外科 1 胸部损伤

考研学姐呕心沥血整理，包含徐琦老师的临床思维，结合天天师兄总结，医学考研并不可怕，希望对你有所帮助！

胸部损伤

• 解剖
  • 1～7：真肋；8～12：假肋
  • 8～10：肋前端肋软骨形成肋弓
  • 1～3：肋粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易骨折
  • 4～7：肋长而薄，最易折断
• 肋骨骨折
  • 症状
    • 胸痛：深呼吸、咳嗽 / 转动体位加重
    • 连枷胸
      • 多处多根肋骨骨折—局部胸壁失去支撑而软化→反常呼吸运动
        • • （1）吸气—软化胸壁内陷（肺张开受限），（2）呼气—外突（胸腔内正压不足，排气量↓）
    • 血气胸；皮下气肿；咯血
  • 体征
    • 局部压痛，胸廓挤压痛（+），骨摩擦音
  • 并发症
    • 肺不张、肺部感染、内脏（肝脾）损伤
  • 检查
    • 胸部X线（正斜位）、CT，腹部超声（尤其季肋部骨折）
  • 治疗
    • 原则：控制疼痛（重要）、肺部物理治疗、早期活动
      • *镇痛：改善呼吸、恢复咳嗽咳痰能力、减少并发症
    • 物理治疗
      • 非多根多处：胸带固定
      • 多根多处（连伽胸）
        • 胸部软化范围小（无反常呼吸运动）：胸带固定
        • 胸部软化范围大（有反常呼吸运动）：牵引固定
• 创伤性窒息（自限性疾病）
  • 胸、腹部暴力挤压→患者声门紧闭、胸内压骤↑→上腔静脉系统血液逆流→上半身广泛皮肤黏膜毛细血管淤血、出血→针尖大小的淤斑
  • 治疗：对症处理，多2～3周后自行消退
• 气胸
  • 检查—X线（首选）：弧形线条处无肺纹理（肺萎缩/不张）透亮区
    • *肺萎陷
  • 自发性～（运动 or 不运动突发胸痛，继之呼吸困难）
    • 原发性：瘦高型青壮年（持重屏气--Valsalva动作时）
    • 继发性：COPD、肺结核、肺癌、肺脓肿、肺纤维化
    • *气胸侧向上卧位--呼吸困难减轻
      • 对比：液胸--液胸侧向下
  • 自发性
    • 单纯性~
    • （交通）开放性气胸--胸膜腔和肺相通
      • 自由进出—胸膜腔内压=肺内压：吸气--气从肺入胸膜腔；呼气--气从胸膜腔入肺--胸膜腔内压在0cmH2O上下波动
      • 治疗：首选胸腔闭式引流术
    • 高压性~
  • 外伤性～
    • 闭合（单纯）性气胸
      • 破口已闭合—胸膜腔内压<大气压
      • 表现
        • 纵隔可不移位
      • 急救：压缩量<20%—观察（止痛，防治并发症）；否则—穿刺抽气/胸腔闭式引流
    • 开放气胸--胸膜腔和外界相通
      • 吸吮样（自由进出）--胸膜腔内压=大气压
      • 表现
        • 明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈V怒张、胸部吸吮伤口
        • 叩诊鼓音、呼吸音消失
        • X线：伤侧胸腔大量积气、肺萎陷、纵隔移向健侧
      • 纵隔扑动：吸气 （健侧胸膜腔压正常↓ ，而患侧胸膜腔内压=大气压）→向健侧移位
        • *注意：纵隔扑动--
          • 多处多根肋骨骨折--连枷胸：胸壁局部反常运动（肺往回拉胸壁）
          • 开放气胸
      • 急救：呼气末堵破口（开放性变为闭合性）；给氧 + 纠正休克 + 抗生素 + 清创缝合吸吮伤口 + 胸腔闭式引流
    • 张力（高压）性气胸
      • 活瓣（只进不出）--胸膜腔内压>大气压--CVP↑--V血回流受阻--严重！
      • 纵隔移位：使肺脏受压（压迫性肺不张）--同时把纵隔“压”向健侧
        • 对比：闭合性气胸--肺自身回弹力使肺萎缩→压闭破口
      • 表现
        • 极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀
        • 血压↓、脉速、颈V怒张
        • X线：肺完全萎陷、纵隔气肿、皮下气肿
      • 急救：立即粗针头穿刺抽气 + 外接单向瓣
        • 入院后：闭式胸腔引流
  • 严重评估程度
    • 稳定型：P 60~120次/分、R<24次/分、SaO2>90%、说话成句
    • 不稳定型
      • 粗针头抽吸→胸腔闭式引流
        • 插管：深呼气后屏气
        • 适应症
          • 中、大量气胸、开放性 & 张力性气胸
          • 气胸 / 血胸 / 脓胸需持续排～者
            • 气胸—前胸壁锁骨中线第2肋间
            • 胸水—腋中线与腋后线间第6～7肋间
          • 需使用机械通气 / 人工通气的气胸
          • 切开胸膜腔者
        • 装置
        • 拔管：深吸气后屏气
          • 肺扩张好+无气液排出—拔
          • 肺扩张好+残留少量气液
            • 引流管通畅—不拔
            • 引流管堵塞—拔
          • 肺不张 / 有气液排出—不拔
• 血胸
  • 分度
    • 少量（<=500ml）、中量（500～1000ml）、大量（>1000ml）
  • 表现
    • 低血容量性休克、呼吸急促；肋间隙饱满、气管向健侧移位；继发感染—感染性血胸
  • 诊断
    • 胸腔穿刺抽出血液（密度高于胸水）
  • 治疗
    • 胸腔穿刺 / 胸腔闭式引流术
    • 抗生素预防感染
  • 进行性血胸
    • 胸腔闭式引流量超过200ml/h & 持续3h
    • 急救：开胸探查