导图社区 外科 2 腹部损伤
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腹部损伤
无下述典型症状
诊断性腹腔穿刺
阳性率90%
穿刺点
麦氏点 / 脐水平与腋前线交界处
结果
-
不可排除、密切观察(不搬动、不止痛、不进食)
+(不凝血):实质性器官破裂
胃肠内容物 / 脓性液体:胃肠道
胆汁:肝脏损伤
禁忌症:严重腹腔胀气、中晚期妊娠、既往腹部手术史、躁动不能合作
剖腹探查
症状体征逐渐加重;有气腹;有出血
无腹腔内大出血—系统探查顺序(正中切口):肝、脾、膈肌→胃肠道、系膜→十二指肠1段(球部) → 空回肠 → 大肠 → 盆腔器官→胃后壁、胰腺→十二指肠2、3段
完整探查后,先救重症,后救轻症
不要分离粘连组织,以免感染扩散
有持续性腹痛、便血、呕血、血尿、直肠指检、休克
考虑腹部脏器损伤
判断器官损伤
常见顺序:脾、肾、小肠、肝、肠系膜
多发伤优先处理顺序:心跳骤停、窒息(心肺复苏)>大量外出血 >开放性、张力性气胸 >颅脑外伤 >腹部损伤
判断器官损伤
*腹膜刺激征--判断腹部闭合性损伤最有价值的体征
腹膜刺激征
X线膈下游离气体
胃前壁
闭合性损伤→胃、空肠、回肠穿孔--修补顺序:回肠、空肠、胃
十二指肠1段(球部)
球部--可能出现腹腔内游离气体
小肠--腹痛剧烈、腹肌紧张、气腹不典型
脐周显著(空回肠 / 阑尾);肝浊音界缩小消失
治疗:肠修补 / 切除吻合
结直肠--合并骨盆骨折、发热、感染中毒性休克
肝浊音界缩小消失
*空腔脏器破裂早期可无腹膜炎表现,而在48~72h后才出现,尤其是结直肠
*总结—腹膜炎
脾:早而轻(血液对腹膜刺激轻)
肝:早而重(胆汁)
胃前壁、空回肠、十二指肠1部:早而重
胰、胃后壁、十二指肠2/3部:晚(位于腹膜后)而重(胰液)
结肠、直肠上段:晚(含液体少)而重
直肠下段:无腹膜炎
结肠
少数污染轻(右半结肠):肠修补 / 切除吻合
多数污染重(左半结肠):造口 / 外置,3~4周后处理
直肠
上段破裂--修补 / 切除吻合、造瘘(乙状结肠双腔造口)
下段破裂
直肠周围感染
治疗:充分引流直肠周围间隙 + 乙状结肠双腔造口
腹膜后积气
胃后壁
十二指肠2、3段
腹膜后血肿
常见于胰、肾、十二指肠23段
出血少(空腔脏器)
早期即有腹膜炎!(晚而重)(早期:局限在腰背、上腹偏右部痛)
腹部体征轻微,但全身情况进行性恶化—症征不符
X线
右肾、腰大肌轮廓模糊
降段--腹膜后花斑样改变(积气)
腹膜后 / 右肾间隙 / 横结肠系膜根部气泡、积气;口服造影剂—外溢
特异(严重腹膜后感染症状):右腰痛、右肩痛、右睾丸疼痛、阴囊血肿、阴茎异常勃起
治疗
处理困难:十二指肠内有强酸性胃液、胰液、胆汁,容易并发瘘;位置深在,显露困难
手术
十二指肠破裂修补术
十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术
胰十二指肠切除术
95%十二指肠切除术
*任何术式都应附加胃肠减压(胃造瘘、空肠造口、胆总管造瘘)+ 修补周围放置引流
早期失血性休克(低血压、心率快、四肢厥冷、移动性浊音阳性)
左上腹外伤、肋骨骨折、左肩痛、腹腔穿刺不凝血
脾破裂
分类
中央型~
被膜下
真性~(85%)
部位:脾上极、膈面
X线--胃右移、横结肠下移,胃大弯锯齿形压迹
治疗
儿童
保脾(避免肺炎球菌—凶险性感染)/ 大网膜内脾自体移植
无/一过性休克、脾裂伤局限、无其他脏器损伤
可不手术(绝对卧床休息2周、禁食水)
回收式自体输血(回输红细胞)
脾中心部碎裂、脾门撕裂
全脾切除术
脾被膜下血肿 / 真性破裂—被大网膜包裹→延迟性脾破裂(伤后2周)
切脾
预防:绝对卧床 >1周
腰背痛、血尿
肾脏损伤
检查:首选CT
*脾、肝、胰损伤首选B超
休克+腹膜刺激征
右上腹外伤、肋骨骨折、肝区疼痛、右肩放射痛、X线右膈升高
肝破裂
右肝损伤多见
特点
腹膜刺激征 + 腹腔内出血 + 胆道出血(呕血、黑便)
易继发肝脓肿
分级
I:裂伤深度 <1cm、小包膜下血肿
II:裂伤深度1cm~3cm、周围性穿透伤
III:裂伤深度 >3cm、中央型穿透伤
IV:肝叶离断损毁、含巨大中央型血肿
V:肝门 / 肝内大血管 / 下腔V损伤
处理
原则:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流
血流动力学稳定
非手术
大量活动性出血
纱布填塞 + 阻断肝十二指肠韧带(阻断时间20~30min;肝硬化<15min)
手术方式
肝单纯缝合
肝A结扎(结扎肝固有A—危!)
肝切除术(粉碎性肝叶破裂)
纱布填塞
上腹(方向盘)挤压伤、腰背痛、腹痛、血淀粉酶↑
胰腺损伤
特点
多在胰颈、体部;常并发胰瘘
腹膜炎:胰液积聚在网膜囊—上腹明显压痛、肌紧张;经网膜孔外渗入腹腔—弥漫性腹膜炎→胰腺假性囊肿(4周)—左上腹包块
CT:胰腺轮廓、周围积血、积液
治疗
原则:彻底清创、完全止血、制止胰液外漏(手术修补 + 禁食 + 全胃肠外营养 + 生长抑素)
胰腺部分破裂而主胰管未断
修补
放置引流:>10天
治疗
穿透性开放伤、闭合性腹内损伤
手术
首选气管内插管麻醉、腹部正中切口
休克
收缩压≥90mmHg下手术
胸部有穿透伤
麻醉前行胸腔闭式引流
*处理顺序:出血性损伤 >污染重的穿破性损伤 >污染轻的穿破性损伤
急性化脓性腹膜炎
腹腔压力(IAP)分级
Ⅰ--12~15mmHg;Ⅱ--16~20mmHg;Ⅲ--21~25mmHg;Ⅳ-->25mmHg
*膀胱内测压>20mmHg:诊断腹腔间隔室综合征
腹膜解剖
腹膜面积几乎与全身皮肤相等(1.5)
间皮细胞
壁腹膜(体N支配):定位准确、腹膜刺激征,改变体位时疼痛加剧
脏腹膜(自主N支配)
腹膜功能
分泌
腹水
吸收
*盆腹膜相对较差,半卧位—积液流入盆腹膜—减少毒素入血
修复(产生纤维素)
粘连性肠梗阻
急性弥漫性腹膜炎
病因
继发性
最常见原因--阑尾炎穿孔/胃十二指肠穿孔
混合性感染--毒性强
大肠埃希菌(最多见)、厌氧菌
治疗--及时手术
最关键--处理原发病
原发性
婴幼儿
肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌
表现
腹痛
持续剧烈(原发部位最显著)(主要体征);伴呕吐--反射性
病情发展--腹胀加重、脉快但体温↓、腹水炎细胞↑
性质
剧烈刀割样--胃十二指肠穿孔
持续性钝痛/刀割样呈阵发性加剧--急性胰腺炎
阵发性绞痛--胆石症/泌尿系结石
肠绞痛
脐周、下腹
胆绞痛
右上腹,放射至右肩胛;黄疸、Murphy征(+)
肾绞痛
腰部,放射至腹股沟;尿频尿急、尿蛋白、血尿
胀痛--实质脏器炎症,包膜牵张
钻顶样疼痛--胆道蛔虫症
腹膜刺激征(诊断主要)
壁腹膜受刺激
发热、脉速(毒素入血)
休克
大量液体丢失在腹腔、肠腔
感染性休克(血容量↓&吸收毒素)--主要致死原因
胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血、腹胀)
气腹征
治疗--留置引流管—指征
腹腔脓肿
分类
膈下脓肿
表现
发热、上腹痛、膈肌抬高、胸膜炎
诊断
首选B超
*感染性病变治疗过程/腹部手术后--发热、腹痛
治疗
引流 + 三代头孢
经皮穿刺置管引流
切开引流—途径
前腹壁肋缘下
后腰部
全身感染中毒症状最明显
盆腔脓肿
局部症状最明显--盆腔腹膜面积小,吸收毒素能力低
诊断
首选直肠指检:直肠前壁有触痛的波动性肿块
*阑尾穿孔/结直肠手术后--体温↑、直肠/膀胱刺激征
治疗
脓肿小:三代头孢
脓肿大:直肠前壁 / 阴道后穹窿穿刺引流
肠间脓肿