导图社区 考研外科 骨与关节感染
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骨与关节感染
化脓性感染（血源性）
机制
菌栓→迅速出现骨坏死→脓肿
髓腔扩散
骨膜下脓肿→软组织脓肿→窦道
后期（急性后期 / 慢性）：骨膜反应→新生骨→包绕大片死骨→骨性包壳→骨性死腔→窦道、反复渗出死骨 & 脓液
儿童，急性起病、寒战高热，关节附近疼痛、血WBC ↑，金葡菌为主
明显深压痛→急性骨髓炎
好发：膝关节上下干骺端
X线（2周内阴性）
早期诊断：脓肿分层穿刺涂片（脓细胞 / 细菌）、MRI、ECT
*CT：评价骨膜下脓肿、软组织肿胀、骨破坏定位，较X线可提前发现骨膜下脓肿，但对小的骨脓肿难以显示
治疗
早期、足量、联合抗生素（针对G+菌 / 广谱）
抗生素治疗48～72h后仍不能控制局部症状→手术（钻孔 / 灌洗引流、开窗减压）
*若全身症状无改善：更换抗生素
伤口5～10天延迟缝合
明显肿胀 / 浮髌试验（+）→急性化脓性关节炎
好发：髋关节 > 膝关节
早期诊断—穿刺关节液：浆液性（清）、纤维蛋白性（混）、脓性（黄白）
早期、足量、联合抗生素（全身、关节腔内注射）
无效→置管持续灌洗（膝关节—表浅） / 切开引流（髋关节—深）
病变侵犯关节：正常→滑膜感染（肿胀、骨质疏松）→软骨破坏（关节间隙变窄）→骨质破坏（虫蚀样改变）→关节强直（换关节）
病程长、窦道排出死骨→慢性骨髓炎
清除死骨、炎性肉芽，消灭死腔（eg.肌瓣填塞）
遗留的骨缺损：抗生素磷酸钙人工骨
大块死骨需等包壳生成后再手术（等待时：管型石膏固定）
*急性骨髓炎、关节炎也要固定
不重要部位（eg.肋骨 / 腓骨）可整段切除
病程较长已严重损伤 / 窦道皮肤癌变者：截肢
伤口一期缝合
*急性发作：抗生素、积脓时切开引流（不做病灶清除术—导致感染扩散）
结核
概述
好发：负重大、活动多、易慢性损伤、肌肉附着少处
多呈单发病灶
*肘、腕、膝、踝、手足处病变—位置表浅：轻度肿胀、疼痛压痛
锥体 / 关节骨质破坏、椎间隙 / 关节间隙狭窄（易累及椎间盘）
寒性（冷）脓肿：无红、热
eg.脊柱寒性脓肿
X线—椎旁软组织、腰大肌影增宽
* 鉴别脊柱肿瘤：X线—椎体骨质破坏，累及椎弓根（血供丰富），椎间隙正常，无椎旁组织影
尽量不切开引流
*当全身中毒症状明显：对寒性脓肿切开引流，不能做病灶清除！（—感染扩散）
引流
MRI：早期诊断
抗结核治疗：术（病灶清除术）前4～6周（至少2周），术后继续≥12个月
脊柱结核（最常见）
腰椎结核（最常见）
成人、边缘型多见
拾物试验（+）
胸椎结核（椎间隙正常）
儿童、中心型多见
后凸畸形、截瘫
治疗：病灶清除术
指征：脊髓 / 马尾神经受压、脊柱不稳定、严重后凸畸形；较大死骨 & 寒性脓肿、窦道经久不愈
禁忌症：全身中毒症状明显、伴其他脏器活动期结核
儿童、青少年多见（单侧、单纯滑膜结核）
膝关节结核（常见）
治疗：抗结核（早期、联合、适量、规律、全程） + 关节腔内注入异烟肼（不主张早期手术）
髋关节结核
膝部痛；屈曲、外展、外旋畸形→屈曲、内收、内旋畸形
髋关节过伸试验
4字试验
*可见于髋关节结核、股内收肌损伤、股骨头坏死、强脊
髋关节屈曲挛缩试验（Thomas征）
*可见于髋关节结核、股骨头骨软骨病、髂腰肌 / 髂股韧带 / 髂关节前方关节囊挛缩
单纯滑膜结核：滑膜切除术
单纯骨结核：病灶清除术
纤维性强直：关节融合术
明显畸形：截骨矫形术
