外科 7.1 门静脉高压症

考研学姐呕心沥血整理，包含徐琦老师的临床思维，结合天天师兄总结，医学考研并不可怕，希望对你有所帮助！

门静脉高压症

• 解剖
  • • • 门V无瓣膜
      • 回流入门V：肠系膜上+下V、胃左+右V、胆囊V、脾V、附脐V
      • 门V主干：肠系膜上V（55%）、肠系膜下V（25%）、脾V（20%）汇合而成
      • 门静脉高压症：门静脉压力 >25cmH2O / 门V扩张 >1.3cm
  • 肝门
    • • • 第一肝门：肝A、门V、肝总管
          • 肝动脉：供血25～30%、供氧40～60%
          • 门静脉：供血70～75%、供营养
          • 门静脉交通支
        • 第二肝门：肝V
        • 第三肝门：肝短V
• 机制
  • 肝后（淤血性肝硬化—常伴肝肿大）
    • 肝V血栓形成
    • 布-加综合征（肝V / 下腔V阻塞）
      • *PNH最常见死因
    • 缩窄性心包炎、慢性右心衰
  • 肝内
    • 肝炎/肝硬化
      • • 窦后
          • 小叶下V受压
          • 肝炎/肝硬化
        • 窦
          • 中央V、肝血窦受压
    • 血吸虫病—肝纤维化（门脉高压显著）
      • 窦前
        • 肝内肝A—门静脉异常吻合支
  • 肝前
    • 肝外门V血栓形成、先天性畸形、肿瘤压迫
• 表现
  • ①呕血、黑便、低血压
    • 食管胃底静脉曲张破裂出血
      • 肝硬化门静脉高压征最具诊断价值的表现--食管胃底V曲张
        • 诊断金标准：内镜
      • 治疗--输血、补液、扩容、生长抑素、血管加压素
        • 三腔二囊管压迫止血；初步判断出血位置
          • 食管下段
          • 胃底
            • 贲门周围血管--冠状V、胃短V、胃后V、左膈下V
          • 三腔管使用注意
            • 管端牵引重量--0.25~0.5kg
            • 预防吸入性肺炎
            • 防止气囊滑脱堵塞咽喉--窒息
            • 使用时间一般24h，不超过3~5天；每隔12h将气囊放空10~20min
            • 拔管前给病人口服液体石蜡
      • 进一步处理
        • 预防首次出血（一级预防）
          • *内科：保肝、EVL
          • 首选：非选择性β-R阻滞剂（普萘洛尔）
          • 红色征 / 伴明显脾大脾亢（Plt <30 / 全血细胞↓）：预防性断流术
            • *重度食管下段静脉曲张（出现红色征）
              • 评估出血危险程度：红色征
                • 重度静脉曲张最直接征象，破裂的前兆！
        • 首次出血
          • 食管下段出血、生命体征平稳
            • 内镜下EIS / EVL止血
              • 首选内镜食管静脉曲张套扎术（EVL）+ 生长抑素（奥曲肽）/ 垂体后叶素 / 特利加压素
                • *生长抑素对消化道血管选择性高
                • *高血压、冠心病、心衰、孕妇禁用垂体后叶素、特利加压素
              • 内镜无效→TIPS
          • 胃底出血
            • TIPS
              • *三腔二囊管—临时止血（对胃底V压迫效果差）
        • 反复出血、保守48h仍出血
          • 肝功能ChildA、B
            • 急诊贲门周围血管离断术（冠状V、胃短V、胃后V、左膈V下）
              • 记忆：冠哥断后
          • 肝功能ChildC（黄疸 + 腹水）
            • 手术禁忌，用TIPS
        • 预防再出血
          • 药物、内镜
            • 无效、肝功能差--TIPS过渡+肝移植
            • 无效、肝功能好--择期行分流/断流术
              • 断流术止血效果好、创伤小、操作简单
  • ②脾大、脾亢
    • 单纯脾切除术
  • ③顽固腹水、肝硬化
    • 肝移植、腹腔-静脉转流术