外科 3 胃十二指肠溃疡

考研学姐呕心沥血整理，包含徐琦老师的临床思维，结合天天师兄总结，医学考研并不可怕，希望对你有所帮助！

胃十二指肠疾病

• 胃十二指肠溃疡
  • 典型上腹周期性疼痛
    • 胃镜
      • 消化性溃疡
        • 内科抗HP、抑酸治疗
  • 未治疗/治疗期间出现突发状况
    • 顽固性溃疡or出现并发症
      • 转外科：判断并发症
        • 近期疼痛频繁＋突发剧烈上腹痛、随后全腹痛+板状腹＋X线膈下游离气体
          • 穿孔
            • 十二指肠--球部前壁
            • 胃--胃小弯
              • 胃癌最常见部位--胃窦部
            • 治疗
              • 急诊穿孔（缝合）修补术＋活检+序贯抗HP治疗
        • 近期上腹痛频发＋黑便+柏油样便+呕血、黑曚
          • →黑便、血压正常、轻度贫血
            • 保守治疗
          • →柏油样便、呕血、血压低、心率快--大出血
            • 上消化道出血最常见原因--胃十二指肠溃疡大出血
              • 十二指肠--球部后壁（胃十二指肠A、胰十二指肠A）
              • 胃--胃小弯（胃左/右A）
            • 鉴别
              • 应激性溃疡引起--突发的
            • 治疗
              • 血流动力学稳定、意识清晰
                • 抗休克＋胃镜止血
              • 血流动力学不稳定
                • 腹腔选择性动脉造影+栓塞
                • 胃大部切除术指征
        • 长期上腹痛、反复呕吐宿食（不含胆汁）
          • 幽门梗阻
            • 表现
              • 脱水、低钾低氯性碱中毒
              • 胃型、蠕动波、振水音
            • →上消化道造影/胃镜（确诊）
              • →禁食补液、胃肠减压、高渗温盐水洗胃
                • 缓解
                  • *水肿性、痉挛性～
                • 不缓解
                  • *瘢痕性梗阻
                    • 治疗
                      • 胃大部切除术（首选）
                        • 术前
                          • 禁食、胃肠减压
                          • 高渗温盐水洗胃--减轻胃壁水肿
                          • 纠正水电解质紊乱
                          • 应用广谱抗生素
                      • 迷走N切断术 + 胃窦切除术
                      • 胃大部切除术 + 迷走N切断术
                        • *胃酸高、临床症状明显、年轻人
                      • 胃-空肠吻合术
                        • *胃酸低、全身状况差、老年人
            • 类似并发症：胃瘫
              • 功能性并发症（切掉G细胞—胃泌素↓）
                • 禁止手术
              • 呕吐含胆汁、无胃蠕动波
• 十二指肠溃疡—胃迷走N切断术
  • 解剖
    • 胃的神经（副交感）—促进胃运动、分泌
      • 左迷走N
        • 在贲门前分出肝胆支、胃前支（lartajet前神经）
      • 右迷走N
        • 在贲门后分出腹腔支、胃后支（lartajet后神经）
      • lartajet神经
        • 距幽门5～7cm进入胃窦，形似鸦爪
        • 管理幽门排空功能
  • 手术
    • 迷走N干切除 + 幽门成形 / 胃窦部切除术
    • 选择性迷走切断 + 幽门成形 / 胃窦部切除术
      • 切断Lartajet前、后N
    • 高选择性迷走N切断
      • 切断支配胃体、胃底的迷走N（胃前、后lartajet神经分支），保留鸦爪、肝支、腹腔支（减少胃肠功能紊乱—倾倒综合征、腹泻、胆汁反流）
• 胃大部切除术
  • 手术方式
    • 毕I式
      • • I、IV型GU
        • 切除胃远端>50%
        • 作胃-十二指肠吻合（并发症少，但吻合口张力高易复发）
    • 毕II式
      • • II、III型GU（胃酸↑）；DU
        • 切除胃远端 >2/3～3/4
        • 作胃-近端空肠吻合，吻合口直径3～4cm
          • 吻合方法
            • 结肠后（Trietz韧带到吻合口的空肠袢6～8cm）
              • Hoffmeister：输入段—胃小弯
                • 部分胃断端
              • Polya：输入段—胃小弯
                • 全部胃断端
            • 结肠前（Trietz韧带到吻合口的空肠袢8～10cm）
              • Moynihan：输入段—胃大弯
                • 全部胃断端
              • Eiselsberg：输入段—胃小弯
                • 部分胃断端
    • Roux-en-Y
  • 术后
    • 未进食、上腹痛
      • 术后1天，胃管内鲜红色引流>300ml/天
        • 吻合口出血
          • 对比其他引起出血
            • 吻合口黏膜坏死脱落：1周
            • 吻合口感染腐蚀血管：1月
          • 治疗
            • 抑酸、止血药→手术
      • 术后1～2天，突发、剧烈上腹痛、发热、上腹腹膜炎
        • →腹穿见胆汁
          • 十二指肠残端破裂
            • 立即手术（关闭十二指肠残端、引流）
      • 术后1周，持续上腹痛、伴左肩背痛、发热、上腹压痛/反跳痛
        • →消化道造影、CT
          • 胃肠壁缺血坏死、吻合口瘘
            • 腹腔引流出咖啡样物
            • 治疗
              • 保守→手术（一旦发生坏死穿孔出现腹膜炎--立即手术）
    • 进食后
      • 0.5h（胆汁分泌旺盛）、呕吐剧烈、含大量胆汁、吐后缓解
        • 慢性不完全性输入袢梗阻
          • 对比
            • 输出袢梗阻：呕吐含胆汁、食物
            • 吻合口梗阻：呕吐含食物，不含胆汁
          • *输入袢、输出袢只存在于毕II式，所以袢梗阻见于毕II式
          • 治疗
            • 禁食、胃肠减压→手术
      • 呕吐腹痛剧烈、频繁，量少，不含胆汁，吐后不缓解
        • 急性完全性输入袢梗阻
          • 闭袢性梗阻—易肠绞窄
          • 治疗
            • 手术
      • 0.5h内，心悸、出汗、面色苍白、腹泻
        • 早期倾倒综合征
          • 低容量性
          • 低血压（血管活性物质）、可呕吐
            • 对比晚期：不伴呕吐
          • 治疗
            • 高脂饮食（糖排空快、脂肪排空慢）
      • 2~4h，出冷汗、脉搏细弱
        • 晚期倾倒综合征
          • 低血糖性（胰岛素）
          • 治疗
            • 高脂饮食+食物加果胶
      • （毕Ⅱ式术后1～2年）上腹/胸骨后烧灼痛、呕吐
        • 碱性反流性食管炎
          • 呕吐物含胆汁，吐后腹痛不缓解
          • 体重减轻，抑酸药无效
          • 治疗
            • 胃黏膜保护剂+促胃动力+考来烯胺
            • 需改变结构：胃空肠Roux-en-Y术
    • 早期并发症
      • 出血、胃瘫、十二指肠残端破裂（穿孔）、梗阻
    • *晚期并发症
      • 倾倒综合征（早 / 晚期）
      • 碱性反流性食管炎
      • 消瘦、贫血
        • 胃镜、血常规、铁蛋白、骨髓穿刺
          • 残胃癌
            • 胃大切后至少5年以上残胃的原发癌
            • 原因：残胃黏膜萎缩
            • 治疗
              • 手术
          • 恶性贫血
            • 切除壁细胞（HCl、抗贫血因子）
              • 补充铁剂、VitB12
      • 溃疡复发、吻合口溃疡（多在术后2～3年）
      • 营养性并发症
        • 巨幼贫（内因子利于VitB12吸收）、缺铁贫
        • 体重减轻
        • 脂肪泻
        • 骨病（胃酸利于摄入钙转化为离子钙）