外科 8.1 胆囊结石

考研学姐呕心沥血整理，包含徐琦老师的临床思维，结合天天师兄总结，医学考研并不可怕，希望对你有所帮助！

胆道疾病

• 长期上腹不适、伴胆绞痛
  • 肝胆B超（+）、WBC正常
    • 胆囊结石
      • X线正位—右上腹高密度影：结石
        • →侧位片—高密度影在脊柱前方
          • 胆囊结石
        • →侧位片—高密度影与脊柱重叠
          • 右肾结石
      • 分类
        • 胆固醇类结石（最常见）
          • 纯胆固醇结石（胆固醇 >90%）
            • 剖面：放射状
            • *胆固醇沉淀析出 → 胆结石
              • 胆固醇—溶质；胆汁酸盐（胆盐）、卵磷脂—溶剂
                • *胆固醇：卵磷脂 = 2～3 : 1–胆固醇溶解度最大
                • 溶质↑ / 溶剂↓ →胆固醇析出
          • 混合性结石
            • 剖面：放射状、层状
            • X线：显影（含钙多）
              • *碳酸钙、磷酸钙、棕榈酸钙为主要成分的结石：显影
        • 黑色素结石
          • 剖面：质硬、杂质少、与慢性溶血性贫血有关
            • *对比棕色结石
              • 多在胆管
                • *胆管结石
                  • 原发性：棕色结石
                    • 肝外胆管结石
                      • 并发症：急性胆管炎
                  • 继发性
                    • 肝内胆管结石
                      • 表现
                        • 多见于肝左外叶＆右后叶
                        • 反复肝区、胸背部闷胀痛
                        • 可无黄疸（梗阻范围小，其余部分胆红素代谢正常）
                      • 并发症
                        • 肝内胆管炎、肝内胆管癌
                        • 胆管出血（多见于胆管结石引起的感染：Charcot三联征 + 上消化道出血）
                          • 保守治疗
                        • 细菌性肝脓肿、脓毒症
                        • 胆汁淤积性肝硬化（肝功能不全 + 门脉高压症）、肝衰竭
                        • 肝外胆管结石
                      • 治疗
                        • 取净结石、解除梗阻、去除感染病灶、恢复引流、防止复发
                        • 反复发作—胆管切开取石；局部肝病变—切除病变部分肝脏
                    • 胆囊：胆固醇类结石、黑色素结石
              • 质软、杂质多，与感染有关
          • X线：部分显影（同棕色结石）
      • 表现
        • 3F（女性、40岁、肥胖）人群多见，阵发性绞痛（尤其饱餐、夜间）、可向右肩、背部放射，无黄疸
          • *雌激素：抑制胆囊收缩，胆固醇易结晶
        • 胆囊颈、管结石
          • • 胆囊梗阻→胆囊积液、白胆汁
            • Mirizzi综合征
              • 胆囊管与肝总管伴行过长 / 二者汇合位置过低
              • 持续嵌顿的结石压迫肝总管致其狭窄—反复发作的胆囊炎、胆管炎、黄疸
              • 胆囊增大、肝总管扩张、胆总管不扩张
      • 并发症
        • 急、慢性胆囊炎
        • 胆囊癌
          • 70%胆囊癌合并结石
          • >2cm结石诱发胆囊癌可能性更大（3cm的结石并发胆囊癌的比例是1cm结石患者的10倍）
        • 大结石→瘘管→肠梗阻
          • 胆囊炎慢性穿孔→胆囊-十二指肠瘘、胆囊-结肠瘘，较大结石经瘘管进入肠道—肠梗阻
        • 小结石→胆总管结石、黄疸、胆管炎、胆管癌、急性胰腺炎
      • 治疗
        • LC
          • 有症状—做
            • 准确识别胆囊（Calot）三角
              • 构成：胆囊管、肝总管、肝脏下缘
              • 内容：胆囊A、肝右A、副右肝管
            • 术中不能过度牵拉胆囊，否则导致胆心反射（迷走N受刺激），甚至心脏骤停
          • 无症状
            • 观察
            • 做（预防性）
              • 结石2～3cm
                • ≥2cm：易癌变，≥3cm：易嵌顿
              • 慢性胆囊炎；瓷化胆囊
              • 息肉（除外胆固醇 / 炎性息肉—不会癌变）
                • 指征（癌变危险因素）
                  • >1cm息肉：易癌变
                  • 单发、逐渐增大
                  • 基底部宽大
                  • 合并胆囊结石、胆囊壁增厚的息肉
              • 伴糖尿病、心肺功能障碍
          • 妊娠--手术禁忌
        • 胆囊切除时行胆总管探查术
          • 指征
            • 胰腺炎/梗阻性黄疸病史
              • *梗阻性黄疸
                • CB ↑↑（CB / TB > 0.5、瘙痒、尿深、尿胆红素（++））
                • 尿 / 粪胆原↓（白陶土样粪便）、碱性磷酸酶↑
            • 胆管造影证实胆总管内有结石
            • 胆囊结石较小
            • 胆总管扩张直径>1cm
            • 胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁
          • 术后T管引流
            • 支撑：预防胆管狭窄
            • 引流：保持胆管通畅
            • 减少胆汁刺激Oddi括约肌：利于炎症消退
            • 减少胆管压力：利于切口愈合，预防胆瘘
            • 待纤维窦道形成后经其取出残余结石
          • 放置T管后
            • 观察胆汁引流性状（澄清）
            • 观察胆汁引流量（200～300ml / d）
              • 无胆汁引出：检查T管本身
              • 胆汁引出过多：T管远端梗阻
            • T管拔除注意
              • 胆总管切开取石术后2周常规造影
                • → 通畅：继续引流24h → 关闭T管
                • → 结石残留
                  • 无：术后4周（纤维窦道形成）—拔T管（否则可致胆汁性腹膜炎）
                  • 有：术后4～8周，胆管镜取石
              • 开腹手术术后4周拔管
              • 腹腔镜手术适当延长时间
            • 低脂饮食
    • 慢性胆囊炎
      • LC