考研外科 上肢骨、关节损伤

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上肢骨、关节损伤

• 锁骨骨折
  • 分类
    • Ⅰ型（中1/3）好发
      • 内侧段（近折端）向后上移位
      • 远折端向前下移位
  • 表现
    • 胸骨柄至患侧肩峰连线有隆起、压痛
    • 健手托住患侧肘部，头向患侧倾斜
  • 合并损伤：肺（气胸）、锁骨下血管、臂丛神经根（C5～T1神经根前支）
  • 治疗
    • 保守
      • 儿童青枝；成人无移位：三角巾悬吊3～6周
      • 中段骨折有移位：手法复位 + 8字绷带固定
    • 手术
• 肩关节脱位
  • *盂肱关节（肩胛骨关节盂-肱骨头）是最易脱位的关节
  • 好发部位：前脱位（喙突下脱位最常见）
  • 表现
    • 弹性固定（关节脱位特征）
    • 特殊姿势
      • 健手托住病侧前臂，头向病侧倾斜
    • 肩胛盂空虚感，方肩畸形
    • Dugas征（+）（搭肩）：肘部紧贴胸壁→手掌搭不到健侧肩部，反过来，手掌搭在健侧肩部→肘部不能紧贴患侧胸壁
  • 合并损伤：肱骨大结节撕脱骨折
  • 治疗
    • 保守
      • 前脱位：Hippocrates足蹬法（复位成功标志：Dugas征转阴）+ 三角巾悬吊3周（不能立即活动肩关节）
        • *若关节囊破损：不悬吊，需用搭肩位胸肱绷带固定
    • 手术
      • 后脱位：切开 + 外固定
• 肩锁关节脱位
  • 损伤韧带
    • • 肩锁韧带
      • 喙锁韧带
• 肱骨近端骨折
  • 好发部位：外科颈（肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处）
  • 好发人群：中老年骨质疏松
  • Neer分型（依据头、干、大结节的移位程度）
    • 标准：移位 >1cm / 成角 >45度
    • I：无移位（一部分骨折）
    • II：1个部位移位（两部分骨折）
    • III：2个部位移位（三部分骨折）
    • IV：4个部位移位（四个分离骨块）
  • 合并损伤：腋血管、胸长神经（翼状肩）、腋神经（方肩）
  • 治疗
    • Neer I型、轻度II型（无移位）：三角巾悬吊
    • Neer重度II型、III型：切开复位 + 钢板内固定
    • 老年人、Neer IV型
      • 人工肱骨头置换术
      • 全身情况差—用三角巾悬吊
• 肱骨干骨折
  • 移位
    • 骨折线在三角肌止点以上：近折端向内前移位
      • • 治疗：内收位牵引
    • 骨折线在三角肌止点以下：近折端向外前移位
      • • 治疗：外展位牵引
  • 合并桡N（中下1/3）损伤--垂腕，伸指困难
  • 治疗
    • 手法复位、外固定
    • 切开复位、内固定
      • 指征
        • 合并血管神经（桡N）损伤
• 肱骨（远端）髁上骨折
  • 解剖
    • 肱骨髁：肱骨干与肱骨内、外上髁的交界
    • 肱骨干与肱骨髁轴线30～50度的前倾角
  • 儿童（10岁）多见；最易损伤肱A、V
    • *手掌着地
      • <10岁—伸直型肱骨髁上骨折
      • 老年人—伸直型桡骨远端骨折
  • 分类
    • 伸直型（常见）：手掌着地
      • 表现
        • X线
          • 远折端--向后上（尺 / 桡侧）移位；近侧端—向前下
        • 肘前方扪及断端、肘向后突出处于半屈位
      • 合并损伤
        • 早期（神经血管）
          • 内、前方--正中N；内侧--尺N；外侧--桡N
          • 前臂骨筋膜室综合征（高度肿胀、动脉搏动消失（5P））→前臂缺血性肌挛缩
            • 立即骨筋膜室切开减压（预防缺血性肌痉挛）
        • 晚期
          • 骨化性肌炎（创伤性骨化）
          • 肘内翻（提携角 <0度）、肘外翻（提携角 >15度）
            • *向尺侧移位矫正不完全→肘内翻畸形
            • *提携角
      • 治疗
        • 手法复位 + 后侧石膏托屈肘位外固定
        • 若有尺 / 桡侧移位：首先纠正（否则致肘内翻/外翻）
    • 屈曲型：肘后方着地
      • X线
        • 远折端—向前上移位；近折端—向右下
      • 合并损伤：近折端刺破皮肤（开放性骨折）—感染
• 肘关节脱位
  • 后脱位（最常见）
  • 表现
    • 弹性固定
    • 肘后三角关系改变（特征）
    • 肘后空虚感
    • 肘向后突出处于半屈位
      • • *还可见于伸直型肱骨髁上骨折
  • 治疗
    • 手法复位 + 外固定
• 桡骨头半脱位
  • 5岁以下儿童多见
  • 表现
    • 手、腕突然被动向上牵拉史
    • *X线唯一阴性的脱位
  • 治疗
    • 不用麻醉即可手法复位
    • 复位后不需要固定
• 前臂双骨折
  • 盖氏（Galeazzi）
    • 桡骨干下1/3骨折 + 尺骨头脱位
  • 孟氏（Monteggia）
    • 尺骨干上1/3骨折 + 桡骨头脱位
      • • 左：盖氏，右：孟氏
      • 记忆：痴人说梦
  • 治疗
    • 需解剖复位（对位线均好）（否则影响前臂旋转），注意防止畸形 & 旋转
    • 先复位稳定性骨折（eg.横行骨折）
    • 若均为不稳定性骨折（eg.斜行、螺旋形骨折）
      • 下段：先复位桡骨（桡腕关节）
        • 记忆：挠下痒痒
      • 中上段：先复位尺骨（尺骨鹰嘴参与构成肘关节）
    • 固定
    • 术后8～10周X线证实骨折已愈合才进行前臂旋转功能锻炼
• 桡骨远端骨折（3cm以内）
  • 多见于中老年骨质疏松
  • 分型
    • 伸直型（Colles）（常见）
      • 手掌着地
      • X线
        • 远折端--向背、桡侧移位；近折端--向掌侧移位
      • 畸形姿势
        • 正面--“刺刀样”畸形；侧面--“银叉”畸形
        • *Barton骨折
          • 桡骨远端关节面骨折 + 腕关节脱位
          • 表现大多类似Colles骨折、少数类似Smith骨折（反Barton骨折）
    • 屈曲型（Smith）
      • 手背着地
      • X线
        • 近折端--向背侧移位；远折端--向掌、桡侧移位
  • 治疗
    • 移位不明显--手法复位 + 外固定
      • Colles：屈腕尺偏位石膏
      • *复位时注意复位桡骨远端尺倾角、掌倾角
        • 尺倾角：20～25度
        • 掌倾角：10～15度