内科护理学—泌尿系统

第6版内科护理学，泌尿系统疾病思维导图

泌尿系统疾病

• 常见症状体征
  • 肾源性水肿
    • 肾炎性水肿（肾小球肾炎）：因水钠潴留产生，水肿从眼睑、颜面部开始，指压凹陷不明显
    • 肾病性水肿（肾病综合征）：因血浆胶体渗透压降低产生，水肿从下肢开始，常为全身性，体位性，凹陷性
  • 尿路刺激征
    • 尿频、尿急、尿痛，伴排尿不尽感和下腹坠痛
      • 护理
        • 口服碳酸氢钠，碱化尿液，减轻尿路刺激征
        • 尿路感染者饮水≥2000，保证尿量1500/d，每2-3h排尿一次
  • 肾性高血压
    • 按病因分类
      • 肾实质性（多见）：由肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰竭引起【80%是容量依赖型高血压，10%是肾素依赖型】
        • 子主题
      • 肾血管性（少见）：由单、双侧肾动脉狭窄所致，易进展为急进型高血压
    • 按机制分类
      • 容量依赖型高血压：与水钠潴留致血容量增加有关
      • 肾素依赖型高血压：肾素分泌增加
  • 尿异常
    • 尿量异常
      • 少尿：尿量<400ml/d或<17ml/h，由肾前性（血容量不足、肾血管痉挛）、肾性（肾损伤、衰竭）、肾后性（尿路梗阻）引起
      • 无尿：尿量<100ml/d或12h无尿——尿量过少、无尿易血钾高
      • 多尿：尿量>2500ml/d，分为肾性（肾小管功能不全）【肾性多尿早期表现为睡前多尿】、非肾性（糖尿病）——尿量过多易血钾低
      • 夜尿增多：夜间尿量>750或超过白天
    • 蛋白尿
      • 肾小球性蛋白尿（最常见）
      • 肾小管性蛋白尿
      • 混合型蛋白尿
      • 溢出性蛋白尿
      • 生理性蛋白尿
    • 血尿
      • 镜下血尿：镜下红细胞>3个或12h尿红细胞计数>50万
      • 肉眼血尿：血样。酱油样。洗肉水样
    • 白细胞、脓尿、菌尿
    • 管型尿：12h计数管型>5000个
      • 白细胞管型—活动性肾盂肾炎
      • 红细胞管型—急性肾小球肾炎
      • 上皮细胞管型—急性肾小管坏死
      • 蜡样管型—慢性肾衰竭
  • 肾区痛：肾绞痛特点突然发作，向下腹、外阴、大腿内侧放射
• 肾小球疾病
  • 肾炎综合征（肾小球肾炎）
    • 急性肾小球肾炎
      • 尿异常：肉眼血尿（30%）为首发症状，均有镜下血尿（最常见）
      • 水肿（初发症状）：晨起眼睑水肿
      • 高血压：轻、中度，与水钠潴留有关
      • 肾功能异常
      • 并发症
        • 心力衰竭：老年病人，与水钠潴留、高血压有关
        • 高血压脑病：儿童
        • 急性肾损伤：极少见，是急性肾小球肾炎死亡主要原因
    • 急进性肾小球肾炎
      • 一型—抗肾小球基膜型：多见青、中年
      • 二型—免疫复合物型（我国为主）常伴肾病综合征
      • 三型—寡免疫复合物型
      • 肾活组织检查可确诊
    • 慢性肾小球肾炎
      • 蛋白尿—最具特征性
      • 血尿—必有表现
      • 水肿
      • 高血压
      • 首发症状
      • 治疗
        • 原则：防止延缓肾功能进行性恶化。改善临床症状及防止严重并发症
        • 饮食指导：优质低蛋白、低磷、低盐、高热量
  • 肾病综合征
    • 临床表现
      • 高脂血症：以高胆固醇血症最常见
      • 低蛋白血症：血浆清蛋白<30g/L，清蛋白从尿中丢失
      • 并发症
        • 感染：主要、常见并发症，感染顺序：呼吸道>泌尿道>皮肤
        • 血栓、栓塞：血液浓缩高凝，以肾静脉血栓最为多见
        • 急性肾损伤
      • 水肿：最突出、最常见症状
      • 大量蛋白尿：尿蛋白>3.5g/d，肾小球滤过膜受损
    • 治疗、护理
      • 利尿消肿，以每天体重下降0.5-1.0kg为宜。应用噻嗪类利尿药、保钾利尿药、袢利尿药、渗透性利尿药
      • 抑制免疫与炎症反应：糖皮质激素、细胞毒药物、霉酚酸酯、环孢素（环磷酰胺最常用，但可引起出血性膀胱炎）
      • 饮食指导：高热量、高维生素、高膳食纤维、低脂、低盐、优质蛋白饮食
• 尿路感染
  • 病因
    • 大肠埃希菌最常见
    • 途径：上行感染（多见）、血行感染（金黄色葡萄球菌）
  • 临床表现
    • 膀胱炎：尿频、尿急、尿痛，伴排尿不适
    • 急性肾盂肾炎：寒战高热；尿频尿急尿痛伴腰肾不适，可有脓、血尿（尿化验特点：成堆脓球）镜检白细胞>5个/HP,中段尿培养菌落≥10万
      • 并发症（少见）
        • 肾乳头坏死：高热、剧烈腰疼、血尿
        • 肾周脓肿：单侧腰痛
      • 超过半年以上可发展为慢性肾盂肾炎
    • 无症状细菌尿（隐匿型尿感）老年人多见
  • 护理：多饮水勤排尿是预防尿路感染最简便有效的措施
• 慢性肾衰竭
  • 分期
    • 肾功能不全代偿期：血肌酐133-177mmol/L，无症状
    • 肾功能不全失代偿期（氮质血症期）：血肌酐177-443
    • 肾衰竭期：血肌酐443-707
    • 尿毒症期：血肌酐>707，罕见血钙升高，代谢性酸中毒表示已进入尿毒症期，肾衰竭终末期表现，典型症状：水肿、食欲不振
  • 病因
    • 西方：糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化
    • 我国：原发性性肾小球肾炎>糖尿病肾病>高血压肾小动脉硬化>狼疮性肾炎>多囊肾
  • 临床表现
    • 水电解质酸碱平衡紊乱：水钠潴留或脱水，低钾钙钠血症，高钾镁磷血症，代谢性酸中毒
    • 糖脂肪蛋白质代谢障碍
    • 各系统表现
      • 消化系统：食欲不振是最常见最早期变现，晚期呼出气体有尿味
      • 呼吸系统：气促、肺水肿，尿毒症肺炎X线“蝴蝶翼”征
      • 皮肤变化：瘙痒是最常见症状之一，干燥脱屑
      • 内分泌失调：性激素紊乱，甲状腺水平下降
      • 肾性骨营养不良：骨痛、行走不便、自发性骨折，与继发性甲状旁腺功能亢进有关
      • 免疫系统：感染，体温>37.5℃，可用红霉素
      • 血液系统：贫血—正细胞正色素性贫血，与促红细胞生成素生成减少有关；出血倾向：鼻出血、牙龈出血，与血小板功能障碍、凝血因子减少有关
      • 神经肌肉系统：中枢神经异常（尿毒症脑病）—早期疲乏失眠，后期性格改变定向力障碍、幻觉、昏迷；周围神经异常—指端袜套样分布的感觉丧失
      • 心血管系统
        • 高血压和左心室肥大
        • 心力衰竭：常见死亡原因之一，表现心机、气促、端坐呼吸、颈静脉怒张、肝大、水肿
        • 尿毒症心肌病：心律失常
        • 心包炎：心包积液多为血性，表现胸痛、心包积液体征、心脏压塞，心包摩擦音提示病情危重
  • 护理
    • 饮食指导：优质低蛋白、充足热量、低盐、低钾、低磷
• 急性肾损伤
  • 病因
    • 广义
      • 肾前性（肾前性氮质血症）：血容量不足、心排血量减少、周围血管管扩张、肾血管收缩及肾自身调节受损
      • 肾性：肾血管管缺血、肾小管上皮细胞损伤（最常见）
      • 肾后性：急性尿路梗阻
    • 狭义
      • 急性肾小管坏死（最常见类型）
  • 临床表现
    • 起始期
    • 持维期（少尿期）
      • 感染：急性肾损伤常见且严重并发症，也是死亡主要原因。感染部位：肺部>泌尿道>伤口及全身
      • 水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症，低钙低氯高磷血症
    • 恢复期
  • 治疗
    • 维持体液平衡：进液量=前一天尿量+500ml
    • 纠正高钾血症：10%葡萄糖酸钙，5%碳酸氢钠，50%葡萄糖+普通胰岛素
    • 纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠
    • 纠正可逆病因（首先）
    • 控制感染
    • 饮食营养支持
    • 急性左心衰：应用扩血管、减轻后负荷药物
    • 透析治疗：指征：严重高钾血症>6.5mmol/L、严重代谢性酸中毒pH<7.15、容量负荷过重且对利尿药治疗无效
  • 护理
    • 体液过多表现：皮肤黏膜水肿，体重增加>0.5kg/d，无失盐基础上血清钠浓度偏低，中心静脉压高于12cmH2O(1.17kPa),X线显示肺充血，无感染征象基础上心率快、呼吸急促、血压增高、颈静脉怒张
    • 饮食指导：控制水钠钾，优质蛋白0.8-1.0(kg.d),充足热量