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临床药学总论
李焕德编写的教材《临床药学》，中南大学-临床药学总论，以患者为中心，研究药物和患者的关系。
编辑于2024-01-10 16:29:50- 教材
- 临床药学总论
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概论
临床药学研究内容
以患者为中心，研究药物和患者的关系
临床药师的主要工作任务与内容
处方审核、点评
参与临床查房、会诊，解决疑难用药问题
治疗药物监测(TDM)
药物基因组分析
不良反应(ADR)监测、资料并分析上报
药物相互作用和配伍问题的观察与处理
药物信息收集、用药咨询
药物经济学评价
药物临床评价，包括新药信息收集与临床使用评价
临床药学展望
临床药动学
单室模型-单次给药
静脉注射
初始
AUC=X0/kV，Cl（清除率）=X0/AUC
静脉滴注
血管外给药
AUC=FX0/kV，Cl=FX0/AUC
单室模型-多次给药
静脉注射
负荷剂量
使得首剂量经过一个τ后血药溶度达到（Css）min
平均稳态血药溶度Css=X0/kVτ
静脉滴注
血管外给药
负荷剂量
当ka>>k且τ较大时，第二个括号简化为1，即与静脉注射负荷剂量相同
平均稳态血药浓度
治疗指数
最低中毒浓度与最低有效浓度的比值，也可用峰浓度与谷浓度的比值表示，即TI=Cssmax/Cssmin
累计因子
稳态时血药水平是第一次给药时血药水平的倍数
t1/2在给药方案中的应用
超速处置类（t＜1h）
若该药物治疗窗较宽，可适当增加剂量，延长给药间隔
若治疗窗较窄，采用静脉滴注
缓控释制剂
快速处置类t∈（1，4）h
中速处置类t∈（4，8）h
多采用按t1/2间隔给药，若安全范围广，可采用首剂加倍(因累积因子为2) ， 以迅速达到稳态
慢或极慢速处置类t＞8h
若按t₁/₂给药要很长的时间才能达到有效浓度，这对于治疗是不利的。临床多采用多次分量给药，适当缩短给药间隔。( 并不能缩短达稳时间，但可降低稳态浓度波动范围)
Css在给药方案设计中的应用
达稳态后每间隔给药量=消除药量，X0=Cls×Css×τ，（Css×τ为τ时间内的AUC，因此X0/AUC=清除率）
按血清肌酐清除率设计肾衰患者给药方案
临床给药方案设计步骤
特殊人群的合理用药
妊娠期
母体药动学特点
吸收
胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、降低 早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响
分布
孕妇血容量约增加35%~50%，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000ml，故妊娠期药物分布容积明显增加
妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大；很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高
代谢
肝微粒酶活性增加，代谢增强
排泄
母体肾血流量增加，通过肾排泄药物加快；后期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视
药物经胎盘的转运：胎盘的纽带和屏障作用
胎儿药动学特征
药物吸收方式：羊水循环
分布：肝、脑大，血浆蛋白少
代谢：缺少药物代谢酶
排泄：妊娠11-14周后胎儿肾有排泄功能
儿童
老年人
药物治疗的一般原则
原则1：诊断明确后用药
疾病的诊断依据患者的症状、体征和必要的辅助检查，经过分析，做出诊断和鉴别诊断
对疾病的药物治疗还需明白疾病的病因和病理生理发展过程
熟悉疾病的病理生理发展过程
原则2：合理用药
基本概念
以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物
四要素
安全性
首要前提
使用的药品质量合格、毒性低、副作用小、风险小
安全用药的目的在于用最小的治疗风险使患者获得最佳的治疗效果
为保证用药安全性，可以依据国家食品药品监督管理局发布的《药品不良反应信息通报》等报告进行选择，慎用药品不良反应报告较多、临床毒副作用较大的品种
在需要联合使用多种药物的情况下，还必须注意联合用药时的配伍禁忌，避免毒、副作用的叠加
有效性
目标
治疗疾病时，应有针对性地选择药物，做到辨明病症、对症下药、因病施治
临床上，药物的有效性可分为：消除致病原，治愈疾病；延缓疾病的进程；缓解疾病的临床症状；预防疾病的发生；调节人体生理功能；避免不良反应的发生
临床判断药物有效性包括治愈、显效、好转、无效等
经济性
基本要求
在药品的安全性和有效性得以保证的前提下，还应该考虑用药是否经济，患者能否承受得起
用药的经济性并非单纯地指尽量少用药或只用廉价药品，其正确含义是指用药时获得相同的治疗效果所投入的用药成本应尽可能降低，以达到减轻患者及社会经济负担的目的
适当性
基本保证
用药的适当性是指遵照医嘱或药品说明书上的用法、用量来使用药物，以保证用药的安全和有效
六个方面
适当的用药对象
根据个体间的差异选择合适药物
适当的时间
遵循药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔， 以提高药效，减少副作用
适当的剂量
应严格遵照医嘱或药品说明书规定的剂量给药
适当的途径
一般情况下应首选口服给药，既方便又经济； 对病情较急、危重的患者可先考虑静脉给药，病情稳定后改为口服给药
适当的疗程
没有依据地延长给药时间，容易产生药物蓄积中毒、细菌耐药、药物依赖等不良反应，应严格控制用药时间
适当的治疗目标
临床科室应积极、客观、科学的态度来制定双方可接受并能达到的治疗目标
个体化用药方案考虑因素
掌握适应症，禁忌症及特殊生理病理状况，正确选择药物
合理联合用药
药物因素：剂量，剂型，给药途径，给药时间和次数，反复用药、合并用药等
机体因素：年龄，性别，营养状态，妊娠哺乳期，病理状态，个体和种族差异，药物在体内的活化
原则3：有效和经济用药
药物治疗监测TDM
（Therapeutic Drug Monitoring, TDM） TDM是一门研究个体化药物治疗机制、技术、方法和临床标 准，并将研究结果转化应用于临床治疗以达到最大化合理用 药的药学临床学科。通过测定患者体内的药物暴露、药理标 志物或药效指标，利用定量药理模型，以药物治疗窗为基准， 制订适合患者的个体化给药方案。其核心是个体化药物治疗
必要性
实施个体化治疗
根据监测结果采取不同给药方案，避免用药的盲目性，减少选药、停药、换药、调量以及合并用药，使用药趋于科学合理
治疗效率的提高
个体对药物的敏感性和对药物的吸收、排泄、代谢速率的差异，造成了药物在个体间的有效浓度的的不同
药物过量中毒的诊断
通过治疗药物监测可了解所用剂量的治疗水平，从而指导临床对用药剂量进行反馈调整，使血药浓度处在有效范围之内，以避免药物中毒或治疗无效
TDM在理论上的可行性
剂量-效应关系(dose-effect relationship)
药物效应(疗效与副反应)与剂量在一定范围内成比例
本质：受体学说从分子水平为量效关系做出了比较合理的解释
药物与受体的相互作用(亲和力、内在活性)是药理反应的基础
受体与药物的结合启动一系列下游生化和生理事件，最终产生临床效应
受体与药物的运动符合质量作用定律
局限性
除血药浓度外，药物的药理效应还受生理、病理状况等 因素的影响
药物靶受体的性质或数量的差异可导致对相同药物浓度的 反应强度的不同、长时间使用某些药物可改变靶受体对药物 的敏感性
合并用药所产生的药物相互作用（拮抗、协同）
水电解质紊乱所导致的内环境改变等
药物活性代谢物的掺杂贡献等
影响血药浓度的因素
生理因素
性别
年龄
妊娠
病理因素
胃肠道等消化系统疾病
低蛋白血症
心脏疾病
肝脏疾病
肾脏疾病、肾功能不全
中枢感染性疾病：血脑屏障弱化
遗传因素
个体差异
种族差异
饮食因素
其他药物或化学物质因素
药物的相互作用
环境污染物
铅中毒
环境因素
气候或昼夜节律
适用TDM的药物
治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物
如：地高辛，CSA
具有非线性药动学代谢特征，ke与剂量有依赖关系的药物
如： 茶碱，苯妥英
某些长期使用的药物。如氯氮平，CSA
部分药物合并使用时
如茶碱与两性霉素B 或强的松合用均引 起茶碱血药浓度降低
特殊病理或生理条件下用药
如：肝、肾、胃肠疾病，孕妇、 婴儿
药物的毒副作用表现与某些疾病本身症状相似
如地高辛引起 房颤，CSA的肾毒性与肾移植的排异反应相似
特殊治疗，如：MTX
排除TDM的药物
治疗窗不明确的药物，即使获得了相关的血药浓度数据， 也无从正确解释和指导临床用药
有切实可行的临床指标用于判断疗效和不良反应，据此就 可以有效地进行用药剂量的调整
治疗范围比较宽的药物，在比较大的剂量范围和血浓度范围内都有较好的疗效和安全性
应用不可逆的药物或作用于局部的药物，血药浓度不能预 测药理作用强度时 (有机磷农药）
TDM分析方法的建立
建立分析方法前需了解的事项
药物的主要理化性质
药物在体内的状态、代谢及药动学参数
分析方法应用的目的
样品的种类、采集和贮存
测定前样品的处理
测定方法的建立
色谱条件的选择
萃取回收率否考察
标准曲线的建立
回收率的考察
精密度考察
检测线和定量限的考察
专属性考察
测定实际样品
TDM质量保证
关键是GLP
实施
申请
申请人：临床医师
要求：临床医生认真、准确填写
基本项目
病人的基本情况
用药情况
样品情况
特殊情况：代谢酶的基因型等
取样
TDM标本（样品类型）
血清、血浆、全血、尿、唾液等
new：干血氧、指血标本
记录事项
给药时间
样本采集时间
药物半衰期、药物作用时间
合并用药情况
病人个人资料（性别、年龄、疾病等）
注意事项
口服给药后吸收是不稳定的，血样标本的采集应在消除相、而不是在吸收和分布相
半衰期较短的药物，应在达稳态（至少5个半衰期）后采集标本
半衰期较长的（24h或更长），其给药剂量间隔的稳态血药浓度往往分布在相早期，所以标本应在相应时间采集
一般情况下，使用血浆或者血清进行血药浓度监测，浓度基本一致
环孢菌素A应采集全血标本，因该药物在红细胞和血浆中都有分布
还需要根据监测药物的性质考虑是否将样品抗凝处理
样品预处理
去蛋白
提取
液液提取
液固提取
衍生化处理
测定
测定对象
原型药物
游离药物
活性代谢物
手性药物
技术
色谱法
如HPLC
免疫化学方法
放射免疫、酶免疫、发光免疫
光谱法
分光光度法、原子吸收法
毛细管电泳技术
抑菌试验等
数据处理
结果解释
前提
临床资料的掌握
药动学资料的掌握
对血药浓度实际测量值与预期值进行比较
解释以下问题
确定血药浓度测定值是否为稳态浓度
根据患者资料及群体药动学参数预估个体药动学参数
运用适当的药动学模型及预估的药动学参数预测血药浓度
结果解释比较实测浓度与预估浓度，如果相符，则认为病人药动学参数的估计是适当的，是否需要调整剂量则取决于实际血药浓度和其他因素，特别是疗效反应
如果实测浓度与预估浓度不相符，首先检查患者是否按医嘱服药。若是则需要修改药动学参数的预估值，并分析原因。同时给医师解释出现这种差异的可能原因，提出调整剂量的意见
书面报告内容
资料
病人姓名、年龄、性别、体重、药品名
②正在执行的给药时间表
③本次监测准确的采血时刻
④本次血药浓度实测值
⑤监测药物的参考浓度范围
分析
①分析病人药代动力学参数，并与文献资料的比较
②分析血药浓度实测值与预期值的误差情况和引起误差的可能原因（用药时程尚未达到稳态、采样时间安排不当等）
结论
①治疗方案是否合适
②采样方案是否正确
③如用药方案或采样方案需要改正，应如何改变
药物相互作用
定义
药物相互作用drug-drug interactions：指某种药物的作用由于其他药物或化学物质的存在而受到干扰，使该药的疗效发生变化或产生药物不良反应
结果
临床疗效、毒副作用：作用增强或减弱
严重不良药物相互作用 and 举例
心脏意外
高血压危象、低血压休克
呼吸麻痹
惊厥
出血
低血糖昏迷
肝肾骨髓等实质性器官损害
听力损害
高风险人群
患各种慢性疾病的老年人
需长期应用药物维持治疗的病人
多脏器功能障碍者
接受多个医疗单位或多名医师治疗的病人
高风险药物
抗癫痫药物(苯妥英钠)
心血管病药物(奎尼丁、普萘洛尔、地高辛)
口服抗凝药(华法林、双香豆素)
口服降糖药(优降糖)
抗AIDS病药(蛋白酶抑制剂：利托那韦 )
抗生素及抗真菌药(红霉素、利福平、酮康唑)
消化道用药：西米替丁、西沙必利
锂制剂
分类
轻度药物相互作用
造成的影响临床意义不大，无需改变治疗方案
中度药物相互作用
药物联用虽会造成确切的不良后果，但临床上仍会在密切观察下使用
重度药物相互作用
药物联用会造成严重的毒性反应，需改变剂量、药物和给药方案
因药物相互作用撤市的药物
西立伐他汀(拜斯亭) ：与吉非贝齐联合使用引起横纹肌溶解
特非那定(英文商品名Seldane ) :与CYP3A4抑制剂联合使用引起室律不齐
阿司咪唑( 息斯敏) ：与CYP3A4抑制剂联合使用引起室律不齐
西沙必利(普瑞博思) ：与CYP3A4抑制剂联合使用引起室律不齐
中西药相互作用
举例
华法林
+人参，INR降低
+木瓜，INR提高
+银杏，蛛网膜下腔血肿和硬膜外血肿
+当归，INR增高，广泛性皮下出血
+丹参，INR增高
贯叶连翘
用于治疗轻度及中毒抑郁和焦虑，长期服用CYP3A4和CYP2E1活性和P-糖蛋白表达显著增加，使环孢素、阿米替林、地高辛、茚地那韦、华法林、茶碱、苯丙香豆素的血药浓度下降，从而可能导致治疗失败
银杏叶制剂
+扑热息痛/麦角胺/咖啡因合用，出现自发性眼前房出血。银杏是潜在的PAT拮抗剂
+阿司匹林，出现高血压
+噻嗪类利尿剂，出现颅内出血
+华法林，出现蛛网膜下血肿和硬膜外血肿
几种情况
协同增效
黄连、黄柏+四环素、磺胺药
金银花、连翘+青霉素
降低毒副作用
白芨、海螵蛸能治疗5-Fu、CTX引起的胃肠反应
小柴胡汤、人参汤能减轻丝裂霉素等引起的骨髓抑制
生地、甘草、女贞子均能降低链霉素的耳毒性
降效
降低西药疗效的中药
可降低活菌制剂疗效的中药：具有广谱抗菌作用的中药，如金银花、连翘、蒲公英等，可杀灭活菌制剂中的活菌，使其失去疗效
可降低土霉素疗效的中药：(1)含铝中药：如明矾、赤石脂等。(2)含镁中药：如滑石、阳起石、伏龙肝等。(3)含钙中药：如石膏、龙骨、牡蛎、乌贼骨、瓦楞子、寒水石等。铝离子、镁离子、钙离子与土霉素结合成为难以吸收的络合物。
降低中药疗效的西药
可降低穿心莲及其制剂疗效的西药：庆大霉素、红霉素等抗生素对穿心莲提高动物白细胞吞噬能力的活性有抑制作用
可降低丹参及其制剂疗效的西药：含铝西药，如氢氧化铝、胃舒平。铝离子可与丹参所含有效成分结合成络合物，影响吸收
产生毒副作用
含有麻黄的中成药与常见的解热镇痛药如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等合用时，会引起发汗过多，严重时还会导致虚脱
当含有麻黄的中成药与洋地黄类强心甙药物如西地兰、地高辛等药物联用时，会导致心律失常
石决明、龙骨等富含钙质的中药材，与强心甙类药物联用会增加强心甙类药物的不良反应
香砂养胃丸、补中益气丸、牛黄上清片、复方甘草合剂等含有甘草次酸的中成药与氢氯噻嗪等排钾利尿药物联用容易诱发低血钾症
机理
理化反应
形成难溶物，降低机体对药物吸收，影响药效
酸碱中和，改变单用中药或西药的酸碱环境
产生毒性物质，导致药源性疾病
药效学
用药重复累加，加重或诱发并发症
产生拮抗，降低药效
破坏成分，导致失效
药动学
改变酶的活性，影响药物代谢
影响药物排泄等
药物相互作用的方式
药动学方面
吸收环节
影响胃肠道PH
食物的影响
药物合用在胃肠道形成络合物或复合物
影响胃肠道运动、吸收功能、
影响胃肠道药物代谢酶
吸附作用（活性炭，氢氧化铝凝胶，蒙脱石）
分布环节
竞争蛋白
代谢环节
酶诱导
酶抑制
排泄环节
影响药物酸碱性
竞争肾小管分泌载体
丙磺舒+青霉素，阿司匹林+甲氨蝶呤
药物结合型和游离型影响其肾小球滤过
药效学方面
与受体结合的竞争
感敏化现象
神经递质的影响
药理效应的协同
相加作用
总和作用
增强作用
药理效应的拮抗
生理性拮抗
基于两药有相反作用
生化性拮抗
甲药对乙药的药动学的影响，使之血浆蛋白结合率降低、生物转化加快、或排泄加速；使之作用减弱
药理性拮抗
主要指受体的阻断作用
如： 苯海拉明可以阻断组胺的作用
化学性拮抗
两种药物通过化学反应而相互抵消作用
例： 肝素带高度负电荷，甲苯胺蓝和鱼精蛋白带有正电荷，能中和肝素的负电荷，从而对抗其抗凝作用
体外药物相互作用
注射剂的配伍禁忌
固体制剂成分中所用赋形剂不同影响药物的生物利用度
药物不良反应
是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应
ADR分级
轻度
指轻微的不良反应或疾病
中度
指药物的ADR症状明显，重要器官或系统有一定损伤，但可恢复
重度
引起重要脏器如心、脑、肝、肾、脊髓等的损害，或致残、致畸、致癌或引起后遗症甚至危机生命等的不良反应
ADR的判断
五条评定原则
时间方面的联系
开始用药时间和不良反应出现的时间有无合理先后关系
过往史
所怀疑的不良反应是否符合该药已知的不良反应类型，以往是否己有对该药反应的报道和评述
混杂因素
所怀疑的药物是否可用合并用药的作用、病人的临床状态或其它疗法的影响来解释
撤药后的结果
停药或减量后，反应是否消失或减轻
再次用药的结果
不良反应症状消除后再用药是否出现同样的反应
ADR监测
自愿呈报监测系统
医院集中监测系统
分类
根据临床表现
副作用
是在正常剂量内伴随治疗作用同时出现的与治疗无关的作用
毒性反应
是指药物引起的生理生化机能异常或组织器官结构的病理变化。通常毒性反应发生在超过治疗量并长时间使用药物、大剂量使用药理作用较强而治疗窗较窄的药物的病人中，而且几乎每个病人都会出现性质相同的中毒症状
变态反应
后遗作用
停药后血药浓度已降至最低有效浓度以下时残存的生物效应
继发效应
不是药物本身的作用，而是由于药物作用诱发的效应
如抗生素引起的菌群失调和二重感染，抗肿瘤药引起的机体免疫功能低下而致感染
特异质反应
药物依赖性
过度作用
使用推荐剂量时出现的过强的药理作用称为过度作用（可能由于机体对药物的敏感性高而引起）
首剂效应
某些药物在首次使用时，由于对药物的作用尚未适应，机体对药物的反应较为强烈，类似过度反应
与过度作用不同的是首剂效应只发生在用药最初阶段，多为一过性
撤药反应
致癌作用
致畸作用
致突变作用
根据机制分类
A型不良反应
量变型异常
由药物的药理作用增强所致。严重程度与用药剂量有直接关系，并随剂量的增加而加重。其特点是一般可以预测，发生率高，但死亡率低、
B型
质变性异常
是与正常药理作用完全无关的异常反应，与药物剂量无关。其特点是发生率较低，但死亡率高，难以预测，用一般的毒理学筛选难以发现
分为药物异常性和病人异常性（遗传或免疫异常）
发生原因
药物方面
药物的药理作用广
药物的质量
药物的剂量
药物的剂量
药物的用法：给药途径、用药时间、联合用药等
药物的相互作用
机体方面
种族差异
性别
年龄
个体差异
病理状态
临床研究的局限性
新药的临床研究样本数有限
新药研究的时间有限
受试者一般情况不太一致
动物试验不足以预见药物应用于人类的安全性问题
新药临床试验不能发现特殊人群的用药安全性问题
如受试者中一般不会有老人、儿童、孕妇、哺乳妇女，疾病也比较单一，一般不会合用其他药物
市场原因
批准上市的药品并非就是可以放心使用的药品，药政部门权衡利害关系，通常会批准更有效更安全的药物上市
有些引起不良反应较多或较严重不良反应的药物，如果有其特殊用途，在没有找到理想的替代品之前，也会被批准上市
药源性疾病
ADR排除了非正常应用而引起的反应；而药源性疾病既包括了正 常用法用量条件下发生的不良作用，也包括了超量、误服、用药 不当或药物滥用造成的后果
drug-induced disease:DID
定义
又称药物诱发性疾病或药物性疾病，是指在预防和诊治疾病的用药过程中，药物作为致病因子引起人体组织器官功能性或器质性损害并有相应的临床表现和临床过程的一组疾病
引起DID的主要原因
机体易感因素
不合理用药
不了解患者的用药史
联合用药时未考虑药物的相互作用
不注意已有疾病的病理基础
用药目的不明确
用药时间长，剂量偏大
老年人、婴幼儿未调整剂量而导致药物过量或中毒
用药方法和剂量选择不当
病人自行用药，或加大剂量，或多药合用
处方回扣
根据临床用药情况分类与机制
量效关系密切型
量效关系不密切型
遗传因素
变态反应
长期用药致病型
药后效应型
后遗作用
致癌性
生殖毒性
根据机体受损系统或器官分类
药源性肝病、药源性肾病、药源性神经精神疾病、药源性眼耳疾病等
诊断
患者的用药史、疾病史，既往史及家族史
用药时间与发病时间的先后顺序
用药剂量及用药持续时间
临床表现与疾病本身进展的关系
是否符合A型或B型ADR的特征
停药后症状是否减轻，再次用药是否出现相同的反应
病理、实验室检查、TDM等是否与该药ADR相符
合并用药时需确定是某种药物的反应或相互作用的结果
流行病学调查，排除药物以外的其他因素
诊断难点
大多无典型的特异性临床表现
药物反应可与其他致病因子共同作用于机体，有时共同作用的结果会改变药物反应固有的典型症状
可产生和拟似任何类型疾病
药物和其它致病因子引起的病理组织改变类型基本相同
同时使用多种药物
处理原则
停药
停用最可疑药物，观察症状改善情况再决定是否继续停用其它药物，直至可疑药物暴露
停用全部药物，观察症状，再逐步上最安全的药物
根据病情，采取治疗对策
预防
浮动主题
药物过量与中毒
具体见课件
毒物
在一定条件下,不论以何种方式,小剂量作用于机体,引起生物学系统有害反应或危害生命,严重损害机体功能,导致机体发生病理变化的任何物质
中毒分类
根据程度
急性中毒
通常是大量毒物短时间内进入人体，致使机体受损并发生功能障碍，例如，患者出于自杀动机而大量服用三环类抗抑郁药。这类中毒是最常见的急诊。患者病情多急骤、凶险，如不及时、准确诊断和抢救，可危及生命。
慢性中毒
一般是少量毒物多次逐渐进入体内，经过一个时期的蓄积，达到中毒浓度，而出现中毒症状
根据毒物来源
工业性中毒
重金属中毒、亚硝酸盐中毒
农业性中毒
有机磷农药中毒
日常生活性中毒
CO中毒、食物中毒
植物性中毒
甲竹桃中毒、毒覃中毒
动物性中毒
毒蛇咬伤、蜘蛛咬伤
中毒患者管理
原则：诊断要准确而及时，治疗要迅速而准确
诊断
毒物接触史
临床表现
实验室检查
毒物分析
剩余食物、毒物、药物
含毒标本：如呕吐物、胃内容物、血液、尿、大便
特异性化学检验
CO中毒检查血中碳氧血红蛋白
亚硝酸盐中毒检测血中高铁血红蛋白
非特异性化学检验
血气分析、血常规、肝肾功能等
环境调查：毒物存在证据
鉴别诊断
治疗
原则：阻止毒物继续作用，维持生命
步骤
立即终止接触毒物
清除未被吸收的毒物
排除已吸收入血的毒物
特异性解毒治疗
常见药物中毒的救治
镇静催眠药中毒
临床表现
诊断
治疗
三环类抗抑郁药
抗癫痫药物中毒
阿片类药物中毒
急性中毒救治
毒物排除
非食入性中毒的处理
吸入性中毒，如氯气、一氧化碳，应立即脱离中毒现场,呼吸新鲜空气、吸氧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅
接触性中毒,如有机磷农药等，应立即脱去污染的衣服，用清水清洗体表,特别应注意毛发、指（趾)甲缝内毒物的清洗
皮肤接触腐蚀性毒物者,冲洗时间要求达15~30分钟,并选择适当的中和液或解毒液冲洗
毒物污染眼内，必须立即用清水冲洗，至少5分钟，并滴人相应可以眼内使用的中和剂
食入性中毒的处理
若毒物为强酸、强碱类腐蚀性毒物,不宜催吐洗胃
强酸中毒者以服用氢氧化铝凝胶或镁乳等弱碱性药物中和毒物,但忌用碳酸氢钠，因 为这类溶液遇酸，产生二氧化碳，使病人胃内账气
强碱中毒以服用食醋或5%醋酸等弱酸性药物中和毒物，但碳酸盐类中毒忌用醋酸类
无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三种液休既可稀释毒物又可保护胃肠道黏膜
非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即采用催吐、洗胃、导泻等方法，以排除毒物
操作
催吐
洗胃
导泻
灌肠
利尿
血液净化
金属解毒剂
依地酸钙钠：治疗铅中毒
喷替酸：与依地酸相似，促排铅
二巯丙醇：砷、汞、金
二巯丙磺钠：与二巯丙醇相似，但疗效高，不良反应少
二巯丁二钠：治疗锑、铅、汞、砷、铜等金属中毒
青霉胺 ： 可口服
高铁血红蛋白在解毒剂
亚甲蓝
用于治疗苯胺、三硝基甲苯、亚硝酸钠、硝酸甘油、硝酸银、苯醌、间苯二酚等中毒引起的高铁血红蛋白血症，静脉注射外渗时易引起组织坏死
氰化物中毒解毒剂
亚硝酸盐-硫代硫酸钠法
有机磷农药中毒解毒剂
阿托品、胆碱酯酶复活剂（碘解磷定、氯解磷定)
维持支持对症治疗
卧床休息、保暖、密切观察生命体征
纠正水电解质失衡
注意呼吸道畅通,防止吸入性肺炎及并发症
防止继发性感染
注意肝、肾功能的保护
低血压：充分补液、α肾上腺素能作用药物
心脏骤停：有效心肺复苏
中毒性脑病：脱水、高压氧、苯妥英钠
急性呼衰：纳诺酮0.4mg、大剂量肾上腺皮质激素；
高热：物理降温加化学降温
肾衰竭：透析
药学监护
产生背景
ADR和药源性疾病
医疗费用过度增长
临床药学发展-关键转折点
药学服务模式的两个转变
以药品为中心转变为以病人为中心
XXX
药师收费的立项
医疗制度的改革
概念
药学监护（pharmaceutical care）：药师为了获得改善病人生命质量的肯定结果而提供的直接和负责任的与药物治疗相关的服务
治疗相关的服务
核心是关心和照顾
目标是实现肯定的治疗效果
药师对治疗的结果负责
目的
治疗前
设计和执行初始的治疗计划，该计划最可能达到治疗目的
治疗中
设计和执行以观察治疗的实际过程
治疗后
解释检测结果，确定和结果问题，对治疗进行必要的改变
药学监护与临床药学的区别
我国实施PC的障碍
观念上的障碍
超越生物学指标评价治疗结果的观念
超越具体医疗机构狭小的地域观念
超越现行的药学业务分工
药学资源方面的障碍
时间不足
人员编制限制
工作场所有限
技术条件有限
劳动报酬得不到补偿和回报
医疗体系方法的障碍
信息资源方面的障碍
法规方面的障碍
行政领导方面障碍
实施PC的战略
加强认识，加大宣传；
转变药师工作职能并进行培训；
改革现有的药学教育模式培养更多人才：
建立有利于药学监护实施的医疗管理制度：
建立药学监护的实践标准。
实施药学监护的基本要素
合格的药师
具有扎实的药学和医学基础知识，特别是要有丰富的临床药理学和药物治疗学及相关技能
具有较强的责任感和事业进取心
具有合作精神，融入团队
具有一定沟通和管理能力
记录文件
管理制度
绩效评价系统
报酬补偿制度
药学监护的过程
1. 评估
1||| 识别药物治疗问题
2||| 保证所有药物治疗适宜、有效和方便
2. 计划
1||| 解决药物治疗问题
2||| 实现药物治疗目标
3||| 预防药物治疗问题
3. 评价
1||| 记录实际治疗效果
2||| 评价在满足治疗目标方面的进展
3||| 重新评价新的问题
药学监护实施的步骤
1||| 建立药师与患者之间的联系
2||| 建立患者用药档案
3||| 收集、综合、解释有关的资料，包括患者的疾病及所用药物的有关资料；列出患者与药物有关的问题
4||| 与医生一起针对患者药物问题，制定出期望的药物治疗目标，并与患者一起确定量化的可评价药物疗效的可测指标
5||| 与医生一起确定适宜的可选择的药物治疗方案，最终选择确定最佳方案并将其个体化：与患者一起决定最适宜的药物剂量、剂型、用法等
6||| 制定监护计划来保证实施治疗目标
7||| 当实现治疗目标时，用书面文件提供证明
8||| 进行长期随访监测并把药学监护长期实施下去
循证药学
实践过程
提出问题（立题）
查找和选择研究
研究的质量评价
收集数据
分析和表达结果
解释结果
完善和更新系统评价
用于评价临床意义的指标
相对危险度（relative risk，RR）
本质为率比(rate ratio)或危险比(risk ratio)，即暴露组与非暴露组发病率之比，或发病的概率之比。
比值比（odds rate， OR）
病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值
OR值大于1，说明暴露组事件（如药物不良反应）发生的可能性大；反之，则小
事件发生率
绝对危险降低率ARR
证据
分类
原始证据
原始文献，Medline、Embase和CBM等重要数据库及杂志
传来证据
二次文献，对原始文献加工获得的文献，如：Best Evidence、Cochrane图书馆（CL）英国循证医学中心(Center for Evidence Based Medicine)英国评价与传播中心(CRD，Center of Review and Dissemination)JAMA、Evidence Based Medicine等杂志
检索
检索与检索式
布尔逻辑检索
位置运算符
范围运算符
截词检索
优先检索
互联网检索
medline，embase、万方等数据库
各类证据的重要程度
1. 系统评价和meta分析
系统评价
以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出最佳证据，并随着新的临床研究的出现及时更新
Meta分析
广义
应用特定的设计和统计学方法，将已有的针对某一具体问题的多个独立的研究资料进行定量合并分析，以获得对所研究问题的综合性结果
狭义
一种统计方法
2. 随机对照研究队列研究
3. 病例对照研究
病例对照研究是以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。
4. 横断面调研
在特定人群中，在某一时间点或短时期内同时评价暴露与疾病的情况，从而提供某病的频率和特征的信息。药物上市后的安全性研究、药物利用研究、药物不良反应研究和药政管理研究等常用这种方法。
5. 个案病例
通过有限的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告
6. 专家意见和建议
对没有研究证据的少见或复杂病例，专家意见有较重要的参考价值（问卷）
7. 真实世界研究
证据真实性评价方面
设计的科学性
入选对象的筛选与控制
试验终点的选择和确定
数据的收集与整理
数据的统计分析
研究证据的系统评价
一、提出问题
二、收集资料
原则
多途径、多渠道、最大限度
三、文献评价
评价内容
重要性
真实性
临床意义
临床适用性
评价的指标
纳入标准（避免过严与过宽）
研究对象
研究设计类型
暴露或干预措施
研究结局
研究开展的时间或文献发表的年份和语种
样本量
随访年限
随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:
受试者分组是否真正随机
随机方案是否隐藏
是否详细说明入选标准
组间基线是否可比
研究过程中是否使用了盲法
对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因
患者的依从性（compliance）如何
四、提取信息
研究出处、研究者
研究的内容
研究设计类型、方法
研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准
干预措施：干预及方法、时间、随访期
结局的测量：指标、测定方法、质控
结果数据、图表
结论
五、数据处理
制定统计分析方案
选择适当的效应指标
纳入研究的异质性检验
模型选择及统计分析
效应合并值的假设检验与统计推断
采用图表表示各个独立研究及效应合并值点估计、区间估计
异质性检验
敏感性分析
偏倚的控制
药物利用评价
概念（SUR：durg use review）
性质
评价对象：药物使用模式（过程）
即处方医师针对特定的疾病状态，根据用药指征、药疗种类、药物特点等用药的方法和过程。DUR通过评价和分析用药模式是否符合规定标准，达到改善病人治疗质量的目的
方案的设计：专属性
方案的实施：有计划、有组织
评价的连性：再评价，再改进
目的
保证病人用药的安全性——合理处方
提高药物治疗质量——评价方案的有效性
减少不必要的费用——替代
意义
可揭示药物消耗的基本情况
可揭示药物应用的模式
可揭示药物消耗分布与疾病谱的关系等
提供开展临床药学服务的正确性所必须的文件
增加学科间交流和对药师知识、技术的认可
增强医师对所提供治疗的结果的质量和费用的关心
促进DUR研究的开展、加强对药物利用的理解
方法
定性评价
定量评价
回顾性评价
目前最主要的评价方法，实际是研究过去处方的特征，目的在于预防滥用和不合理用药再发生
现时性评价
监测正在执行的药物治疗（药学监护），消耗大量人力、物力
前瞻性评价
根据药物已知信息评价处方合理性
药物消耗量的统计分析
DDDs法
DDD定义：为达到主要治疗目的用于成人的某药品的平均日剂量。
DDD数（DDDs）有两种计算方法
DDDs=年消耗某药品量/ DDD值，即以约定日剂量为单位的全年某药品用药次数
DDDs=（年消耗某药品量×1000）/（ DDD值× 365×居民数） ，即以约定日剂量为单位的每1000居民每天某药品的消耗量
金额法
步骤
成立药物利用评价委员会
确定评价的范围
建立评价的质量标准
收集资料
评价结果
改进用药方式
进行药物利用的再评价
修订标准
侧重点
以处方为中心——评价某范围药物利用情况
以药物为中心——评价某个药物利用情况
以病人为中心——评价某个病人用药物情况
以医生为中心——评价某个医生的处方行为
药物上市后再评价
概念
根据医、药最新学术成果，对已在市场使用的药品进行再评价
必要性
新药上市前动物实验研究的局限性
目的
为管理部门制订政策提供依据
为临床合理用药提供支持
发现罕见不良反应
主要内容
安全性评价
不良反应研究
有效性评价
疗效研究
经济学评价
最小成本法法
成本-效益分析法
成本-效果分析法
成本-效用分析法
质量评价
质量稳定性研究
实施方式