考研外科 颈、腰椎退行性疾病

考研学姐呕心沥血整理，包含徐琦老师的临床思维，结合天天师兄总结，医学考研并不可怕，希望对你有所帮助！

颈、腰椎退行性疾病

• 概述
  • 1、2颈椎无椎间盘，3、7颈椎有钩椎（Luschka）关节
    • C1、C2
    • 钩突
  • 椎间盘结构：软骨终板、髓核、纤维环
  • 椎间盘易向侧后方突出
    • 椎间盘压迫
      • 颈髓—颈椎、腰髓—腰椎对应关系不同，但因颈、腰神经根走行差异，均符合第m～n椎间盘压迫第n神经根
      • *对比椎体骨质增生
        • *脊髓—脊椎
          • C1～C4：第1～4颈椎（关系是0）
            • 记忆：四四八一二
          • C5～T4：第6颈髓平第5颈椎（关系是-1）
          • T5～T8：第6胸髓平第4胸椎（关系是-2）
          • T9～T12：第10胸髓平第7胸椎（关系是-3）
          • L1～L5：平第10～12胸椎
            • 记忆：一零一二一
          • S1～S5：平第1腰椎
    • 刺激 / 压迫神经根致疼痛：机械性压迫、化学性刺激、自身免疫性（脱出的髓核被抗体当作异物攻击）
  • 影像（三项缺一不可）
    • X线：生理曲度异常、骨质增生、钙化、椎间隙狭窄、椎间盘突出间隙不等宽
      • *椎间盘退变（积累损伤）→椎间隙狭窄、骨质增生钙化、椎间盘突出
    • CT：上述X线内容 + 观察椎间盘，但不能清楚观察神经和脊髓受压情况
    • MRI：上述CT内容，清楚观察神经和脊髓受压情况
• 颈椎病
  • C5～C6好发，女性多见
  • 分型
    • 神经根型（最常见）
      • 表现
        • 颈肩痛 + 上肢放射痛
        • 上肢感觉（麻木）、运动障碍（无力）
      • 检查
        • Eaton征、Spurling征
      • 治疗
        • 保守（首选），颌枕带牵引、按摩
      • 鉴别
        • 周围神经卡压综合征
          • 胸廓出口综合征（臂丛N）
          • 肘管综合征（尺N）
          • 尺管综合征
        • 粘连性肩关节囊炎
          • 疼痛主要在肩部，症状向远端多不超过肘关节，无麻木无力
          • MRI
    • 脊髓型（最严重）
      • 表现
        • 持物不稳、踩棉花感
        • 四肢感觉、运动障碍，二便障碍
      • 检查
        • Hoffman征（上肢）、Babinski征（下肢）
      • 治疗
        • 急诊手术，禁止颌枕带牵引、按摩
      • 鉴别
        • 肌萎缩侧索硬化
        • 脊髓空洞症
          • 痛温觉消失 + 深感觉存在（感觉分离）
          • MRI：脊髓内有与脑脊液相同的异常信号
    • 交感神经型
      • 表现
        • 交感N兴奋（心悸、出汗） / 抑制（心动过缓、血压↓）
        • 症状多体征少
          • *症征不符：肠系膜上A栓塞、胆道蛔虫、交感N型颈椎病、腰椎管狭窄
      • 治疗：首选保守
      • 鉴别
        • 梅尼埃病（与交感N型、椎A型鉴别）
          • 反复发作听力下降、旋转性眩晕
    • 椎动脉型
      • 表现：猝倒（典型）、眩晕、视物模糊
      • 治疗：首选保守
    • 食管型
      • 表现：吞咽困难（骨赘压迫）
      • 治疗：首选保守
  • 损伤平面判断
    • • • 胸部定位
          • • T2：胸骨柄上缘、T4：乳头、T6：剑突
            • T8：肋弓、T10：脐、T12：腹股沟平面 / 耻骨联合上2～3cm
      • *C5、C5～6、C6～7、C8是神经根 / 脊髓
        • 若指神经根：软瘫—肌电图异常
          • *肌电图
            • 检查外周N传导速度
            • 用于恢复期检查
        • 若指脊髓：硬瘫—病理征（+），肌张力 / 腱反射↑，肌电图正常
• 腰椎间盘突出症
  • L4～L5、L5～S1好发，男性多见
    • • 腰椎间盘：最大的无血管结构（营养由上下软骨板提供），一旦损坏无法自愈
  • 分型
    • • • * 突出、脱出、游离型（有神经根受压）：保守→无效则手术（首选微创髓核摘除术，次选椎间盘切除术、椎间盘置换术）
      • *膨出、Schmorl结节、经骨突出型（无神经根受压）：保守（腰椎牵引、理疗推拿）
  • 表现
    • 症状
      • 腰痛（最早）
        • 窦椎N受刺激
      • 坐骨N痛（下肢放射痛）
        • L4~L5＆L5~S1
        • 臀部、大腿后外侧、小腿外侧、足背
        • *引起下肢疼痛的原因不是机械压迫，而是脱出的椎间盘与神经根摩擦产生炎性刺激所致
      • 马尾综合征
        • 鞍区感觉异常，二便障碍
          • *一旦压迫马尾N →二便障碍：急诊手术
    • 体征
      • 腰椎侧凸（功能性）（强迫体位）
        • 髓核凸出在神经根肩部（外侧）--腰椎凸向患侧（身体向健侧弯曲）
        • 髓核凸出在神经根腋部（内侧）--腰椎凸向健侧（身体向患侧弯曲）
      • 腰部活动受限（尤其前屈）（最常见）
      • 压痛
        • 棘突间（椎旁）1cm深压痛
      • 直腿抬高试验（Lasegue征）＆加强试验（Bragard征）（抬高痛→降低5度、使足背伸）
        • 直腿抬高（+）（70%）& 加强（-）
          • 腰椎间盘突出症（有神经根受压的）
          • 急性腰扭伤（腰痛）
          • 梨状肌综合征（坐骨N痛）
            • *下肢内收内旋可使疼痛加重
        • 直腿抬高（-）& 加强（-）
          • 椎间盘膨出、Schmorl结节、经骨突出型
          • 慢性腰肌劳损
          • 第三腰椎横突综合征
            • *正常L3横突较长
          • 腰椎管狭窄（腰痛伴坐骨N痛）
            • 症状多体征少，神经源性间歇性跛行（只要具有这个就可以给出诊断）
            • *腰椎间盘膨出而非突出
            • 原发性
              • 特发性
              • 先天性软骨发育不良
            • 继发性
              • 椎间盘突出症→腰椎管狭窄（占60岁以上人群80%）
              • 后纵韧带、黄韧带骨化
  • 定位
    • • *L4、L5、S1只能是神经根