考研外科 骨折概论

考研学姐呕心沥血整理，包含徐琦老师的临床思维，结合天天师兄总结，医学考研并不可怕，希望对你有所帮助！

骨折概论

• 成因
  • 直接暴力
    • 胫骨干骨折、髌骨粉碎性骨折
  • 间接暴力（受力部位远处）
    • 肱骨髁上骨折、桡骨远端端骨折、髌骨横形骨折、髂前上棘撕脱骨折
  • 病理骨折
    • 骨骼本身疾病（骨髓炎、骨肿瘤）受轻微外力发生骨折
  • 疲劳性（应力/行军）骨折
    • 好发部位：腓骨干下1/3、第23跖骨、肋骨
      • 跖骨
      • 肋骨：慢性支气管炎--长期咳嗽20年
• 骨折分类
  • 按皮肤、粘膜完整性
    • 闭合性
    • 开放性（骨折端与外界相通）
      • 分类
        • 耻骨骨折→膀胱破裂
        • 尾骨骨折→直肠破裂
      • 治疗
        • 最基本、最重要的处理--早期（6～8h）彻底清创缝合＆适当固定
          • 毛刷清洗皮肤，密质骨凿除、松质骨刮除
          • 切除创缘皮肤1～2mm、切除污染 & 失去活力的组织
          • 尽量保留骨外膜
          • 保留并修复神经、血管、肌腱、关节韧带、关节囊
        • 将开放转为闭合
          • 骨折端戳出伤口已污染：严禁急救复位！
        • 粉碎性骨折
          • 去除游离骨片，保留与组织尚有联系的骨片—不要过多摘除碎骨片（防止骨质缺损）
  • 按稳定程度
    • 稳定性
      • 横形、青枝、嵌插、裂缝、压缩骨折（锥体 & 跟骨）
        • *不完全骨折：青枝、裂缝
          • 青枝
        • 嵌插
        • 压缩
          • *锥体骨折常后凸畸形
    • 不稳定性
      • 骨折端移位
  • 不同移位
• 诊断
  • 特有体征（只要有一项即可诊断）
    • 局部畸形、异常活动、骨擦音 / 感
    • *不完全骨折、嵌插、脊柱、耻骨、坐骨骨折可不出现
      • *耻骨、坐骨骨折：会阴部瘀斑
  • X线（首选）
    • *观察脊髓、神经、韧带、半月板：首选MRI
• 骨折愈合
  • 愈合标准
    • 局部无压痛/纵向叩击痛、异常活动，X线—连续性梭形骨痂（骨折线模糊）
  • 过程
    • 血肿炎症机化期（2周—纤维性骨痂）
    • 原始骨痂形成期（3～6个月—骨性骨痂）
      • 膜内成内 / 外骨痂更早更快（主要是骨外膜）→软骨内成连接骨痂（环状、腔内骨痂）→彼此相连成桥梁骨痂 / 编织骨 / 骨性骨痂
      • *超过4～8个月没有连续性骨痂 & 无骨硬化
        • 延迟愈合
      • *超过9个月 & 延迟治疗3个月仍达不到骨性愈合标准 / 骨硬化
        • 不愈合
          • —切除硬化骨 + 植骨 + 内固定
    • 骨痂改造塑形期（1～2年—板层骨）
      • 应力轴线上成骨细胞→板层骨
      • 应力轴线以外破骨细胞→清除多余骨痂
  • 影响因素
    • 全身：年龄、体质
    • 局部血供
      • 骨折类型
        • 螺旋形 / 斜形骨折：愈合较快；横形骨折：愈合较慢
        • 胫骨中下1/3（没有血管孔，只能由上面的滋养动脉供血，损伤后血供减弱）：愈合最慢
        • 股骨颈头下（血供完全中断）：不愈合/坏死
      • 治疗不当
        • 反复多次手法复位、切开复位不当→骨膜、软组织损伤
        • 清创时去除过多碎片→骨质缺损
        • 持续骨牵引过重→骨折端分离
        • 骨折固定不牢固→干扰骨痂生长
        • 过早 / 不恰当的功能锻炼
• 骨折并发症
  • 早期
    • 休克
      • eg.骨盆骨折（失血量500～5000ml）、髋关节中心脱位、股骨干骨折
      • 可有低热
      • 治疗：补液→处理组织损伤→处理骨折
    • 脂肪栓塞
      • eg.成人骨盆 / 股骨干骨折
      • 主要栓塞肺A
    • 组织损伤
    • 骨筋膜室综合征
      • 前臂掌侧：伸直型肱骨髁上骨折、前臂双骨折
      • 小腿背侧：胫骨中上1/3骨折
      • 一旦确诊（肿胀 + 5P综合征），立即手术切开深筋膜减压（否则缺血性肌挛缩—五指爪形手/足）
  • 晚期
    • 主要与长期卧床有关
      • 关节僵硬（最常见）、下肢深V血栓形成→肺栓塞、坠积性肺炎、压疮
        • *关节强直：类风湿、关节结核、关节炎
    • 感染：可致化脓性骨髓炎
    • 创伤性骨化（骨化性肌炎）
      • 关节外骨折：肘关节--肱骨髁上骨折
    • 创伤性关节炎
      • 关节内骨折（若不能解剖复位，愈后关节面不平整而长期磨损→ 创伤性关节炎）
        • *锁骨 / 肱骨 / 尺桡骨 / 股骨 / 胫腓骨两端、髌骨、跟骨、髋臼
    • 急性骨萎缩
      • 手 、足骨折
      • 交感N性骨营养不良：疼痛、血管舒缩紊乱、骨质疏松
      • *类比：早 / 晚期倾倒综合征都属于胃大部切除术晚期并发症
    • 缺血性骨坏死
      • 股骨颈、舟 / 月骨骨折
    • Volkman缺血性肌挛缩（最严重）
      • 骨筋膜室综合征外固定过紧
      • 表现：五指爪形手 / 足、坏疽、急性肾衰
• 骨折治疗原则
  • 复位
    • 功能复位的标准
      • 旋转、分离、成角移位必须完全矫正（否则致畸形愈合→创伤性骨关节炎）
      • 长骨干横形骨折：骨折端对位≥1/3、干骺端骨折≥3/4
      • 缩短移位：成人下肢≤1cm、儿童下肢≤2cm
    • 一般首先手法复位
    • 切开复位
      • 指征
        • 手法复位未达功能复位（关节内、前臂 / 小腿双骨折须解剖复位）
          • *髌骨骨折属于关节（膝关节）内骨折
        • 骨折断端间有软组织（eg.肌肉）嵌入
        • 并发主要血管神经韧带损伤、脊髓损伤
        • 关节内骨折、不稳定骨折、多发骨折、陈旧骨折不愈合、老年人四肢骨折（长期卧床并发症多，需尽早下床活动）
      • 优点
        • 更易达解剖复位：对位线完全良好
        • 提前下床活动、方便护理（减少关节僵硬、肌肉萎缩）
  • 固定
    • 外固定
      • 牵引（也可复位）：皮肤、骨（儿童禁止）、枕颌带 / 颅骨（颈椎骨折脱位）
    • 内固定
  • 康复
    • *不影响固定的情况下尽早功能锻炼