外科 2 胸部疾病

考研学姐呕心沥血整理，包含徐琦老师的临床思维，结合天天师兄总结，医学考研并不可怕，希望对你有所帮助！

乳房疾病

• 解剖
  • 2～6肋浅筋膜浅层、深层之间
  • 15～20个腺叶、Cooper韧带
  • 淋巴回流
    • 外侧、上侧→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结
    • 内侧
      • →肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结
      • →对侧乳房
    • 下侧→腹直肌鞘、肝镰状韧带→肝
• 周期性疼痛
  • 乳腺囊性增生
    • 好发：25～40岁中年妇女
    • 病理
      • 腺管周围增生（伴囊肿形成）
      • 腺管内增生（乳头样增生伴乳管囊性扩张）
      • 小叶实质增生
    • 表现
      • 双侧乳房肿块、胀痛（月经周期有关）
      • 黄色溢液
      • 浆液性无色溢液
        • *可见于：正常月经期、乳腺囊性增生病、早期妊娠
      • 多发小结节；腺体增厚、颗粒感
      • *恶变的危险性较正常妇女增加2～4倍
    • 治疗
      • 随诊→
        • 肿块无明显消退 / 可疑恶变：切除活检
          • →不典型增生 + 对侧乳腺癌 / 乳腺癌家族史：单纯乳房切除术
• 乳头血性溢液
  • 乳管内乳头状瘤
    • 表现--鲜红色血性溢液
    • 治疗--切除病变的乳管系统
  • 乳腺癌
• 乳房肿物
  • 青年女性--单发--触诊质韧、光滑、边界清楚
    • 纤维腺瘤
      • *纤维腺瘤 & 导管内乳头状瘤
  • 中老年女性--单发--触诊无痛、质硬、边界不清--腋淋巴结肿大
    • 乳腺癌
      • 分型
        • 非浸润性癌
          • Paget病
        • 浸润性非特殊癌
          • 浸润性导管癌最常见，预后差
        • 浸润性特殊癌
        • 其他罕见
      • 表现
        • 好发：45～50岁女性，外上象限
          • 乳腺癌、纤维腺瘤、乳腺囊性增生病
        • 血性溢液
        • 酒窝征：侵及Cooper韧带--皮肤内陷
        • 橘皮样改变：皮下淋巴管堵塞--真皮水肿
          • 乳腺癌、炎乳、浆乳
        • 乳头内陷：乳头、乳晕临近癌肿侵及乳管
          • 乳腺癌、炎乳、浆乳、Paget病
      • 转移途径
        • 淋巴（最早、最常见）
          • 腋窝→锁骨下→锁骨上
          • 胸骨旁→锁骨上
        • 血道（早期也可）
          • 骨（ECT）、肺、肝
      • TNM分期
        • T
          • Tis：原位癌
          • T1：最大直径≤2cm
          • T2：最大直径>2cm，≤5cm
          • T3：最大直径>5cm
          • T4：不论大小，直接侵犯皮肤/胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌（不包括胸肌））；炎性乳癌
        • N
          • N0：区域淋巴结无转移
          • N1：同侧腋淋巴结转移，可活动
          • N2：同侧腋淋巴结相互融合 / 与周围组织粘连
          • N3：同侧胸骨旁或锁骨下 / 上淋巴结转移
        • M
          • M0：无～
          • M1：有远处转移
        • 分期
          • 0期：原位癌
          • I期：T+N=1；II期：T+N=2～3；III期：T+N=4～5
          • IV期：M1
      • 治疗
        • 手术为主
          • *乳腺癌根治术：切乳房、胸大小肌、腋窝淋巴结I、II、III组
          • Ⅰ、Ⅱ期
            • 改良根治术：保留胸大肌（、胸小肌）
            • 保乳切除术＋前哨淋巴结活检：切肿瘤 + 肿瘤周围1～2cm组织
              • 乳房有适当体积
              • 术后必须放疗
              • 多中心肿瘤不能用
          • 内象限、胸骨旁淋巴结转移（III期）
            • 扩大根治术：根治术 + 胸廓血管、胸骨旁淋巴结清扫
          • 原位癌、微小癌、浸润性特殊癌、年迈体弱
            • 全乳切除术（不清扫淋巴结）
            • *浸润性特殊癌一般不经淋巴结转移
          • 临床腋淋巴结阴性
            • →前哨淋巴结活检
              • （+）：腋淋巴结清扫术
              • （-）：不清扫
        • 术后
          • LuminalA（管腔A型）：ER、PR（+），Her-2（-）：预后好—内分泌治疗
            • 绝经前
              • 三苯氧胺/ 他莫西芬—雌激素受体拮抗剂
            • 绝经后
              • 阿那曲唑 / 依美西坦—芳香化酶抑制剂
          • LuminalB（管腔B型） ：ER、PR（+），Her-2（+）：预后差—靶向治疗
            • 曲妥珠单抗（赫赛汀）
          • Her-2过表达型：ER、PR（-），Her-2（+）：退分化严重—化疗（姑息）
            • 分化差、分期晚
              • EC（表柔比星、环磷酰胺）-T（多西他赛 / 紫杉醇）
            • 分化好、分期早
              • TC
            • *指征
              • 浸润性乳腺癌伴淋巴结转移（脉管内有癌栓）
              • 淋巴结（-）但有高危因素者（>2cm、分化差；ER、PR（-）、Her-2（+））
          • basal-like基地样型（三阴性乳腺癌）：ER、PR（-），Her-2（-）
            • 预后最差
        • 放疗
          • 保乳术后、全乳房切除术后、预防性辅助放疗、姑息性治疗
      • 检查
        • X线
          • 钼靶X线（最有效检出方法）：泥沙样钙化点（>15个 / cm2）、毛刺征
          • 干板静电摄影：边缘增强效应
        • 钼靶 + 超声：筛查
        • 活组织病理（最可靠）
          • 空芯针穿刺活检术
        • 抑癌基因BRCA缺陷：预防性乳房全切术
      • 特殊类型
        • 炎性乳癌
          • 恶性度高、进展快；炎症 + 癌症症状、整个乳房红肿热痛
            • 放化疗为主
        • Paget病（湿疹样乳腺癌）
          • 湿疹 + 癌症症状；乳头乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮
• 红肿热痛
  • 哺乳期
    • 波动感（-）
      • 急性乳腺炎
        • 好发：初产妇，产后3～4周
        • 病因
          • 乳汁淤积（最重要）
            • 乳头发育不良、乳汁过多、乳管不通畅
          • 细菌入侵
            • 金黄色葡萄球菌（经淋巴管）
        • 表现
          • 局部红肿热痛、淋巴结肿大
            • *淋巴结不痛—炎性乳癌
          • 全身：发热、WBC↑
        • 治疗
          • *患侧停止、健侧不停止哺乳
          • 抗感染：青霉素（苯唑西林）、头孢菌素、大环内酯类
          • 感染严重 / 乳瘘形成：“回奶”
            • 口服溴隐亭 / 己烯雌酚
    • 波动感（+）
      • 脓肿形成--手术切开引流
        • 放射状切口（表浅脓肿）；乳晕边缘切口（乳晕下脓肿）；乳房下缘切口（乳房后脓肿）
          • • 1 表浅脓肿；2 乳晕下脓肿；3 深部脓肿；4 乳房后脓肿
        • 若脓肿为多房间隔，应分开
  • 非哺乳期
    • 发病迅速、乳房肿痛
      • 炎性乳癌
      • 浆细胞性乳腺炎