的因素
1.饮用水含氟量过高是人体 氟摄入量过高的主要来源
牙发育期间饮水中含氟量高于1mg/mgL即可发生
能有效防龋，又不发生氟牙症：1ppm (1mg/L)
我国现行水质标准氟浓度：0.5~1ppm
6.7岁之前，长期居住高氟区➡️恒牙受累
7岁后迁入高氟区者➡️不出现
2.食物中无机氟化物的溶解度和钙的含量 影响食物中氟化物吸收
3.氟牙症的发生取决于进入人体的时机
氟主要损害的是成釉细胞，只有在牙齿发育矿化期进入机体，才能导致氟牙症发生
4.其他因素
含氟量高的燃料燃烧后， 进入空气中可通过呼吸进入人体
临床表现
1.临床特点
同一时期萌出釉质上有白垩色斑块，严重者并发釉质实质缺损
2.恒牙多见，乳牙少见，程度亦较轻➡️胎盘屏障
3.对摩擦耐受性差，对酸蚀抵抗力强（耐酸不耐磨）
Smith分类法
白垩型（轻度）
牙齿失去光泽、不透明斑块
变色型（中度）
牙面出现黄色、黄褐或棕褐色
缺损型（重度）
上述症状＋出现浅窝或坑凹状缺损
诊断及 鉴别诊断
氟牙症
7岁前高氟地区生活史
多数牙
斑块呈散在云雾状，周界不明确，与生长线不吻合
釉质发育不全
单个或成组、对称发生
白垩色斑周界比较明确
纹线与釉质生长发育线相吻合
防治原则
最理想预防方法：选择新的含氟量适宜的水源
治疗
1.无实质性缺损➡️脱色治疗
常用的药物
30%过氧化氢 （诊室用）
10%-15%过氧化脲（家庭）
2.有实质性缺损
复合树脂粘接修复或瓷贴面、全冠修复
四环素牙
定义
牙发育矿化期间服用四环素族药 牙齿颜色和结构发生改变
病因
1.发育矿化期服用四环素族药物（着色永久性）
形成稳固的四环素正磷酸盐复合物
2.牙本质磷灰石晶体小.总表面积比牙釉质的大
主要累及的硬组织：牙本质
同一次剂量：牙本质沉积比在釉质中高4倍
3.牙着色程度与四环素的种类、 剂量和给药次数有关
常见药物
缩水四环素、盐酸四环素、去甲金霉素
金霉素、士霉素（牙齿着色浅）
恒牙
服用疗程数与着色程度呈正比
短期、大剂量>长期、小剂量
4.骨的着色➡️生理代谢逐渐去除
补充
前牙比后牙着色明显
乳牙比恒牙着色明显
婴幼儿用药越早越明显
临床表现
1.牙齿染色
一般呈黄色,牙齿刚萌出时有荧光
最早黄色➡️阳光照射（紫外线）➡️逐渐加深
切牙唇面最先发生颜色转变
严重者呈灰棕色、蓝紫色染色，影响美观
2.伴有不同程度的牙釉质发育不全
诊断和鉴别诊断
诊断要点
恒牙全口均发生
牙本质呈帽状染色
有四环素族药物用药史
鉴别诊断
四环素牙
服药史
恒牙全口，整个牙面均匀
釉质发育不全
婴幼儿时期病史
单个或成组、对称发生
氟牙症
7岁前高氟地区生活史
多数牙、牙面散在斑块
预防和治疗
预防
妊娠期、哺乳期、7岁以下小儿，不宜使用四环素
治疗
复合树脂修复、贴面修复
不伴釉质缺损：高浓度过氧化氢液脱色治疗
外脱色法
30%过氧化氢液，照射10分钟、5-8次
缺点：0.5~1年后复原，即色泽反跳
内脱色法
牙髓摘除术
优点：有效去除或改变牙本质中四环素含量
缺点：使活髓牙变死髓牙（慎用）
近期效果可靠，远期效果待观察
遗传性牙本质发育不全（执业）
定义和病因
常染色体显性遗传病（基因DSPP）
最常见
II型牙本质发育不全(遗传性乳光牙本质）
仅有牙齿结构发育异常
牙本质发育不全分型
I型(DGI-I）：伴有全身的骨发育不全
I型胶原基因突变
II型（DGl-II）：无骨骼异常、最常见的一种
患病率大约为1/8000
III型（DGI-III)：罕见（美国马里兰州）、壳牙
临床表现和诊断
1.DG-I型➡️乳牙受累较严重
DG-II型➡️乳、恒牙受累均等
2.患牙表现
颜色从灰到棕紫色或黄棕色
均伴有罕见半透明或乳光色
釉质早期丧失（釉牙本质界不是小弧线，是直线）
快速磨耗，并不更易患龋
3.X线片
最显著特点
髓腔和根管过早地部分或完全堵塞闭锁. 牙根短.钝
4.家族史
有家族史
治疗原则
1.预防磨耗造成的釉质和牙本质丧失
前牙➡️冠修复冠
后牙➡️铸造金属冠
必要时做活动义齿或牙合垫修复
2.预防患牙折裂：广泛牙齿护理
畸形中央尖
定义和发病机制
成釉器形态分化异常➡️牙形态发育异常
发病病因不明
临床表现和诊断
1.多见下颌前磨牙
最多见➡️下5、对称发生
偶见➡️上颌前磨牙
2.位于𬌗面中央窝处，呈圆锥形突起
也可出现颊嵴、舌嵴、近中窝和远中窝
高度1~3mm
形态为圆锥形、圆柱形、半球形
3.中央尖内常有髓角伸入，折断或被磨损后➡️黑环
4.x线
突起畸形部分，未发育完成呈喇叭形根尖部
治疗原则
1.圆钝无碍➡️观察，不处理
2.刚萌出牙细而尖的中央尖加固防折 ➡强粘结剂树脂
牙萌后，少量多次调磨，涂氟化钠
局麻和严格消毒下一次性磨，直接或间接盖髓术
3.牙髓已感染➡️牙髓治疗
年轻恒牙
最理想，最应尝试：牙髓血运重建术（牙髓再生）
临床常用：根尖诱发成形术
4.拔除
牙根形成少、严重根尖周感染、与龈沟相通
牙内陷
定义
成釉器过度卷叠或过度增殖
深入到牙乳头中所致牙形态发育异常
特征
牙面出现囊状深陷的窝洞
牙根面内陷沟
Hertwig上皮根鞘增生内卷陷入牙乳头
临床类型 表现和诊断
最好发牙齿➡️上2．对称发生
偶发生于上1.上3
陷深浅程度及其形态变异分为
①畸形舌侧窝
最轻的、舌侧窝呈囊状深陷窝
容易滞留食物残渣
引起牙髓的感染、坏死及根尖周病变
②畸形根面沟
可与畸形舌侧窝同时出现，一条纵形沟裂
x线
线样透射影，易导致牙周组织的破坏
③畸形舌侧尖
指状舌尖，形成纤细髓角
易遭磨损引起牙髓及根尖周组织病变
④牙中牙
最严重的、牙齿呈圆锥状
X线
一个牙包于牙中，陷入部分中央不是牙髓
是含有残余成釉器的空腔
治疗原则
1.早期按深龋处理➡️去腐，备洞，间接盖髓术
2.已出现牙髓和(或）牙周疾病➡️对症治疗
牙髓、牙周同时发➡️根管治疗术+牙周病手术治疗
3.牙齿外形异常，必要时拔除患牙再修复
裂沟已达根尖部，牙周广泛破坏，预后不佳➡️拔除
牙的急性损伤
定义
受到突然机械外力如摔倒、撞击甚至咬硬物咯伤
发生牙周组织、牙髓组织和牙体硬组织的损伤
临床对牙外伤的治疗和处置
①首先需要做的是注意患者的全身状态
有危及生命的情况应立即组织抢救
②常伴有牙髓组织不同程度损伤，定期复查，观察
③拍x片是外伤牙的常规检查.必要时行CBCT检查
牙外伤多发生于儿童和青少年
牙震荡
别名：牙挫伤、外伤性根尖周膜炎
定义
牙外伤时，牙周膜的轻度损伤
可由较轻外力➡️进食时骤然咀嚼硬物
临床表现
牙冠完整、无移位，不伴有牙体组织缺损
轻微酸痛、冷刺激一过性敏感、轻微松动或不松动
有轻微松动的又可称亚脱位
龈缘少量出血➡️表明牙周膜损伤
×线：正常或根尖牙周膜稍增宽
诊断
外伤史＋临床表现
即刻就诊时检查不一定能对牙髓状况做出准确判断，应记录检查结果
治疗原则
①1-2周内休息➡️必要时降低咬合.以减轻咬合力负担
②观察牙髓活力
外伤后4周、6-8周定期复查，至少达到1年
确定牙髓坏死➡️RCT
人卫本科
受伤后，1、3、6、12个月➡️定期复查
观察1年后
不变色，活力测试正常➡️不处理
牙髓坏死迹象时➡️根管治疗术
必记：年轻恒牙，活力可在受伤1年后才丧失
牙折
定义
外力直接撞击，造成牙冠或牙根的折断
偶有发生：咀嚼时咬到砂石、碎骨
临床类型 诊断和治疗原则
不全冠折
牙体组织无明显缺损，牙釉质细微裂纹
无症状或冷刺激一过性敏感
治疗原则
无症状者➡️患牙休息1-2周，观察可不处理
必要时少量调𬌗减轻患牙负担
明显釉质裂纹➡️用粘接剂处理粘接
冠折
前牙：横折和斜折
后牙：斜折和纵折
（1）冠折未露髓
釉质或釉质和牙本质折断
多见：上1 近中切角或切缘水平折断
牙本质折断者➡️牙齿敏感、可见近髓处透红敏感
(2)冠折露髓
小或明显露髓口，探诊和冷热刺激时敏感
治疗
①少量釉质折断无症状者
锐缘磨光或复合树脂直接粘接修复
②折断达牙本质
近髓敏感轻➡️脱敏治疗
6-8周无症状，复合树脂修复
③牙本质折断近髓，年轻恒牙
氢氧化钙垫底，6-8周用复合树脂直接粘接修复
④冠折漏髓者
牙根发育完成➡️牙髓摘除术、冠修复
年轻恒牙➡️可行直接盖髓或活髓切断术
⑤牙髓活力正常
治疗后6-8周及1年复查
人卫本科
1、3、6个月及之后的2年中，每半年复查1次
牙冠缺损➡️复合树脂或烤瓷冠修复
牙冠永久性修复应在受伤后6～8周进行
根折
牙根完全形成成年人
患牙轻微变长、唇侧牙龈扪诊异常松动度
外伤牙检查时
叩诊呈金属高调音➡️挫入或牙齿固连
叩诊呈浊音➡️有根折
牙髓休克
就诊时，无反应，6~8周后出现反应
根折部位
根尖1/3（最多见）
根中1/3、近龈1/3
叩痛明显，叩诊浊音
I～III度松动
治疗
①根尖1/3
牙髓状况良好，调𬌗后观察（固定）
人卫本科内容
多数情況下行夹板固定
②根中1/3
折断线与口腔相通➡️拔除
未与龈沟相通➡️复位，弹性固定4周
折断部位靠近牙颈部，固定时间可延长至4个月
人卫本科内容
未与龈沟相通➡️复位，夹板固定
与口腔相通➡️拔除
固定根折最简便的方法
黏着夹板技术复位，夹板固定3-4个月
6个月复查一次，共2～3次
③残留断根 有一定长度
摘除断端冠，做RCT，做龈切除术或冠延长术或用正畸方法牵引牙根，再做桩冠修复
活力尚存的患牙：定期复查至少1年
人卫本科内容
颈1/3折 （折断线在龈下1-4mm）
摘除断端冠髓，RCT
龈切除术
冠延长术
正畸牵引术（首选）
根折的转归
①硬组织愈合
理想愈合（钙化性）
X线：原折断线消失
②结缔组织愈合
复位、固定不当时出现
x线：原折断线清哳可见
③骨和结缔组织愈合
根折发生牙槽突发育完成之前
X线：断片分离，骨组织长入
④折断线感染（炎症愈合）
断端：慢性炎症组织分开
根端➡️活髓
x线：折断线增宽，周围牙槽骨出现x线透射区
冠根折
折断线累及牙冠和根部
多见：斜行冠根折
表现：牙髓暴露、患牙断片动度大，触痛明显
治疗
多数：拔除
少数：根管治疗＋桩核冠修复
牙脱位
定义
受外力作用，在牙槽窝内偏离而未完全脱出者，有时伴有部分牙槽骨骨折
最常见原因：碰撞
个别情况：器械使用不当，拔牙时发生邻牙脱位
临床类型、 表现和诊断
患牙常有疼痛，松动和移位
常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折
据外力方 向可分为
①脱出性脱位
患牙伸长
× 线：牙根尖与牙槽窝间隙明显增宽
②挫入性脱位
临床牙冠变短
多见于：乳牙和年轻恒牙
X线
牙根尖与牙槽窝无明显间隙，根尖周膜间隙消失
③侧向性脱位
向唇（舌）向或近远中方向移位
常伴有牙槽窝侧壁折断和牙龈裂伤
× 线：有时可见一侧根尖周膜间隙增宽
治疗原则
治疗原则：保存患牙
局麻下复位，弹性固定2周
伴有牙槽突骨折时延长至4周
挫入性脱位牙
成人
复位后2周应作RCT术
年轻恒牙
不必强行拉出，任其自行萌出
半年就可萌出至原来的位置
定期复查，外伤后6-8周、6个月、1年
测试并记录牙髓活力
人卫本科内容
局麻下复位，结扎固定4周
3、6和12个月复查、牙髓坏死及时根管治疗
牙齿脱位的 四个并发症
①牙髓坏死
占牙脱位52%
占嵌入性脱位96%
牙髓腔变窄或消失
占牙脱位20%~ 25%
牙根外吸收
最早受伤2个月后、2%井发牙内吸收
边缘性牙槽突吸收
嵌入性和脱出性脱位易出现
牙脱臼
别名
完全脱位、全脱位
定义
牙齿完全脱离牙槽窝
牙周膜完全断裂，牙与牙槽骨完全分离
临床表现和诊断
牙槽窝空虛，常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折
治疗原则
立即行再植术
1小时内再植复位，成功率较高
最佳时间：0.5小时内，90% 避免牙根吸收
再植不能超过2h
离体的脱臼牙
保湿并尽快回植于牙槽窝
落地污染
生理盐水/自来水冲洗，直接放入牙槽窝
不能即刻复位
舌下、口腔前庭处、牛奶、生理盐水、自来水
脱位牙保存
切忌干藏
据患者年龄、离体时间， 制订其他相应处理方案
牙根尖已发育完成
回植复位后，弹性固定2周
植入后7-10天做RCT，氢氧化钙根管封药1个月
干燥时间＞1h：固定4周
RCT应在回植术前或术后7-10天实施
人卫本科内容
根尖发育完成
复位及时➡️术后3~4周RCT术
超过2h➡️体外RCT+搔刮＋植入固定
年轻恒牙
干燥时间＜1h：回植复位后弹性固定2周
人卫本科内容
复位及时➡️不贸然拔髓
超过2h➡️体外RCT+搔刮＋植入固定
脱臼牙再植后 的愈合方式（执业）
①牙周膜愈合
最理想
限于牙离体时间短、牙周膜存活，无感染
②骨性粘连
伤后6~8周置换性吸收（骨质替代牙本质.牙骨质）
牙根与牙槽骨紧密相连
X线：无牙周膜间隙按
③炎症性吸收
伤后1-4个月、牙根与牙槽骨间有炎症性肉芽组织
原因：再植前，根面干燥或牙髓坏死
牙的慢性损伤
楔状缺损
定义
牙齿颈部硬组织➡️长期因素，缺损呈楔形
主要发生：唇、颊侧，少见于舌侧
病因
1.不恰当的刷牙方法：横刷法
是旋转法刷牙造成组织缺损2倍以上
2.酸的作用
龈沟液、涎腺分泌、喜吃酸、pH、胃病反酸
离体牙实验：酸和横刷牙可以形成楔状缺损
3.牙颈部结构的特点
釉质牙骨质交界为牙体结构薄弱环节
4.应力疲劳
牙颈部牙体三种硬组织交汇
接受咬合力时应力集中的部位
临床表现和诊断
典型楔状缺损
两个平面相交而成
边缘整齐，坚硬而光滑，牙组织本色
好发于：中年以上、前磨牙
其次：第一恒磨牙和尖牙
涉及7以前的全部牙齿➡️有牙龈退缩
并发症
最早发生的是牙本质过敏症
年龄愈大，楔状缺损愈严重
与颈部的龋损鉴别
边缘整齐，坚硬而光滑，牙组织本色
治疗和预防
对因治疗
改正刷牙方法，避免横刷，较软牙刷和较细牙膏
改正酸食习惯
治疗胃病、调整咬合力负担
对症治疗
牙本质敏感➡️脱敏
牙髓或根尖周病➡️相应治疗
硬组织缺损
复合树脂直接粘接修复（玻璃离子垫底）
牙齿横折：根管治疗术＋桩核冠修复（覆盖义齿）
无修复条件者应予以拔除
磨损
定义
正常咀嚼运动外，高强度、反复机械摩擦导致
生理性磨耗
均衡的磨损，程度与年龄相称
垂直向生理性磨耗可被代偿 （根尖牙骨质增生和被动萌出）
病理性磨损
个别牙、一组牙，甚至全口牙
磨损不均或过度磨损
病因
牙齿组织结构不完善
咬合关系不良，负担过重
不良习惯
硬食习惯
全身性疾病
临床表现
釉质部分磨损
露出黄色牙本质或出现小凹面
后牙𬌗面呈小凹坑样表现
釉质全部磨损
半透明的釉质环围绕黄色光亮牙本质
并发症：牙本质敏感症
达牙本质中层，牙髓引起渐进性坏死或髓腔闭锁
并发症：牙髓病和根尖周病
形成锐利的边缘和高陡牙尖、形成充填式牙尖
黏膜白斑或褥疮性溃疡
全口严重磨损、颌间距离过短➡️颞下颌关节病变
诊断
轻度磨损
釉质丧失，牙本质部分暴露
中度磨损
本质大部暴露，未暴露继发牙本质、牙髓
重度磨损
釉质全丧失，继发牙本质暴露或牙髓暴露
治疗原则
对因治疗：去除和改正病因
对症治疗
牙本质过敏症➡️脱敏
凹坑且有足够的空间➡️充填修复
酸蚀症
定义
牙齿受酸侵蚀，硬组织发生进行性丧失
长期与酸雾或酸酐接触的职业病
饮食酸引起
病因
致病因素主要是
酸性物质对牙组织脱矿作用
酸性物质
饮食酸
酸性饮料：果汁、碳酸饮料频繁
职业相关酸性物质
工业性酸蚀症
对牙齿危害最大的三类：盐酸 硫酸 硝酸
主要位置：唇侧釉牙骨质交界处
酸性药物
补铁药、vitC、阿司匹林
胃酸
胃病长期反酸、呕吐，慢性酒精中毒者
位置：舌面和腭面、小点状凹陷
宿主因素
唾液因素、生活方式的改变、刷牙因素、其他因素
临床表现和诊断
饮食酸引起的 酸蚀症牙面的表现
酸蚀指数
0度➡️丝绸样光泽
1度➡️仅釉质受累，熔融状
2度➡️仅釉质丧失 ，凹陷宽度＞深度
切端➡️沟槽样
𬌗面牙尖或沟窝➡️杯口状
3度➡️牙本质丧失＜牙表面积1/2
颈部➡️肩台状或刀削状
银汞充填体边缘➡️银汞岛
4度➡️牙本质丧失＞牙表面积1/2
未暴露继发牙本质和牙髓
5度➡️继发牙本质暴露或牙髓暴露
2度以上酸蚀症可出现牙本质过敏症
工业酸蚀症
强酸➡️刀削状光滑面
弱酸➡️窄沟状缺损
诊断
酸性物质食用和接触的病史
治疗
对因治疗
调整饮食习惯、改进生产设备
治疗相关疾病、注意酸性药物使用
对症治疗
牙体缺损➡️复合树脂修食或桩冠修复
个人防护
3%小苏打溶液漱口
牙隐裂
定义
未经治疗牙冠表面非生理性细微裂纹
病因
①牙齿结构薄弱部位
釉板、咬合面深窝沟是易感因素
②牙尖斜面愈大，水平分力愈大
③创伤性𬌗力
是牙隐裂致裂因素
④温度作用
临床表现
1.好发
中老年后牙咬合面
最常见➡️上6
2.常见的主诉
数月甚至数年的咀嚼不适或咬合痛
特征性
咬在某一特殊部位引起剧烈疼痛（撕裂样）
3.隐裂位置：与窝沟重叠
隐裂方向
近中和远中向走行，偶见颊舌向
上磨牙➡️近舌尖的窝沟走行
4.常见
明显磨损和高陡牙尖
叩诊不适，侧向叩诊反应明显
5.X线
某部位的牙周膜间隙加宽，硬骨板增宽
也可无任何表现
临床诊断
1.病史和症状
咬在某一特殊部位时的剧烈疼痛
2.叩诊
隐裂处叩痛显著
3.裂纹的染色检查
2.5%碘酊
4.咬楔法
咬诊实验阳性
5.牙髓活力温度测验
诊断为 “牙隐裂”
温度测验正常，置于裂纹处时出现明显一过性敏感
诊断为相应牙髓疾病
温度刺激源置于完整的唇颊舌面 温度测验出现异常反应
治疗
1.对因治疗
调除创伤性咬合力，调磨过陡牙尖
3.对症治疗
隐裂浅➡️备洞树脂充填
3.防止劈裂
做牙髓治疗同时，大量调磨牙尖斜面
永久充填体➡️复合树脂
调整咬合不能消除致劈裂的力量
对症治疗后➡️做全冠保护
如隐裂近远中贯通型，钢丝结扎或全冠保护
4.因隐裂而劈裂的患牙
可做截根术、牙半切术或拔除
根据症状估计隐裂线的深度 并根据深度进行处理
①浅
裂纹在釉牙本质界内
着色浅而无继发龋损者
用酸蚀法和牙釉质粘接剂光固化处理即可
②中
裂纹达牙本质浅层、中层
着色深，己有继发龋
可以沿裂纹备洞
磨除裂纹后用自酸蚀粘接技术直接粘接复合树脂
③深
裂纹到达牙本质深层，可能累及牙髓
应做牙髓治疗，及时进行冠修直
治疗前应先行降𬌗，治疗期间可做带环保护
牙根纵裂 （执业）
定义
发生于牙根、平行于牙长轴
根尖向冠方的纵向裂纹
多见于牙髓治疗后的牙齿
病因
原发性牙根纵裂的致病因素
创伤性𬌗力
牙根纵裂的主要致病因素
牙根发育缺陷和解剖因素
好发牙根：上6近中颊根、 下6近中根
牙周组织局部的慢性炎症
原发性牙根纵裂临床表现
男性多于女性
牙位
多发生于磨牙，尤其是下6多见
牙根
多发生近中根或近中颊根，远中根次之，腭根罕见
临床症状
以咬合不适或咀嚼疼痛就诊
可有温度剌激痛和自发痛等
x线
从根尖部到根管口长度不等直线状均匀增宽
晚期可见裂片从牙颈部断裂分离，或有移位
呈现典型的“J”形根周骨吸收影像或日晕状透射影
CBCT检查
牙根横断面可见贯穿根管的颊舌向线状低密度影
诊断
病史和症状
中老年人无龋，磨牙有长期咬合痛
未经牙髓治疗的牙出现牙髓炎和根尖周炎症状
口腔检查
磨损重,叩诊痛且一侧呈浊音
探诊有深及根尖的细窄牙周袋
X线检查
诊断牙根纵裂的主要依据
治疗原则
患牙预后较差，多数情况须拔除患牙
实施消除病因措施
解除咬合干扰.均衡全口殆力负担
多根牙的某一根，牙周组织破坏局限，损害较少
可以考虑截除纵裂牙根或者行半切术
可以考虑截除纵裂牙根或者行半切术
对并发牙髓根尖周病和/或牙周炎
进行牙髓牙周联合治疗
牙本质敏感症（DH）
定义
别名
过敏性牙本质、牙本质过敏症
暴露的牙本质在受到外界刺激，所引起酸软痛症状
特点
发作迅速，疼痛尖锐，时间短暂
不是一种独立的疾病，是症状
刺激
温度、化学、机械、渗透压
发病机制
1.牙本质的迅速暴露
随修复性牙本质的形成而自行缓解
2.全身应激性增高
3.发病机制
神经学说
牙本质细胞传导学说
流体动力学理论
牙本质液向外移动的刺激
空气吹干、冷刺激、高渗溶液
牙本质液向内移动的刺激
机械刺激、加热
临床表现
1.激发痛，机械刺激最为显著，其次为冷酸甜
刺激去除后疼痛立即消失，咬硬物刷牙时出现酸痛
2.探针尖在牙面上➡️敏感点，引起酸、软、痛症状
3.敏感点多出现牙本质暴露处
诊断
首先进行临床检查，排除实体性疾病
最可靠的诊断方法：探诊
探针探划裸露的牙本质区域.可探及敏感点或敏感区
治疗原则
①敏感区广泛、症状较轻者
家中使用含脱敏剂的牙膏或漱口水
②中重度患者
医生使用药物脱敏治疗/激光治疗
或行牙体修复方法处理并治疗引起牙本质敏感疾病
③长期不愈的重症患者
必要时采取有创性治疗 (RCT)
牙髓疾病
概述
病因
主要病因：感染
1.细菌感染
（1）感染途径
1）从冠方经牙体
牙髓感染发生最多、最主要途径
①牙本质小管暴露
最常见原因➡️深龋
距牙髓<1.1mm➡️轻度炎症
距牙髓<0.5mm➡️明显炎症
距牙髓≤0.2mm➡️找到细菌
②牙髓暴露
最多见➡️龋病
2）从牙根逆向
①经牙周袋
逆行性牙髓炎
牙周袋➡️根尖孔和（或）侧支根管
根分叉➡️髓室底的侧、副根管
②血源感染
菌血症或败血症
（2）细菌种类
以兼性厌氧菌为主，多为混合感染
补充
感染根管
专性厌氧菌、牙髓卟啉单胞菌
根尖部疼痛、肿胀
普氏菌
顽固性根尖周炎、窦道经久不愈
放线菌
牙创伤
急性、慢性创伤
物理和化学因素
多为医源性因素所致
(1)物理刺激
温度
牙髓对温度有一定的耐受阈耐受阈➡️10-60°C
电流：异种金属材料
激光
红宝石激光＞Nd激光＞C02激光
过度干燥，气枪、乙醇、乙醚
（2）化学刺激
医源性因素
窝洞消毒剂：剩余牙本质厚度＜1mm
酚类、硝酸银、乙醇
充填材料：磷酸锌水门汀、硅酸盐水门汀
（3）操作损伤：意外穿髓，微渗漏等
（4）其他因素
牙髓因增龄而出现的退行性变
不表现出临床症状，牙髓治疗中因髓腔窄小或牙髓钙化给治疗操作造成困难
有些病例原因不明或极其罕见
牙内吸收属于特发因素导致
飞行过程中，随着气压急剧下降➡️牙髓充血或出血
分类
组织病理学
牙髓充血.急性牙髓炎.慢性牙髓炎.牙髓坏死坏疽
牙内吸收
牙髓退变：空泡性变、纤维性变、网状萎缩、钙化
临床表现和治疗预后
可复性牙髓炎
不可复性牙髓炎
牙髓钙化
牙髓坏死
牙内吸收
检查方法
问诊
主诉、现病史、系统病史、家族史
疼痛部位、发作方式、性质和程度
发生的时间、加重或减轻的因素
视诊
先检查主诉部位
探诊
握笔式
先主诉牙和可疑牙
瘘管的探诊用钝头探针
叩诊
工具：金属手持器械的平端
叩诊方向
垂直叩➡️根尖部
侧方叩➡️牙周
先叩正常牙（邻牙），再叩患牙
力量由轻到重
扪诊
口内扪诊多用示指
口内双指扪诊：脓肿波动感、唇颊部的扪诊
口外扪诊：双手扪诊法
松动度检查
前牙➡️镊子夹住牙齿切端
后牙➡️镊子并拢抵住𬌗面窝沟
I度
唇（颊）舌（腭）向松动
松动幅度<1mm
II度
唇（颊）舌（腭）向、近远中向有松动
或松动幅度1-2mm
III度
唇（颊）舌（腭）向、近远中及垂直方向均有松动
或松动幅度>2mm
牙髓诊断性试验
温度测试
诊断牙髓状态
低于10°C冷刺激和或高于60°C热刺激
操作方法
先测对照牙，再测可疑牙
对照牙首选同颌对侧同名牙
测试部位
牙齿的唇颊面中1/3
PS：不能无对照，不能两个可疑牙齿对比
结果描述
正常
与对照牙反应程度和时间相同
短暂、轻度感觉反应，如凉、热、刺激传入等
敏感
一过性敏感
刺激去除疼痛持续数秒消失，无自发痛史
可复性牙髓炎
敏感
疼痛较重，反应较快，刺激去除仍持续一段时间
不可复性牙髓炎
剧烈疼痛，甚至放散性痛
牙髓炎急性期
热痛冷缓解
急性化脓性牙髓炎
迟钝
反应轻微且慢，或施加更强烈刺激才有微弱感觉
慢性牙髓炎、牙髓变性、牙髓部分坏死
迟缓性痛
慢性牙髓炎、牙髓大部分坏死
无反应
反复测试，加大刺激强度均无反应
牙髓坏死、牙髓变性或无髓牙
注意事项
冷测时，有多个可疑牙，从后向前测验
不能用三用枪的气或水做冷测
热测时，牙面保持湿润，注意不要烫伤软组织
电测试
有助于确定牙髓的活力
反映患牙牙髓活力的有无.不能指示不同的病理状态
结果描述
正常
无反应
注意事项
先测对照牙，再测患牙
每牙测2~3次，取平均数做结果;
装有心脏起搏器的患者慎做电活力测试
假阳性反应的原因
接触大面积金属或牙龈、未充分隔湿或干燥
牙髓液化坏死、过度紧张和焦虑
假阴性反应的原因
事先用过镇痛、麻醉剂或酒精
未有效地接触牙面
年轻恒牙、老年人根管过度钙化、外伤牙
影像学检查
X线片检查
临床多用根尖片
平行投照（最好）：包括牙冠和根尖以外至少2mm
早期邻面龋首选：𬌗翼片
诊断丝拍片定位有窦道病源牙
咬诊
空咬法、咬实物法、咬合纸法或咬蜡片法
染色法
用于检查牙隐裂
药物：2%碘酊、1%甲紫液
选择性麻醉
不确定上、下颌患牙的情况下
透照法
光导纤维透照仪
光导纤维棒置于牙齿的舌侧（腭侧）
有助于早期龋和牙隐裂的诊断
补充
判断牙髓活力最可靠的检查方法：实验性备洞
可复性牙髓炎 （牙髓充血）
临床表现
1.冷刺激➡️短暂、尖锐疼痛
刺激除去后，很快消失或仅延续数秒钟
2.可找到有近髓深龋或非龋牙体疾病的患牙
温度测验(冷测)一过性敏感，去除后随即消失
无自发痛、叩痛（一）
诊断和鉴别诊断
诊断
无自发痛
温度测试一过性敏感
鉴别
不可复性牙髓炎
有或曾有自发痛
冷热刺激痛，持续较久
温度测试引起剧痛或迟缓痛
深龋
无自发痛，刺激入洞痛，刺激去除立即消失
温度测试正常
治疗原则
牙体疾病所致➡️间接盖髓术或安抚治疗
复诊症状消失，行复合树脂直接粘接修复
𬌗创伤所致➡️调𬌗
急性牙髓炎
临床大多：慢性牙髓炎急性发作
临床表现
剧烈的疼痛
典型症状
①阵发性自发性痛
②温度刺激引起或加重疼痛
③不能定位，放散性痛（沿三叉神经放散）
④夜间痛
补充
早期：冷加重
牙髓活力测试：敏感
晚期（化脓期）：热痛冷缓解
牙髓活力测验：迟钝
诊断和鉴别诊断
诊断
三部曲
鉴别诊断
（1）牙间乳头炎
持续胀痛，疼痛能定位
检查见：充血、牙间乳头水肿、探痛、出血
（2）三叉神经痛
电击、针扎、撕裂样痛，无夜间痛、有扳机点
突然发作，时间短暂、每次持续数秒至数分
（3）急性上颌窦炎
持续性胀痛、无夜间痛，头痛、鼻塞及流脓鼻涕
疼痛部位累及上颌前磨牙和磨牙
治疗原则
摘除牙髓，止痛，缓解急性症状
有条件者行一次性RCT
慢性牙髓炎
临床最为常见的一型
临床表现
自觉症状（各种病史）
病程长，有较长遇冷、热刺激痛或嚼食物史
剧烈自发痛病史、食物嵌入洞内激发痛史
轻微隐痛.自发性钝痛、明确指出患牙、叩痛（+）
分三型
慢性闭锁性牙髓炎
有剧烈自发痛史，探诊不敏感，未露髓
温度测验迟钝，热测引起迟缓性痛，叩痛（+）
慢性溃疡性牙髓炎
有长期冷热刺激痛史
洞底有穿髓孔，有探痛
温度测验可迟钝或敏感
叩诊轻度疼痛或不适
慢性增生性牙髓炎
多见青少年乳、恒磨牙
大而深的龋洞中有红色肉芽组织（牙髓息肉）
探不痛但易出血
冷测敏感或迟缓反应
诊断和鉴别诊断
诊断为慢性牙髓炎的情况
无典型症状的深龋
去净腐质时发现有露髓孔
去腐未净时已经露髓
鉴别诊断
与深龋和可复性牙髓炎进行鉴别
与牙髓坏死鉴别
牙髓坏死
探针刺入穿髓孔不痛
对冷热诊和电诊均无 反应
与牙龈息肉和 牙周膜息肉鉴别
判断息肉的来源
①牙龈息肉
邻面龋洞、龈乳头增生长入洞内
探针拨动探查息肉蒂部来自牙龈
②牙周膜息肉
根分叉处牙周组织自髓底穿孔处长入
探查息肉来源于根分叉处、探及髓室底已穿通
与干槽症鉴别
近期有拔牙史（术后2-3天）
牙槽窝空虛，骨面暴露，出现臭味
治疗原则
1.牙髓摘除后根管治疗
2.有条件者行一次性根管治疗
残髓炎（执业）
在治疗后又出现慢性牙髓炎的症状
属于慢性牙髓炎
临床表现和诊断要点
1.有牙髓治疗史
2.自发性钝痛、放散性隐痛、温度刺激痛等
常有咬合不适或轻咬合痛
3.强温度刺激➡️引起迟缓性痛
4.再治疗时探查根管有疼痛感觉
治疗原则
重做RCT
逆行性牙髓炎
临床表现
自觉症状
同时具有牙周炎和牙髓炎的症状
近期出现急性牙髓炎症状或慢性牙髓炎症状
临床检查
无可引起牙髓病变的牙体硬组织疾病
深达根尖区或根分叉的牙周袋
X线：广泛牙周组织破坏或根分叉病变
治疗原则
预后取决于牙周病变，来决定是否保留患牙
能保留➡️RCT＋牙周系统治疗、必要时截除患根
牙周病变严重、预后差➡️直接拔除患牙止疼
其他牙髓病
牙髓坏死
临床表现
无自觉症状
可有自发痛史、外伤史、正畸史或充填、修复史等
牙冠变色、无光泽
探穿髓孔无反应，开放髓腔可有恶臭
牙髓诊断性试验（温度测验和电测验）无反应
根尖无瘘管
x线：根尖周无明显异常或根周膜模糊增宽
鉴别根尖周炎重要区别
诊断和鉴别诊断
与慢性根尖周炎相鉴别
慢性根尖周炎
1.牙髓多已坏死
2.有瘘型在牙龈上发现瘘管
3.X线
根尖周骨密度减低影像或根周膜影像模糊增宽
治疗原则
1.RCT
2.恢复牙齿色、形、功能
牙髓钙化（执业）
临床表现
自觉症状
无明显自觉症状
部分有疼痛，发生与体位变化有关
偶见放射性痛
检查所见
牙髓温度测验异常➡️迟钝或敏感
X线
结节性钙化➡️髓腔内阻射钙化物（髓石）
弥漫性钙化➡️弥漫性阻射影致髓腔消失
诊断和鉴别诊断
主要由x线检查做出诊断
询问病史有外伤或氢氧化钙治疗史
×线同时显示有根尖周病变➡️诊断为慢性根尖周炎
因髓石压迫引起的放射性痛
应与三叉神经痛鉴别：无扳机点是鉴别要点
治疗原则
1.无症状➡️无需处理
2.有症状➡️RCT
3.根管不通而有根尖周病变➡️根管倒充填术
牙内吸收
原因不明
多发生于
外伤牙、再植牙
做过活隨切断术或盖髓术的牙（乳牙）
临床表现
1.多无自觉症状，也可出现牙髓炎症状
2.内吸收
在髓室➡️牙冠见透粉红色区域或暗黑色区
根管➡️牙冠颜色无改变
3.x线
髓腔内有局限性不规则膨大影
严重者见内吸收区穿通髓腔壁
诊断
×线片表现作为主要依据
治疗原则
1.彻底去除肉芽性牙髓组织
2.RCT
3.根管壁穿通者➡️MTA修补后做根管充填
4.根管壁吸收严重，硬组织破坏过多、 患牙松动度大➡️ 拔除
根尖周病
概述
根尖周组织的解剖生理特点
牙骨质
特性：正常只新生不吸收
补偿牙冠磨耗
牙根长度增加，根管的工作长度减少
牙本质牙骨质界为测量标准
RCT的操作止点：牙本质牙骨质界
距解剖根尖约0.5~2mm
牙本质骨质界=根管最窄处=组织学/生理性根尖孔
牙周膜
支持、感觉、营养、形成
①触压觉感受器
②疼痛感受器
牙槽骨
固有牙槽骨
×线：围绕牙根连续阻射白线，又称硬骨板
固有牙槽骨呈筛状外观➡️筛状板
支持骨
生物学特性
高度可塑 不断改建 受压吸收 牵引增生
当硬骨板矿物质被吸收30%~ 50%时
才能在x线片上显示出来
发病与致病因素
病因
主要是感染因素
其次是：创伤和化学因素
感染因素
感染根管内细菌
主要细菌是厌氧菌，尤其是专性厌氧菌
存在于主根管，也存在侧支根管和牙本质小管内
感染途径
大多数：牙髓途径
少数：牙周病变、邻牙很大周病变或血液感染
创伤因素
急性外伤、咬合创伤、根管预备器械超出根尖孔
化学刺激
均为医源性因素，必须避免
又称为药物性或化学性根尖周炎
1)不恰当根管内封药：甲醛甲酚制剂(FC)
2)失活剂封药不当或过多：砷剂
3)根管充填材料超填、塑化液被导出根尖孔
补充
根治时，反复封FC反复有渗出物➡️免疫因素
封某种药，数分钟或数小时出现暴发性疼痛
可能是FC半抗原免疫因素
分类
按临床症状的急缓
急性根尖周炎
浆液期
急性浆液性根尖周炎
化脓期
急性化脓性根尖周炎
脓液所在部位不同分
①急性根尖周脓肿
②骨膜下脓肿
③黏膜下脓肿
慢性根尖周炎
①根尖周肉芽肿
②根尖周脓肿
③根尖周囊肿
④根尖周致密性骨炎（根尖周骨硬化症）
急性根尖周炎
临床表现
共同特点
引起牙髓坏死的疾病、牙冠变色
咬合痛、能定位、叩痛、牙龈红肿
牙髓诊断性试验无反应
X线：无明显异常
急性根尖周炎的浆液期
初期➡️ 用力咬紧患牙舒服
发展，咬合➡️剧烈疼痛
叩痛（＋）~（++）、牙龈尚无明显异常
I度松动
乳牙或年轻恒牙对活力测试可有反应.甚至出现疼痛
急性根尖周炎的根尖周脓肿期
自发性.剧烈持续跳痛，伸长感加重，咬合引起剧痛
叩痛(＋＋）～（+++)，松动II～ III度
根尖部牙龈潮红
下颌下、颏下淋巴结可有肿大及压痛
急性根尖周炎的骨膜下腋肿期
病程多已3-5日，疼痛达到最高峰
持续性、搏动性跳痛
发热、白细胞增多、淋巴结肿大和扪痛
叩痛（+++），松动III度
牙龈红肿、移行沟变平、扪诊深部有波动感
严重者有蜂窝织炎
急性根尖周炎的黏膜下脓肿期
自发性胀痛及咬合痛减轻、全身症状缓解
叩痛（+）～（++），松动度 I度
根尖肿胀已局限，呈半球形隆起
扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃
脓液三种方式排出
（1）通过骨髓腔突破骨膜、黏膜/皮肤向外排脓
最典型的自然发展过程
四种排脓途径
①穿通骨壁突破黏膜，形成龈窦或龈瘘
临床最常见排脓途径
②穿通骨壁突破皮肤，形成皮窦
③突破上颌窦壁，临床上较为少见
④突破鼻底黏膜：上颌中切牙，临床极为军见
(2)通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓
对根尖周组织破坏最小、最好、最理想
条件：粗大根尖孔、通畅根管、开放冠部
(3)通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓
对牙周破坏大
成人预后较差、乳牙恢复正常
诊断和鉴别诊断
诊断
依据患牙的临床症状及体征
急性症状➕×线根尖周透射影➡️慢性根尖周炎急性发作
鉴别诊断
（1）急性牙周脓肿
多发生在牙周炎的晚期
唇侧或舌侧牙龈➡️椭圆形或半球状突起
脓肿部位较接近牙龈缘，局限于牙周袋壁
扪诊有波动感
（2）口腔颌面部间隙感染 （蜂窝织炎）
临床表现
红肿范围大、红肿热痛、开口受限
吞咽困难、全身中毒症状
（3）急性中央性颌骨骨髓炎
主要发生部位：下颌骨体
下唇麻木、多数牙松动
治疗原则
开髓.清除根管内容物，疏通根管，引流根尖渗出物
开髓拔髓引流术
能保留
开通根管、初步清创后，最好不外敞
根据临床发展 阶段进行处理
①浆液期➡️预备后封药
②根尖周脓肿期
可短暂开放引流1天
可髓腔封药＋根尖部环钻术引流
③骨膜下、黏膜下脓肿期➡️髓腔封药＋脓肿切开引流
急性炎症缓解后再根治
不能保留➡️开放+急性症状缓解后拔除
适当调𬌗，全身应用抗生素
慢性根尖周炎
临床表现
自觉症状
无明显自觉症状，可有咀嚼不适感
主诉牙龈起脓疱而就诊
有牙髓病史、反复肿痛史，或牙髓治疗史
临床检查
牙冠变色、深洞内探诊无反应
牙髓诊断性试验无反应
有窦型慢性根尖周炎：查及窦道口
牙龈的窦道口➡️粟粒大小乳头状
皮肤的窦道（皮窦）➡️黄豆大小肉芽肿样
x线检查
①根尖周肉芽肿
圆形，直径<1cm，边界清楚
②根尖周脓肿
形态不规则，边界不清楚，呈云雾状
③根尖周囊肿
圆形或椭圆形
豌豆大到鸡蛋大，边界清晰，有一圈致密骨白线
④根尖周致密性骨炎
局限性的致密性阻射影，多在下颌后牙发现
诊断及鉴别诊断
诊断
（1）诊断慢性根尖周炎关键依据：x线检查
（2）患牙牙髓无活力是重要的诊断依据
鉴别诊断
不同类型的慢性根尖周炎的鉴别诊断
主要依据×线影像
根尖周囊肿的诊断依据
根管内流出淡黄色清亮囊液，镜下见胆固醇结晶
如果有窦道
自窦道口插入牙胶尖拍诊断丝示路x线片
确定窦道来源
治疗原则
1.RCT
2.有窦型慢性根尖周炎
预备＋封药＋窦道口闭合后根充
3.较大根尖周囊肿
根管治疗＋根尖手术
4.RCT后，择期进行牙冠的修复
5.予以拔除
无法完成RCT
根尖周病变顽固不愈
牙体组织破坏严重不足以修复
牙髓根尖周病的治疗
总论
治疗原则
1.保存活髓
2.保存患牙
包括：缓解急症、控制感染、修复牙体缺损
无菌术
预真空压力蒸汽灭菌
最高温度134°C，压力206kPa，时间3~4分钟
适用于手机及牙髓治疗器械的灭菌
无痛术
麻醉法
常用的局部麻醉方法
（1）局部浸润麻醉
注射到根尖部的骨膜上
适用：上下颌前牙、上颌前磨牙和乳牙
（2）阻滞麻醉
上牙槽后神经阻滞麻醉适用于：上颌磨牙
下牙槽神经阻滞麻醉适用于
下颌磨牙
局部浸润麻醉末能显效的下颌前牙、下颌前磨牙
（3）牙周韧带内注射麻醉
适用：其他麻醉法效果不佳的血友病患者
不适用：严重牙周疾病的患牙
不伴随唇颊舌的麻醉，多根牙每个牙根都应做注射
每个牙根可注入0.2ml，不超过0.4ml
（4）牙髓内麻醉
多用于浸润、阻滞麻醉效果不佳
作为牙周韧带的追加麻醉
常用麻醉剂
2%利多卡因
一次2～4ml（不能超20ml）400mg
4%阿替卡因：一次1.7~2.2ml
成人最大用量：7mg/ (kg•d)
4岁以上最大量：5mg/ (kg•d)
注意事项
心血管疾病患者禁用加肾上腺素麻药
计算机控制口腔局部麻醉系统
控制麻药注射的量和速度
失活法
用于：去髓治疗麻醉效果不佳或对麻醉剂过敏
常用
多聚甲醛封药时间：2周左右
金属砷封药时间10-12天
恒牙：5-8天
乳牙：2-4天
亚砷酸（三氧化二砷）
乳牙、年轻恒牙禁用
封药时间：24-48h
隔离术
尽可能推广使用橡皮障隔离法
盖髓术
盖髓术原理 与盖髓剂
直接盖髓术➡️覆盖已暴露的牙髓创面
间接接盖髓术➡️覆盖接近牙髓的牙本质表面
1.盖髓剂应具备的性能
促进牙髓修复再生、具有良好生物相容性
杀菌或抑菌.渗透.消炎.药效稳定.持久.便于操作
2.常用的盖髓剂
最具疗效的盖髓剂：氢氧化钙和MTA
（1）氢氧化钙
用的最广的，pH为9-12（碱性）
接触牙髓后➡️凝固性坏死➡️形成牙本质桥
形成的牙本质桥不完整
（2）生物活性材料
MTA（无机三氧化物聚合物）
性能最好的、根管水泥
生物陶瓷RootBP(BC)、Biodentin
形成的牙本质桥完整
广泛用于
髓室底穿孔修补、根管侧穿修补
根尖诱导成形、根尖倒充填
适应症
间接盖髓术
深龋引起的可复性牙髓炎
外伤冠折或预备后的牙本质暴露
直接盖髓术
年轻恒牙意外露髓直径＜1mm
根尖发育完成，意外穿髓孔直径<0.5mm
操作过程
除去腐质
置盖髓剂
消毒棉球拭干窝洞（禁止用气枪吹干）
盖髓剂厚度：1mm
暂封窝洞和永久充填
盖髓及充填一次完成
光固化玻璃离子水门汀或流动树脂覆盖盖髓剂后进行复合树脂粘接修复
盖髓及充填分次完成
直接用玻璃离子水门汀暂封窝洞
观察1-2周，无症状，可行永久修复
术后1-2周，仍敏感
①继续观察1-2周
②更换盖髓剂观察1-2周，症状消失后永久充填
定期复查
半年、1年、2年
急症处理
急性牙髓炎：开髓开放（缓解疼痛）（次选择）
急性根尖周炎：开髓拔髓引流
急症处理原则：迅速解除疼痛，阻止炎症进展
1)牙髓摘除术
急性牙髓炎可摘除髓腔内全部或大部分牙髓
急症处理基本原则：开髓减压、摘除牙髓
确诊牙髓炎而无根尖周炎的：一疗次根管治疗
2)开髓引流术
急性根尖周炎最有效的应急处理措施
3)切开排脓术
用于：骨膜下脓肿或黏膜下脓肿期
应在脓肿的最低处，切至骨膜
放置橡皮引流条，每天更换1次
切开时机：急性炎症第4-5天
局部可扪及波动感
4)消炎止痛、适当调𬌗
根管治疗术
概述
原理
核心思想是“感染控制”
①彻底去除根管内的感染源
②杜绝再感染
治疗前的准备
必须拍摄患牙术前根尖x线片
平行投照技术，全部牙冠和根尖以外至少2mm
操作原则
三大步骤
根管预备、根管消毒、根管充填
根管治疗成功的关键技术
根管根尖部的感染控制水平
（1）根管系统解剖的复杂性 给根管清创和封闭带来挑战
1）根管数目和走行的多样性
临床上主要依赖 X线片判断根管走向
×线片只能反映近远中向的弯曲
颊舌向（唇舌向）弯曲往往成为信息盲点
<5° ➡️ 直根管
> 20° ➡️ 重度弯曲根管
10° ~ 20° ➡️ 度弯曲根管
2）根管系统形态的不规则性
3）根尖部的三个概念
①根尖孔➡️解剖学概念
②牙本质牙骨质界➡️组织学概念
③根尖狭窄➡️解剖学和临床概念
牙本质牙骨质界形成的根尖狭窄：距根尖2mm
临床上确定操作止点 通常采用的指标是
活髓患牙➡️距x线根尖顶端2~ 3mm
死髓患牙➡️距根尖2mm 范围内
再治疗患牙➡️距根尖1~2mm
（2）追求根管清创的 质量和封闭的有效性
是控制根管内感染的关键环节
严格把握工作 长度和工作宽度
工作长度：牙冠标志点到根尖狭窄部的尺寸
用于限制操作的纵向空间
工作宽度
初始工作宽度
预备前、初锉号
终末预备宽度
预备后、主锉号
根管根尖部的成形目标
根尖狭窄的牙本质方形成一个底托状结构，即根尖止点，保持根尖狭窄原有的解剖位置和形态。
根尖止点≠根尖狭窄或牙本质牙骨质界
RCT的最终目的：保存患牙
遵循三个原则
①尽量清创➡️清除感染根管中细菌
②适当成形➡️使根管形成平滑、连续锥度形态，不要过分扩大
③最大保存➡️保证根管壁有一定的厚度
消除根管内感染的重要手段
化学冲洗和消毒
最被推荐使用的根管冲洗液
次氯酸钠＋EDTA（乙二胺四乙酸）
氯己定溶液
适宜用作再根管治疗的末次冲洗
（3）重视清创后根管两端 的封闭.防止为渗漏发生
根管治疗失败的主要原因之一：长期的冠部渗漏
操作时要注意
①平齐根管口或于根管口下1~2mm切断牙胶
② 暂封物厚度＞3.5mm，最好双层材料
氧化锌持续时间➡️1周左右
玻璃离子水门汀持续时间➡️1~3个月
③及时永久修复
④既往修复体已脱落，但没有症状，无阳性体征，×线无根尖周阴影，重新根管治疗后再做永久修复
RCT过程中控制和消除感染的原则是
不使感染扩散，不增加新的感染
尽可能清除感染，将残存的感染封闭并使之无害化
髓腔进入和初预备
根管治疗的首要步骤：髓腔进入
髓腔进入的关键
入口洞形的设计和便宜形的制备
进入根管的顺畅通路
只有根管壁与器械相接触
入口洞形和便宜形 的操作要点
上前牙组
①舌面窝中央近舌隆凸，垂直于舌面钻入
②穿通髓腔后，平行于牙长轴方向扩展
入口洞形
舌面窝中央、近远中边缘嵴之间
入口形态
椭圆形
便宜形
入路的阻挡主要位于舌隆突和切缘
下前牙组
从舌面中央平行于牙长轴方向钻入，切勿近远中向偏斜，以免牙颈部侧穿
入口洞形
舌面窝正中的椭圆形
便宜形
需在入口的唇舌向有足够的扩展
上前磨牙
𬌗面中央钻入，达牙本质后沿颊舌方向扩展，从一侧髓角穿入，钻针方向与牙长轴一致
入口洞形：长椭圆形
便宜形
入口的颊舌方向应予足够敞开
警惕近中颈部穿孔（薄）
下前磨牙组
𬌗面中央窝偏颊侧平行于牙长轴钻入， 稍作颊舌向扩展。
入口洞形
椭圆形或卵圆形
便宜形
钻入的位置要偏颊侧，避免从舌侧穿孔
上磨牙组
𬌗面中央窝钻入，达牙本质后向颊侧和近中舌尖移动，从近中舌髓角进入
注意钻针勿向近、远中方向倾斜，避免牙颈部侧穿
入口洞形：钝圆三角形
顶➡️腭侧
底➡️颊侧
一腰➡️斜嵴的近中侧平行
一腰➡️近中边缘嵴内侧平行
便宜形：去除髓室内的颈部牙本质凸起
定位MB2
MB2根管口：近中颊根管口 （MB） 的舌侧近中
定位MB2的方法
在MB和P的连线上，由DB 向MB-P连线引一条垂线，两线交点的近中
下磨牙组
𬌗面中央偏颊侧钻入，钻入的位置不要偏舌侧，避免舌侧颈部穿孔
下7根管呈“c”字形（牙根有时在颊侧融合）
入口洞形
𬌗面近远中向中1/3偏颊侧的钝圆角梯形
便宜形
去除髓室内的颈部牙本质凸起
如远中有2个根管，易遗漏远中颊 （DB）根管
位于远中 （D）根管口的颊侧偏近中
操作步骤
定位根管口
DG-16探针
亚甲蓝染色
5.25%次氯酸钠溶液（密集气泡)
探查、通畅根管，建立根管通路
小号K锉 （08#，10#，15#）（根管通畅锉)
髓腔入口的合格标准
(1）龋腐➡️全部去净；
(2）髓顶➡️全部揭净；
(3）根管口➡️全部暴露，由洞口可直视见到；
(4)通畅锉直线进入根管，到达根尖部
(5）器械尖端接触根管壁，不接触洞缘和髓室侧壁
(6）最大程度保存牙体组织
髓腔进入和冠部预备的常用器械
(1）裂钻和球钻：进入髓腔初始工具
(2）金刚砂圆钻：进入烤瓷冠、金属全冠
(3）锥形金刚砂钻：火焰形或末端呈球形
入路预备的最佳器械
(4)安全钻针
头端有一无切割刀的半球形光滑小帽
形成冠部髓腔便宜形最理想的工具
(5）外科长柄球钻
ISO标准➡️22mm，外科用➡️26mm和36mm
去除根管口不规则的牙本质，改形、定位根管口
(6）长颈球钻：去除根管口钙化物上有优势
(7)根管口探针：DG-16 探查根管口的部位和方向
(8）根管口开敞器械：修整根管口的形态
根管清理和成形
1.根管清理成形 的目的和标准
RCT的关键步骤
根管清理成形（根管预备）
目的
①清除根管内感染物质
②扩大根管呈一定锥度的、利于冲洗液进入、溢出
③形成根尖挡利于根充材料压紧限制超填
标准
①形成连续的锥管结构，无偏移
②机械＋化学，彻底去除感染物
③终止在根尖狭窄区牙本质一侧，保持根尖换窄处完整、通畅
④预防再感染
根管机械预备的方法
（1）名词概念
①根管通畅锉
08号或10号预弯的K锉进行根管通畅
②初锉
从通畅锉开始逐号增大达到根尖狭窄时 抽出有紧缩感的最大号锉
代表初始工作宽度
③主锉
完成根尖部预备最大号锉
主锉比初锉大3个ISO标准号，至少应扩大至25号
代表终末工作宽度
指示根尖主牙胶尖的选择
④回锉
换大一号锉预备之前，回到前一号锉
根尖部预备时➡️初锉或前一号锉回锉
逐步后退和根管上2/3预备➡️主锉回锉
(2)确定工作长度（WL）
牙冠部参照点到根尖牙本质牙骨质界的距离
冠部参照点：切端、牙尖或洞缘
牙本质牙骨质界=根管最狭窄处
根管预备长度终止点，距根尖0.5~2mm
确定工作长度的方法
(1)电测法
目前临床上常用➡️根尖定位仪
犬牙牙周黏膜和口腔黏膜间的电阻恒定：6.5千欧
(2) X线片法
估计工作长度
冠部参照点到x线片根尖内1mm处距离
x线片上器械尖到预定的操作 终点（根尖内1mm) 的距离
小于3mm➡️估计工作长度值加上或减去距离值，直接接算出工作长度
大于3mm线片失真，照第二张
注意事项
采用平行投照技术拍X线片准确
对于根管重叠的病例，可偏移土20°投照
(3）确定工作宽度 (ww)
初始工作宽度（IWW）➡初锉号
终末工作宽度（FWW） ➡️主锉号
根管机械预备的技术方法
1)标准法
最早使用的
要求
小号➡️大号逐号依次使用
主锉比初锉大2~ 3号，至少应扩大至25号
方法
①扩锉法
顺时针30°~60°、向外提拉退出
②平衡力法
顺时针30°~60°、轻压向下
逆时针旋转30°~60°
③锉法
压向一侧根管壁
适用
直的或较直的根管，不宜弯曲根管
2)逐步后退法
最基本的预备方法
从根尖向冠方后退预备
适用：直和轻度弯曲根管
①操作步骡
根尖部预备
比初锉大3号
增大一个号，用前一号回锉
每更换一次器械号、2mL冲洗一次
初锉：10号
10#➡️15#➡️10#➡️20#➡️ 15#➡️ 25#➡️ 20#
根中部预备
每增大一号.长度较原工作长度减少1mm.退3~4步
主锉：25号
30# （WL-1mm） ➡️ 25#（WL）➡️
35# (WL-2mm） ➡️ 25#（WL）➡️
40# （WL-3mm） ➡️ 25#（WL）
每步退一次，主锉回锉
根管冠部预备
G钻
G1➡️25#➡️ G2 (操作长度-2mm) ➡️ 25#➡️ G3 (操作长度-4mm） ➡️25#
每换用大一号时，操作长度减少2mm左右，并用主尖锉回锉和冲洗
根管壁修整
主尖锉、顺时针切削整个根管壁
注意事项
旋转角度不要超过正反90°
3)冠向下法
不适用
过度弯曲、双重弯曲、根管融合、根管分叉的根管
4)逐步深入法
适用
弯曲根管
根管冲洗和诊间封药
根管冲洗
理想的根管冲洗液
①抗菌、杀菌
②溶解坏死牙髓组织
③有助根管的清理
④对根尖组织无毒性
根管冲洗液
① 次氯酸钠
溶解坏死组织的作用
对残余组织和有机碎屑溶解作用最明显溶度
2.5%～5.25%必须同时使用橡皮障
② 螯合剂
17%EDTA （乙二胺四乙酸钠）
有效去除根管壁的玷污层
17%EDTA+5.25%次氯酸钠
③ 氯己定
阳离子表面活性剂，具有广谐抗菌特性
临床常用剂型：2%的氯己定葡萄糖盐水溶液
起到持续杀菌的效果，不会造成微生物耐药
常用于感染根管的终末冲洗
氯己定与次氯酸交替使用时
用生理盐水或蒸馏水将根管内前一种药液替换干净
④ 2%氯胺-T
有机氯制剂、较强杀菌力
健康组织➡️刺激性小
坏死组织➡️溶解性小
⑤ 3%过氧化氢
释放新生氧
主要用于清洗污秽的创面
压力不要过大
⑥ 生理盐水
润滑作用，无杀菌性
根管沖洗器
27号或30号侧方开口
深度不要超过根长的2/3
超声荡洗
超声流效应、空穴效应、化学效应、热效应
诊间封药
目的
进行根管消毒
包括杀菌作用、溶解残髓组织的作用、缓解疼痛和使根管内成分固定变性作用。
常用根管封药
① 氢氧化钙
目前最主要的根管内消毒药物
临床上最常用➡️氢氧化钙糊剂
封药时间：至少1周
② 樟脑酚 （CP)
用于感染较轻根管
③ 甲醛甲酚合剂 (FC )
用于坏疽或感染严重的根管
消毒力最强、刺激大、引起化学性根尖周炎
小棉球➡️置于髓腔，密封，不在根管内封药
补充
丁香油酚（安抚止痛）➡️化学性、机械性根尖周炎
木馏油➡️有臭味，消毒化脓和腐败坏死根管
抗生素（金霉素、土霉素）➡️感染严重、经久不愈
复方碘剂➡️牙变色
碘仿糊剂➡️根尖渗出较多的
根管清理和成形 常用器械和设备
(1）根管探查和拔髓器械
①根管探针 (DG16）：探查根管口
②光滑髓针：标准全长52mm
锥度：0.007/0.010mm/ mm
型号：000、00、0、1、2、3六种
制作棉捻擦干根管、根管封药和导入根管封闭剂
③根管口开扩器：用于探查磨牙根管口
工作端呈尖四棱锥形，
④拔髓针
作用：去除牙髓组织或取出棉捻，易于折断、不适用于钙化根管
(2)根管切削器械的标准化
ISO规格尺寸规定
工作端切割刃长度为16mm
1)器械的长度
从尖端到柄距离
21、25、28、31mm
工作端长度均为16mm
2)锥度
所有器械刃部的锥度为0.02
长度每增加1mm 直径增加0.02mm
D2(刃部末端直径)比D1(刃部尖端d) 大0.32mm
D1刃面角度：75°
3)器械编号
器械的号码=器械尖端直径 (D1） ×100
10~60号➡️D1较前一号增加0.05mm
60以上~150号➡️D1较前一号增加0.1mm
4)手柄颜色
06#➡️粉、08#➡️灰、10#➡️紫
用于探查扩通狭窄细小的根管
(3)手用根管预备器械
1）K型根管器械
使用最广泛
截面➡️方形或三角形
逆时针旋转比顺时针更易折断，力量仅为一半
根据螺纹疏密 和功用不同分
K型扩大器(k型扩孔锉）
螺纹稀疏
旋转角度不超过30°
主要用于：探查、通畅根管
K锉(k型扩孔锉）
螺纹较密
旋转和提拉
主要用于去除根管壁上的牙本质和钙化物
2)H型锉
截面呈逗点状，提拉动作
适用于根管中上段较直部分的预备
不能做旋转运动
3)非1SO标准手用根管锉
常见改良器械如：K-flex锉、Flex-R锉、C锉
4)基本工作方式
锉式
提拉切割，安全，不易折断器械
钻式
旋转切割，易导致器械折断
（4）机用根管预备器械
1)G型扩孔钻
尖端是火焰状头部
1~6号对应直径：0.5~1.5mm
0.5mm, 0.7mm, 0.9mm, 1.1mm, 1.3mm, 1.5mm
主要用于：根管口敞开及根管直线部分预备
最易折断部位➡️杆部
长度➡️28mm或32mm
2）镍钛机用根管预备器械
常用器械：ProTaper、Mtwo器械、TF器械
3)根管长度测定器械：根尖定位仪
4）根管冲洗器械
冲洗用注射器：27号或30号
超声冲洗器械
根管清理和成形操作易发生的问题及处理
（1）器械分离
常见原因：过度施力、器械没有限次，反复使用
处理的最佳方法是取出分离的器械
识别
预备中突然工作长度丧失，感觉下方坚硬
首先检查器械长度有无变短
拍摄X线片可观察根管内有高密度阻射影像
（2）穿孔
1)髓腔穿孔
多见于髓室侧壁
识别
穿孔与牙周韧带穿通➡️异常出血是重要的提示
处理
及时进行修补
常用修补材料
银汞合金、Super EBA、玻璃离子水门汀（GIC)、氢氧化钙糊剂等
理想材料 “三氧化矿物盐聚合物 (MTA)
2)根管壁穿孔
颈部
定位和开散根管口的操作中
内部修补或手术翻瓣修补
中部
预备弯曲根管、弯曲内侧壁"危险区”
“带状穿孔”➡️纵向的条带状穿孔面
常见于下颌磨牙近中根的远中壁
氢氧化钙或MTA在显微镜下修补
预防➡️反弯曲预备手法
根尖
工作长度确定不准确、过度预备
热牙胶垂直加压
识别
突然出血、疼痛、抵触感消失、纸捻血迹、诊断丝x线片、根尖定位仪
（3）软组织化学损伤
次氯酸钠、甲醛甲酚泄露
（4）诊间急症
以急性根尖周炎形式表现出来
原因
化学性、机械性、微生物刺激 （药物超出、器械超出、残余细菌）
轻微疼痛➡️止痛药、降低咬合
持续疼痛➡️去除封药、建立根管引流
严重者脓肿形成或蜂窝织炎➡️切开引流、全身给药
根管充填
充填材料
临床常用：牙胶尖＋根管封闭剂
牙胶尖
最普遍的充填材料
使用前
牙胶尖置2.5%-5%NaOCL
75%乙醇浸泡消毒1min
根管充填方法
冷牙胶侧方加压法
常被用作评价新技术优略的比较标准
热牙胶垂直加压法
X线检查根管充填情况
恰填
严密填满、距根尖端0.5-2mm
根管内无透射影
差填
距根尖端2mm以上
根管内有透射影（侧壁仍有间隙）
超填
填满超出根尖孔
超出根尖孔，管内有间隙
根尖屏障
将硅钙类生物材料置入根尖尚未形成的根尖部形成根尖屏障，达到封闭的目的。
适应证
(1)成人恒牙于牙发育期遭受外伤、炎症刺激，根尖发育停止,根尖孔呈开敞状态的牙髓病、根尖周病患牙
(2)根尖吸收造成根尖狭窄区破坏，无法形成根尖档的患牙
疗效评定
疗效评估观察时间：治疗后2年
根管再治疗
适应症
前提条件 ➡️根管治疗过的牙
根治后仍有症状，根充不良➡️首选
妊娠前3个月和临产前最后1个月应避免进行RCT
步骤
1. 冠部入口的建立
2. 根管入口的建立
3.达到根管工作长度通道的建立
临床确定工作长度时：根尖定位仪应与×线片联合应用
4. 根管再预备
根管的清理和再成形
①首选冠根向预备方法，配合大量次氯酸钠冲洗
②根管再预备成形
1.5%-2.5%次氯酸钠
侧方开口的30#针尖
③去除玷污层和碎屑
17%EDTA或10%柠檬酸液， 30#针尖，超声波振荡10-20秒
④最后化学消毒
2%氯已定溶液30#针尖， 超声波振荡20秒，重复2次
5.根管诊间封药
目前临床常用：氢氧化钙+2%氯已定
封药时间：1-2周
氯己定对粪肠球菌有强杀菌作用
6.根管充填
热牙胶垂直加压充填技术
显微镜在根管再治疗中的应用
双筒目镜：看到立体视野
显微镜的放大倍率（20-30倍）
放大2～4倍➡️术区定位
放大6-16倍➡️根管操作
大于20倍以上➡️观察牙及根管内较细微的结构
照明系统
光源：卤素灯、氙灯、LED
常用显微根管治疗器械
面反射口镜、DG-16探针、微敞开器械.显微充填器
根尖手术 （执业）
适应证
①根管治疗或根管再治疗失败
根管治疗失败且不适合根管再治疗，如患牙有良好的桩冠桩修复体、无法取出的折断器械或根管超填物、非手术治疗无法修补的根管侧穿等。
②严重的根管解剖变异
③需要通过探查手术明确诊断
禁忌证
①严重的全身疾病
②根尖周炎的急性期
③严重的牙周病变
④附近有重要的解剖结构：上颌窦、下牙槽神经
手术步骤
1.麻醉
选择加肾上腺素的局部麻醉剂
2.切口和瓣膜设计
①龈沟内全厚瓣
最常见➡️三角形瓣和矩形瓣
②扇形瓣
禁忌证：附着龈较短、牙根较短、根尖周病变较大
③半月形瓣
易留下疤痕
3.翻瓣
4.去骨
传统根尖手术➡️去骨的范围 10mm以上
显微镜及显微器械➡️去除4-5mm
去骨的操作：低倍放大率（4倍）下完成
5.刮除根尖周病变组织
置于10%的福尔马林
6.根尖切除
根尖切除3mm
93%侧支根管、98%根尖分叉被去除
根尖断面与牙体长轴垂直时，微渗漏小
7.根尖倒预备
彻底清理和成形根管尖端3mm
8.根尖倒充填
根尖倒充填的首选材料：生物活性材料（MTA）
固化时间：2.5-3小时
9.瓣的复位和缝合
常用缝合技术
间断缝合法.连续垫式.连续褥式.连续悬吊缝合法
疗效评价标淮和方法
应在RCT后6个月、1年和2年进行复查
疗效制定时间：2年
再生性牙髓治疗
别名
牙髓血管再生术、牙髓运重建术、牙髓再血管化
治疗目标
消除患牙的临床症状和体征，再生受损的牙髓-牙本质复合体，促进年轻恒牙的牙根发育
主要指通过刺激根尖周组织出血并引入根管内形成血凝块而实现牙髓一牙本质再生
临床操作两个关键环节
①清除根管内的感染
②提供良好的组织再生环境
适应证
根尖发育尚未完成的牙髓、根尖周病的年轻恒牙，术后无须桩核冠修复者。
操作步骤
(1)尽量不对根管壁进行机械预备或最小限度切削管壁牙本质
(2)1.5%次氯酸钠和17%EDTA 大量冲洗
(3)在根管内封入三联抗生素糊剂（环丙沙星、甲硝唑、米诺环素）或氢氧化钙糊剂进行根管消毒
(4)通过根尖孔刺激根尖周组织引血进入根管，形成支架
(5）以硅钙类生物活性材料覆盖血凝块
(6)有效封闭冠部开口