外科 血尿

考研学姐呕心沥血整理，包含徐琦老师的临床思维，结合天天师兄总结，医学考研并不可怕，希望对你有所帮助！

肉眼 / 镜下血尿

• *尿三杯（前、中、后段）
  • • 肉眼 / 镜下全程血尿
      • 伴肾绞痛
        • →完善泌尿系B超
          • 输尿管结石
            • 结石
              • 南方地区多见
                • *对比胆系结石：西北地区多见
                • 成分
                  • 草酸钙结石（最常见）
                    • 硬、糙、桑葚样、棕褐色、X线高密度（含钙多）
                    • 预防--VitB6
                  • 磷酸钙、磷酸镁铵结石
                    • 易碎、糙、鹿角样、灰白色、X线高密度
                    • 尿路感染
                      • 酸化尿液 + 抗感染
                  • 尿酸结石
                    • 硬、光滑、颗粒状、红色、X线不显影
                    • 预防--别嘌呤醇＆碳酸氢钠
                  • 胱氨酸结石
                    • 硬、光滑、蜡样、黄色、X线不显影 / 淡显影
              • 检查
                • B超（首选）→ CT（最准确）
                • 分肾功能：核素（肾图）、CTU、IVU
                • MR--不能显示尿路结石；MRU--肾积水
              • 表现
                • 典型--腰痛+血尿
                  • *肾盂内大结石--可无明显症状
                  • 疼痛
                    • 肾结石：肾区、肋脊角
                    • 输尿管结石：绞痛（疼痛后血尿）
                    • 膀胱结石
                  • 血尿：和病变程度不一定相关
                • 膀胱刺激征
                  • 伴感染
                • 并发症
                  • 梗阻（尿潴留、肾功能不全）
                    • *前列腺炎
                      • 急性细菌性（禁止前列腺按摩）
                        • 寒战高热，会阴&耻骨上痛、膀胱刺激征、排尿梗阻
                        • 严重可并发急性尿潴留（不常见）
                          • 治疗：耻骨上穿刺造瘘
                      • 慢性（前列腺按摩）
                        • 感染性：尿道口滴白
                        • 非感染性（多见）
                          • 治疗：α-R拮抗剂
                  • 肾积脓--发热、寒战
                  • 癌变（最严重）
              • 治疗
                • • 上尿路（肾＆输尿管）结石
                    • ESWL
                      • 直径≤2cm
                    • URL
                      • 逆行途径
                      • 中、下段输尿管结石；肾结石（<2cm）
                    • 开放手术
                      • 双侧输尿管结石：同时解除梗阻（先处理梗阻严重侧）
                      • 一侧肾结石一侧输尿管结石：先处理输尿管~
                      • 双侧肾结石（尽量避免结石掉入输尿管！）：先处理容易取出侧，肾功能差（重度积水）—先造瘘
                  • 下尿路（膀胱＆尿道）结石
                    • 对肾功能影响大
                    • 继发性膀胱结石--良性前列腺增生、神经源性膀胱
      • 伴尿频尿急尿痛
        • →尿常规见白细胞
          • 急性尿道炎、膀胱炎
        • →尿常规见白细胞，发热、腰背痛、肾区叩痛
          • 急性肾盂肾炎
      • 伴水肿、高血压、蛋白尿、尿红细胞（多形性）
        • 肾小球肾炎
      • 无痛性，间断性，老年男性，吸烟
        • →完善膀胱镜、泌尿系B超、CT
          • 肾细胞癌（腰痛、腹部肿块）
            • 透明细胞癌多见
            • 表现
              • 三联征：血尿、腰痛、腹部肿块
                • 血尿--肿瘤已侵入肾盏
              • 同侧精索V曲张且平卧不消失（肾V / 下腔V癌栓）
                • *对比原发性精索V曲张：左侧多见，平卧会消失
              • 肾外表现（副瘤综合征）
                • 发热、高血压、血沉快
                • 高血钙、高血糖、RBC增多症
            • 诊断
              • X线--充盈缺损
                • 鉴别--肾盂肿瘤（膀胱镜--输尿管口喷血）
                • 凝血块/坏死组织
              • CT--最可靠
                • 增强CT--肿瘤强化
                • *肾癌、上尿路癌：增强CT、CTU（最佳）
                  • *CTU：CT下尿路造影
              • 肾盂癌IVU—充盈缺损
            • 治疗
              • 对侧肾有功能
                • 根治性肾切除术
              • 对侧肾无功能
                • 保留肾单位肾部分切除术
            • *对比肾母细胞瘤（Wilms瘤）
              • 儿童常见
              • 无症状腹部光滑肿块
              • 治疗：根治性肾切除
          • 膀胱肿瘤（最常见）
            • 尿路上皮（移行细胞）癌最常见
            • 吸烟：最重要致癌因素
            • 分类
              • • Tis：原位癌 / 非浸润癌（扁平癌）
                • Ta：非浸润乳头状癌
                • T1：固有层 / 黏膜下层（上皮下结缔组织）
                • 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）
                • T2：肌层
                • T3
                • T4
                • 非移行细胞癌（无论分期）
                • 根治性膀胱切除术 + 尿流改道 / 化疗为主 + 姑息性手术
            • 扩散
              • 主要向膀胱壁浸润
              • 淋巴转移（主要）--盆腔淋巴结
            • 表现
              • 间歇性无痛全程血尿--最常见、最早期
              • 可有血凝块，无膀胱刺激征 / 晚期（肿瘤坏死 / 感染）出现
            • 诊断
              • B超
                • *泌外感染、肿瘤、结石，前列腺增生首选B超（初筛）
                  • *对比：肾外伤首选CT
              • 膀胱镜--主要
                • • T2期膀胱肿瘤
              • 膀胱癌、前列腺癌
                • MRI（最佳）
            • 治疗
              • 非肌层浸润性（Tis、Ta、T1）
                • TURBT
                  • 术后24h内即刻膀胱灌注化疗药物
              • 肌层浸润性（T2~T4）、非移行细胞癌
                • 根治性膀胱切除术+尿流该道 +淋巴结清扫
          • 上尿路癌（肾盂癌、输尿管癌）
            • 移行细胞癌多见
            • 可有条状血块、膀胱输尿管口喷血
            • 检查：CT（最佳）
            • 治疗
              • 根治性切除肾 + 全长输尿管 + 输尿管开口部的膀胱壁（均为移行细胞）
    • 初始血尿
      • 伴尿流细、排尿困难
        • →完善膀胱镜、泌尿系B超
          • 前列腺体积增大，膀胱、肾脏（-）
            • 良性前列腺增生
        • 有骑跨伤、尿道滴血
          • 前尿道球部损伤
            • 泌尿系统外伤
              • 肾
                • 分类
                  • 挫伤（最轻）
                    • 血尿
                    • 无腰腹部肿块
                  • 裂伤
                    • 全层裂伤（肾包膜→肾盏肾盂粘膜）
                      • 腰腹部肿块（区别于挫伤）
                      • 大量全程肉眼血尿（太轻 / 重无血尿）
                      • 腹膜刺激征、休克
                  • 肾蒂损伤（最重）
                    • 迅速休克，肾功能丧失
                • 表现
                  • 腰腹部疼痛 + 血尿
                    • 大多有（肾挫伤）
                    • 无血尿（尿路阻塞/断裂）
                      • 漏诊主要原因
                      • *血尿与外伤程度、结石程度不一定相关！
                  • 休克
                • 影像学首选CT
                • 治疗
                  • 肾切除术（只有当一侧肾良好时才可）
              • 输尿管
                • 病因
                  • 医源性--输尿管碎石术
              • 膀胱破裂
                • 腹膜外型 & 内型
              • 尿道
                • • 前尿道~（球部）（尿生殖膈以下）
                    • 病因--骑跨伤--将球部挤向耻骨联合下方
                    • 尿外渗--会阴浅筋膜
                      • 会阴、阴囊、阴茎肿胀，可扩展至下腹壁
                    • 表现
                      • 尿道口滴血
                  • 检查
                    • 逆行尿道造影（金标准）
                  • 后尿道~（膜部＆前列腺部）（尿生殖膈以上）
                    • 病因--骨盆骨折
                    • 尿外渗--腹膜外膀胱周围、耻骨后间隙
                    • 直肠指检肿瘤、前列腺尖端浮动感
                    • 治疗
                      • 尿道会师术
                        • 休克期间不宜做，只高位膀胱造瘘
                    • 并发症
                      • 预防（尿道狭窄）--定期尿道扩张术
    • 终末血尿（膀胱三角区）
      • →尿常规见白细胞、尿频尿急尿痛
        • 急性膀胱炎
          • 经验治疗无效—警惕结核
        • 肾结核（早期）
          • 多继发于肺结核，青壮年男性多见，慢性膀胱刺激征、血尿在膀胱刺激征后出现
          • 检查（可看分肾功能、肾结构）
            • 尿结核杆菌培养（金标准）
            • 决定肾结核治疗
              • IVU（静脉尿路造影）
                • 虫蚀样空洞、肾盂肾盏变形、肾自截
                  • 右肾上盏闭塞
              • IVP（静脉肾盂造影）
          • 治疗
            • 肾盏很少破坏
              • 抗结核
            • 6～9个月无效、肾盏破坏严重 / 无肾功能
              • 抗结核 + 肾切除（术前抗结核2周）
          • 并发症
            • 输尿管结核
            • 膀胱结核
              • 肾切除 + 抗结核3～6个月待膀胱结核痊愈→膀胱扩大（伴膀胱挛缩） / 尿流改道（伴尿道狭窄）
            • 男性生殖系结核
      • 膀胱结石：膀胱刺激征，排尿突然中断，改变体位又排尿
      • 膀胱癌