外科 6 结直肠与肛管

考研学姐呕心沥血整理，包含徐琦老师的临床思维，结合天天师兄总结，医学考研并不可怕，希望对你有所帮助！

结、直肠与肛管疾病

• 解剖
• 粘液脓血便
  • 排便习惯改变、便细
    • →便潜血（+）、直肠指诊（+）
      • 直肠癌
        • 大肠癌好发部位：直肠 > 乙状结肠 > 盲肠 > 升结肠> 肝曲 > 降结肠 > 横结肠 > 脾曲
        • 转移
          • 最早最常见--淋巴
            • *伴肝、肺、腹股沟淋巴转移：可能有同时手术机会
          • 晚期血道转移最常见--肝（牛眼征）
            • 治疗：肝叶切除
        • 检查
          • 首选直肠指检（70%低位直肠癌触及不规则质硬易出血肿物）
          • 结肠镜（金标准）
          • CEA
            • 分期
            • 术后CEA未明显↓—有残留
            • 术后CEA持续↑—复发
          • CT / MRI
            • 分期（局部浸润、转移）
        • 手术
          • 腹膜反折以下 / 距离肛缘 <7cm / 距齿状线 <5cm
            • • *腹膜反折：直肠膀胱陷凹
            • 腹会阴切除根治术（Miles）（经腹、会阴切口）
              • *行永久性乙状结肠单腔造口
          • 距齿状线 ≥ 5cm；肿瘤远端距切缘 ≥2cm（低位 ≥1cm）
            • 直肠前切除根治术（Dixon）（经腹切口，最常用）
          • *只要肛门外括约肌、肛提肌未受累，均可行结肠—直肠低位吻合（Dixon）/ 结肠-肛管超低位吻合（Parks ）/ 括约肌间切除术（IRS）
            • +临时性回肠造口（减少吻合口瘘）
            • Park术适用于低位直肠肿瘤、距肛门4～7cm
          • 并发肠梗阻
            • 急性肠梗阻不宜行Dixon手术 / 不耐受Miles手术
              • 经腹直肠癌切除术（同Dixon） + 近端造口+ 远端封闭手术（Hartmann）
                • *近端造口：人工肛门
            • 乙状结肠双腔造口、远端封闭—解除梗阻；二期手术
  • 消瘦、腹部包块
    • →便潜血（+）、直肠指诊（-）
      • 结肠镜见肿瘤
        • 结肠癌
          • 右侧（隆起型多）--消耗、全身症状
          • 左侧（浸润型多）--排便习惯、性状、突发肠梗阻、便血
          • 治疗
            • 手术
              • 术前准备（直肠、结肠）
                • 预防性使用抗生素
                • 禁食8～12h、禁饮4h；术前2～3天进流食；术前1天和手术当天清晨灌肠（聚乙二醇 / 甘露醇）
              • 肠切除
                • 肿瘤远端距切缘 ≥10cm
                  • *切缘距肿瘤范围总结
                    • 直肠癌1～2cm（Dixon）、乳腺癌1～2cm（保乳）
                    • 食管癌5～8cm、胃癌5cm
                    • 结肠癌10cm
                • 右半结肠切除术
                  • • 横结肠切除术
                      • • 左半结肠切除术
                          • • 乙状结肠癌切除
              • 并发肠梗阻
                • 右半结肠癌
                  • 右半结肠切除 + 一期回肠-结肠吻合
                  • 盲肠造口 + 二期切除
                • 左半结肠癌
                  • 置入支架（缓解梗阻） + 限期切除
                  • 左半结肠切除 + 一期回肠-结肠吻合
                  • 若肠管明显水肿：近端造口（选盲肠 / 横结肠）、远端封闭；二期手术
      • 结肠镜见息肉粘膜广泛糜烂
        • 息肉
          • 直肠息肉
            • 肿瘤性~
              • 家族性腺瘤性息肉病、管状腺瘤、绒毛状腺瘤
            • 非肿瘤性~
              • 化生性~、炎性~、幼年性~
            • 治疗：内镜下切除息肉
        • 溃疡性结肠炎
          • 最好发--直肠、乙状结肠
          • 早期--血性腹泻
          • 手术指征
• 鲜血便
  • 量大、便后滴出、大便表面、伴肛门脱出物
    • →肛门镜（齿状线以上痔核）、直肠指诊（排除癌）
      • 内痔
        • 病因：肛垫下移；静脉曲张
        • 检查
          • 肛门视诊
          • 直肠指检
            • *总结
              • 直肠癌（首选）：质硬不规则肿物
              • 直肠息肉：柔软光滑、可推动、有蒂肿物
              • 痔（内痔）：柔软血管团
              • 肛瘘：条索状肿物
              • 盆腔脓肿：波动感
              • 前列腺
                • 增生：中央沟变浅
                • 腺癌、炎症
              • 肛裂不用（会加剧疼痛）
          • 肛门镜
            • 截石位
              • 好发部位：3、7、11
                • 对比肛裂：6
            • 胸膝位
              • 好发部位：9、1、5
                • 对比肛裂：12
        • 分度
          • I：出血（鲜血）
          • II：出血 + 痔脱出可自行还纳
          • III：出血 + 痔脱出需手还纳
          • IV：出血 + 痔脱出不能还纳 / 还纳后再次脱出
          • *混合痔
            • III / IV度内痔与外痔融合，内、外痔症状同时存在
            • 环状痔：呈环状脱出，肛周呈梅花状
        • 内脏N支配--不疼
          • 若血栓、嵌顿（→水肿、坏死）、感染时：疼
        • 直肠上、下A供血
        • 淋巴引流→髂内~
        • 治疗
          • 不治疗 / 保守，必要时：吻合器痔上黏膜环切术（PPH）
  • 量小、偶有、伴排便剧烈疼痛
    • →肛门视诊（+）、三联征
      • 肛裂
        • 肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡
        • 好发：肛管后正中线（6点 / 12点）
        • 表现
          • 青壮年、便秘
          • 三联征--肛裂、前哨痔、齿状线上肛乳头肥大
          • 排便剧痛→间歇期不痛→肛管内括约肌痉挛痛
        • 治疗
          • 首选保守治疗：高锰酸钾坐浴、润便、扩张
          • 手术
            • 肛裂切除术
            • 肛管内括约肌切断术
• 肛周瘙痒、不适、疼痛
  • 肛门视诊
    • 肛周反复脓性、血性渗出+肛周瘘管开口
      • 肛瘘
        • 病因
          • 直肠肛管周围脓肿
          • 肛周炎症慢性期
            • *急性期→肛周脓肿
        • 直肠指检：条索状物
        • 分型
          • 括约肌间型（最常见）：瘘管在内外括约肌之间，低位肛瘘
        • 治疗
          • 单纯（1个内口）
            • 低位
              • 切除（首选）
              • 挂线（距离肛门3～5cm）（万能）
            • 高位
              • 只挂线
          • 复杂（多个内口）：必须切开
            • 低位：切开（ + 挂线）
            • 高位：切开 + 挂线
    • 肛缘肿物
      • →肛门指诊+肛门镜排除癌
        • 暗紫色+剧烈疼痛
          • 血栓性外痔
            • 治疗：剥离痔内血栓
        • 暗红色、无明显疼痛
          • 外痔
            • 肛管A供血
            • 躯体N支配--疼
            • 淋巴引流→腹股沟~
    • 肛周红肿热痛、波动感（+）、直肠前壁触痛
      • → WBC↑、B超/CT--肛周液性暗区
        • 直肠肛管周围脓肿
          • 病因
            • 肛腺感染
          • 表现
            • 肛周上皮下～（最常见）
              • 持续性跳痛、全身症状不明显
            • 坐骨肛管间隙~
              • 持续性胀痛→显著跳痛，全身感染症状重
              • 可有膀胱 / 直肠刺激征
            • 骨盆直肠间隙~（最少见）
              • 局部症状不明显，全身感染很重
          • 治疗：触及波动感—切开引流