围术期体液平衡的监测

麻醉学围术期体液平衡的监测内容，包含低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症等。希望对你有所帮助！

围术期水电解质平衡的监测

• 概述
  • 体液平衡概念：人体内各部分水容量、电解质、渗透压和酸碱度在一定范围内保持相对稳定状态
  • 体液分布
    • 细胞内液ICF（2/3）
    • 细胞外液ECF（1/3，体重20%）
      • 血管内液 5%
      • 组织间液 15%
        • 功能性细胞外液 13-14%
          • 能与血管内液进行迅速交换并取得平衡，维持机体的水和电解质平衡作用的细胞外液
        • 非功能性细胞外液 1-2%
          • 不能与血浆交换的细胞外液
          • 非功能性细胞外液潴留第三间隙
  • 间隙
    • 第一间隙：组织间液
    • 第二间隙：血管内液或快速循环的血浆
    • 第三间隙：部分被滞留或交换很缓慢的体液所在区域或部位
  • 电解质分布
  • 水、电解质平衡调节
    • 口渴机制（口渴中枢----饮水）
      • 血浆晶体渗透压升高
      • 有效血容量减少
      • 血管紧张素Ⅱ增多
    • ADH释放（远曲小管、集合管水重吸收）
    • 醛固酮（远曲小管、集合管吸Na+Cl-、排K+H+）
    • 心房钠尿肽（肾小球滤过率↑、集合管对Na+重吸收↓、抑制肾素-醛固酮合成）
    • 甲状旁腺素
• 低钠血症
  • 血清钠＜ 135mmol/L，临床最常见的电解质紊乱
  • Mild130-135mmol/L Moderate125-129mmol/L Profound＜125mmol/L
  • 原因
    • 钠丢失过多：过度出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤和利尿药的应用
    • 水潴留过多：如肾衰、抗利尿激素释放不当综合征(SIADH )
  • 分类
    • 高渗低钠血症
      • 静注甘露醇、高血糖，血浆渗透浓度升高
      • 水向细胞外移，循环容量增加
    • 等渗低钠血症
      • 高脂血症、高蛋白血症血浆固体溶质增加
      • 单位容积内水含量、钠浓度成比例下降
    • 低渗低钠血症
      • 低有效渗透压状态
      • 高容量 水潴留＞钠潴留
        • 慢性充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、肾衰、TURPS
      • 等容量 摄水过多，肾排水异常
        • 精神性烦渴、慢性肾上腺皮质功能不全
      • 低容量 电解质丢失多，补充少
        • 大汗、呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻、肾疾患
  • 临床表现
    • 急性
      • 水进入脑细胞内快
      • 症状、体征显著
    • 慢性
      • 细胞内溶质缓慢外移，水入胞内减少
      • 症状、体征轻
  • 治疗
    • 病因治疗
      • 停用低张液，TURP停手术
    • 纠正低血钠
      • 钠缺少量(mmol)=［125-血清钠(mmol/L)］×体重(kg)×0.
      • 一半/8h、另一半/1-3d
      • 严重低钠血症神经症状严重给予3%氯化钠溶液治疗，提升血钠0.6-1mmol/L/h，目标提高4-6mmol/L
      • 不宜过快纠正低钠血症
      • 产生渗透性脱髓鞘
      • 中枢神经系统损害
    • 维持血容量
    • 注意补钾、补镁、酸碱平衡
• 高钠血症
  • 概述
    • 血清钠＞ 145mmol/L
    • 常见于老年人
    • 成人高钠血症是最严重的电解质紊乱之一
    • 死亡率为40%～60%
  • 病因
    • 摄入水不足
    • 失水大于失钠
    • 钠摄入过量
    • 补给高张液体
  • 分类
    • 低容量性高钠血症
      • 严重腹泻、呕吐、尿崩症
      • 又称高渗脱水，最常见
    • 等容量性高钠血症
      • 摄取水少、排水多、不显性失水增加
    • 高容量性高钠血症
      • 常为医源性
      • 输注过多碳酸氢钠或高渗氯化钠、原醛
  • 临床表现
    • 口渴是早期突出症状，是细胞内脱水的重要标志
    • 中枢神经脑细胞脱水
      • 淡漠、嗜睡、震颤、激动、肌张力增高、木僵、昏睡和昏迷及死亡
      • 脑皱缩、脑膜血管撕裂和颅内出血
    • 皮肤粘膜干燥、口渴、少尿及发热
    • 严重时可出现低血压
  • 治疗原则
    • 补水，逐步纠正高钠
      • 给予利尿剂和低张液
      • 恢复细胞外液正常渗透浓度和容积
      • 排除体内多余钠
    • 纠正高钠血症
      • 急性 快速降低血浆参透压，恢复脑容积
      • 慢性 控制速度
      • 降钠速度0.7mmol/L/h
      • 幅度不超过血清钠浓度10%
    • 维持血容量
• 低钾血症
  • 血清钾＜3.5mmol/L 3.0～3.4mmol/L为轻度 2.5～2.9mmol/L为中度 ＜2.5mmol/L为重度低钾血症
  • 病因
    • 钾摄入不足
      • 长期禁食、胃肠吸引
    • 丢失过多
      • 醛固酮增多症、利尿药
    • 钾在体内分布异常
      • 过多输注碳酸氢钠可致严重碱中毒和低血钾
      • 胰岛素治疗及低钾性周期性麻痹
      • β2受体兴奋激活K+-Na+-ATP
  • 临床表现
    • 出现临床症状时，血清钾一般在3mmol/L以下
    • 骨骼肌
      • 肌无力，腱反射迟钝或消失，软瘫，严重者累及呼吸肌
    • 消化系统
      • 腹胀、便秘和麻痹性肠梗阻
    • 中枢神经系统
      • 易激动烦躁、精神不振嗜睡、神志障碍
    • 酸碱失衡
      • 细胞内酸中毒
      • ECF碱中毒 反常性酸性尿
    • 心脏以及传导或复极减慢
      • 室性和房性早搏 室性和房性心动过速 Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞 严重时出现室颤或心脏停搏于收缩期
    • 特征性ECG改变为ST段压低、增加U波波幅、T波波幅波＜U波（同一导联
  • 治疗
    • 血钾浓度骤变可严重影响心血管系统和呼吸肌功能，钾的补充应缓慢和持续地进行
    • 神清可进食轻度低钾者，可口服补钾
    • 重度低钾、不能口服、口服补钾无效时，采用静脉补钾
    • 补钾原则
      • 见尿补钾
      • 先快后慢
        • 1g氯化钾含钾量为13mmol
        • 浓度不应超过40～60mmol/L
        • 速度不宜超过10～20mmol/h
      • 纠钾后碱中毒可纠正，纠酸前补足钾
      • 严密监测心电图,同时进行血清钾监测
      • 顽固性低钾血症往往伴有低镁血症，应同时补镁方可纠正
• 高钾血症
  • 血清钾浓度＞5.5mmol/L
  • 病因
    • 摄入过多
    • 排钾减少，慢性肾衰，使用保钾利尿剂
    • 钾再分布
      • 缺血再灌注
      • 代谢酸中毒
      • 胰岛素缺乏
      • 蛋白质分解代谢增加
    • 组织细胞坏死
      • 严重挤压伤和烧伤病人细胞内钾离子逸出
  • 临床表现
    • 神经肌肉系统症状
      • 兴奋性升高
      • 过高血钾神经肌肉兴奋性降低
        • 四肢躯干麻木
        • 乏力、瘫软
        • 呼吸肌麻痹
        • 窒息
    • 消化道症状
      • 有恶心、呕吐
      • 腹痛
    • 心肌收缩性、兴奋性、传导性、自律性降低
    • 心电图
      • ＞5.5mmol/L时QT间期缩短、T波高尖
      • ＞6.5mmol/L时，PR间期延长、QRS综合波增宽、P波降低或消失、出现结性或室性心律失常
      • ＞9mmol/L时，QRS变形而呈正弦波、室性停搏或室颤
  • 治疗
    • 高钾血症一经诊断(可致心搏突然停止的危险)，应积极予以治疗
    • 治疗原则
      • 除病因，限制钾的摄入
      • 促进向细胞内转移
      • 促进钾的排泄
        • 应用排钾利尿药
        • 透析
      • 拮抗钾的心肌毒性作用：10％葡萄糖酸钙