考研外科 手、股骨头、膝、周围N

考研学姐呕心沥血整理，包含徐琦老师的临床思维，结合天天师兄总结，医学考研并不可怕，希望对你有所帮助！

手、股骨头、膝、周围N

• 手外伤
  • 清创后一期（6～8内）修复血管、神经 / 肌腱 / 骨组织
    • 皮肤裂伤（没有缺损）→直接缝合
    • 皮肤缺损→皮片移植
    • 血管 / 神经 / 肌腱 / 骨关节外露→皮瓣移植
  • 固定在功能位（握球状）
  • Allen试验（+）：侧支循环不良—禁止桡动脉穿刺
  • 断肢 / 指再植
    • 6～8h内（断指可延长至12～24）
    • 成功率：切割伤 > 碾压伤 > 撕脱伤
    • 无药敷料包裹、密封干燥冷藏
• 股骨头（无菌性）坏死
  • 解剖
    • 血供
      • 旋股内侧A（主）、旋股外侧A、闭孔A、股骨滋养A
  • 病因
    • 创伤性：单侧多见，股骨颈骨折、髋关节脱位
      • 损伤旋股内侧A分支—骺外侧A
    • 非创伤性：双侧多见，乙醇中毒、糖皮质激素
      • *非创伤性股骨头坏死--中年男性多见
  • 表现
    • 髋关节活动受限、膝部放射痛、腹股沟区深压痛、4字试验
      • *4字试验：股骨头坏死、强直性脊柱炎、髋关节结核
    • 痛性跛行
  • 诊断
    • 首选X线（8周后）
      • I 软骨下溶解期：新月征
      • II 股骨头修复期：硬化带
      • III 股骨头塌陷期：头塌陷
      • IV 股骨头脱位期：Shenton线不连续、关节间隙变窄、髋臼骨赘形成（继发性骨关节炎）
        • 髋关节置换术
    • 早期诊断：核素（热区中有冷区）、MRI（双线征、新月征）
  • 治疗
    • 非手术
      • 保护性负重（非负重面坏死）
      • 病变侧--严格避免负重
    • 手术
      • 带血管蒂骨移植
        • 股骨头无塌陷者
• 膝关节韧带、半月板损伤
  • 病因
    • 好发于青少年男性（尤其运动员）
    • 半月板损伤四要素：膝半屈、内收 / 外展、重力挤压、旋转力量
  • 解剖
    • 血运
      • • • 红-红区：撕裂在滑膜缘有血运区
          • 红-白区：撕裂在有无血运交界处
          • 白-白区：完全无血运（多不能愈合）
  • 特殊类型
    • 半月板桶柄状撕裂：穿过半月板全层的纵行撕裂
    • Donoghue三联征：前交叉韧带断裂 + 内侧副韧带损伤 + 内侧半月板损伤
  • 试验
    • Lachman、抽屉试验：交叉韧带（拉前幅度增加—前交叉韧带断裂，推后幅度增加—后交叉韧带断裂）
      • *Lachman：轴移试验（抽屉试验升级版），前交叉韧带断裂→膝关节不稳定
    • 研磨（Apley）、侧方应力：侧副韧带
    • 研磨（Apley）、过伸过屈、蹲走、旋转挤压（MeMurray）：半月板
  • 检查
    • MR（首选）、关节镜（金标准）
• 周围N损伤
  • 概论
    • 再生
      • 再生速度：1~2mm/天
      • Tinel征：神经再生
    • 治疗
      • 原则
        • 闭合性损伤
          • 观察3个月
        • 开放性~
      • 方法
        • 神经移植术（最常用）
          • 腓肠N
  • 周围N
    • 臂丛N
      • 主要分支
        • • 胸长N
            • 损伤—前锯肌萎缩→翼状肩
          • 腋N（上干）
            • 损伤—三角肌萎缩→方肩
              • 肩外展功能障碍
          • 肌皮
            • 屈肘功能障碍
          • 正中、桡、尺N（下干）
            • 手指不能屈伸、手内部肌萎缩
      • 行程
        • • 根（C5～T1神经根前支组成）
            • 根部撕脱伤
              • Horner综合征
                • 治疗：神经移位术
          • 干
            • C5～C6：上干
            • C7：中干
            • C8～T1：下干
          • 股
          • 束
            • 上干、中干的前股→外侧束
            • 下干的前股→内侧束
            • 三干的后股→后束
          • 支
            • 外侧束→肌皮N、正中N外侧头
              • 正中N的内外侧头→正中N
                • 损伤
                  • 儿童肱骨髁上骨折/割腕
                    • *慢性损伤—腕管综合征
                      • 正中N在腕管被卡压，伴屈腕试验（Phalen征）
                      • 桡3.5个手指麻木，胀痛，拇对掌无力，鱼际萎缩
                  • 运动
                    • 1指对掌障碍（猿手—大鱼际萎缩手掌平坦）、屈腕障碍、前臂旋前障碍、123指屈曲障碍
                      • *若仅腕部损伤：无123指屈曲障碍
                  • 感觉
                    • 掌面：桡2/3含大鱼际的手、桡3.5个手指
            • 内侧束→尺N、正中N内侧头
              • 尺N损伤
                • 腕部/肘部损伤
                  • *慢性损伤—肘管综合征：尺N在肘部尺N沟被卡压
                • 运动
                  • 45指爪形手、Froment征、夹纸试验，手指内收外展障碍、45指屈曲障碍
                    • *若仅腕部损伤，无45指屈曲障碍
                    • Froment征（spinner征）
                      • 远侧指间关节不能屈曲，二者不能捏成一个圆形的“O”型
                • 感觉
                  • 掌面：尺1/3手、1.5个手指
                  • 背面：尺1/2手、1/2手指
            • 后束→腋N、桡N
              • 桡N损伤
                • 主要支配旋后肌
                  • *慢性损伤—旋后肌综合征：桡N深支在旋后肌腱弓被卡压
                • 伸腕、伸拇、伸指（掌指关节）＆前臂旋后＆桡侧感觉障碍
                  • 运动
                    • ①伸腕障碍（垂腕）、前臂旋后障碍
                      • *若仅桡骨头脱位致深支（浅支—感觉，深支—运动）损伤：无感觉障碍、①
                    • ②伸指障碍（垂指）、1指外展障碍
                  • 感觉
                    • 背面：桡1/2含虎口手、桡1/2手指
    • 股N
      • 损伤
        • 运动：膝关节伸直障碍
        • 感觉：大腿前方、小腿内侧
    • 坐骨N
      • 损伤
        • 运动：膝关节屈曲障碍
        • 感觉：小腿后外侧、足部
        • *慢性损伤—梨状肌综合征：坐骨N在臀部被卡压
    • 胫N （跖屈—屈）
      • 损伤
        • 运动：屈踝 / 屈跖障碍（钩状足）
        • 感觉：小腿后侧、足底
    • 腓总N（背屈=背伸—伸（勾脚尖））
      • 损伤
        • 运动：外翻 / 伸踝 / 伸趾障碍（马蹄内翻足）、跨阈步态
        • 感觉：小腿前外侧、足背