围术期血流动力学调控与控制性降压

麻醉学围术期血流动力学调控与控制性降压内容,包含围术期血流动力学调控、控制性降压、控制性降压的实施等。

围术期血流动力学调控与控制性降压

• 围术期血流动力学调控
  • 围术期高血压
    • 围术期高血压：血压升高幅度超过基础值的20%或140/90mmHg以上时
    • 原因
      • 1.麻醉因素: 浅麻醉下置入喉镜、气管插管及头囊充气，镇痛不完善，缺氧和CO2 蓄积，通过主动脉、颈动脉体的化学感受器可反射性的兴奋延髓心血管中枢 2.手术因素：颅脑外伤和颅内站位病人、术中挤压脾脏使血液回流、钳夹主动脉、嗜铬细胞瘤手术探查 3.并存疾病：原发性高血压、颅内压增高，精神紧张，甲状腺功能亢进
  • 围术期低血压
    • 围术期低血压：收缩压下降幅度超过基础值的20%或低于80mmHg
    • 原因
      • 1.麻醉因素: 麻醉过深 2.手术因素：大手术创伤和失血、仰卧位综合征 3.并存疾病：术前本身有低血容量而未予以纠正，肾上腺皮质功能衰竭，严重低血糖，过敏反应，心肌梗死
• 控制性降压
  • 概念：麻醉和手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与麻醉技术等方法，有意识的降低患者的血压，并能主动调节降压程度和持续时间
  • 目的
    • 有利于手术操作
    • 减少失血、输血及血液浪费
    • 增加手术期的安全性
  • 生理基础
    • 维持血压的主要因素：心输出量CO、全身血管阻力TSVR、循环血容量、血管壁弹性和血液粘稠度
    • 平均动脉压MAP＝CO×TSVR，保持心输出量不变的情况下可通过降低TSVR来达到降低血压的目的
    • 控制性低血压“安全”低限MAP为 50-60mmHg
  • 对机体影响
    • 组织器官血液是否减少是关键性的
    • 稳定的心输出量对维持组织的血流灌注量十分重要
    • 足够的有效循环容量是维持器官血流充分灌注的必要条件
    • 最大的危险在于脑和心肌缺氧性损害
    • 慢性高血压病人安全低限与脑血流量CBF低限升高，应用有效的抗高血压治疗后，CBF自身调节曲线可回到正常位置
    • 疑有缺血性心脏病的病人，原则上不应作控制性低血压
  • 血压控制水平
    • 术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在50-60mmHg之间
    • 以降低基础血压的30%为标准，同时根据手术野渗血情况及患者情况进行适当调整
  • 血压控制时机
    • 主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，并尽量缩短降压时间
    • MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟
    • 手术时间长者，若仅降低基础值的30%，每次降压时间不宜超过1.5小时
  • 适应症
    • 预计出血较多、止血较难的手术，如巨大脑膜瘤、盆腔手术
    • 血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形
    • 纤维外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术，如中耳手术、鼻内镜手术
    • 大量输血有困难或有输血禁忌症者，或因宗教信仰而拒绝输血者
    • 麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者
  • 禁忌症
    • 重要脏器实质性病变者，如脑血管疾病（严重高血压、脑梗塞 ）、 心功能不全（严重冠心病、心衰）、严重肝肾功能不全
    • 血管病变者，如严重高血压、动脉硬化及器官灌注不良
    • 低血容量或严重贫血
    • 颅内压增高患者，在手术开颅前禁忌降压
    • 对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者，应仔细衡量术中控制性低血压的利弊后再酌情使用
  • 并发症
    • 1、脑栓塞与脑缺氧 2、冠状动脉供血不足，心肌梗死，心力衰竭甚至心跳骤停 3、肾功能不全 4、血管栓塞 5、降压后反应性出血，手术部位出血 6、持续性低血压，休克 7、嗜睡、苏醒延长等
• 控制性降压的实施
  • 控制性降压药物
    • 1、吸入麻醉药、静脉麻醉药物 2、血管（直接）扩张药（硝普钠、硝甘） 3、钙通道阻滞药 4、肾上腺素α1、β受体阻断药（酚妥拉明、艾司洛尔） 5、交感神经节阻滞药 6、钾通道开放药 7、血管紧张素转换酶抑制药 8、前列腺素E1等1、吸入麻醉药、静脉麻醉药物
    • 吸入麻醉药
      • 七氟烷
    • 血管扩张药
      • 硝普钠
        • 为临床首选控制性降压药物
        • 为非选择性血管扩张药，直接作用于小动脉和静脉平滑肌
      • 硝酸甘油
        • 基本作用是松弛平滑肌，以血管平滑肌最显著
    • 钙通道阻滞药
      • ATP和腺苷
    • 肾上腺素1、受体阻断药
      • 肾上腺素1受体阻断药：酚妥拉明和乌拉地尔
    • 肾上腺素受体阻断药
      • 艾司洛尔，起效快，作用时间短暂。注意其有明显的心肌抑制作用，宜小心使用，通常只用于短暂性降压
    • 肾上腺素1、受体阻断药
      • 拉贝洛尔，它的作用有可能会掩盖急性失血后的肾上腺素能反应
  • 注意要点
    • 麻醉要求
      • 保证麻醉平稳，全麻要达到一定深度
    • 失血量
      • 低血容量将导致组织灌注不足。因此，术中必须保持静脉通道畅通，精确估计失血量，及时补充，严防发生低血容量
    • 降压幅度
    • 通气与氧合
      • 因此供氧必须充分，确保潮气量和每分通气量略大于正常，保持PaCO2在正常范围
    • 手术体位
      • 可充分利用体位来调节降压的幅度和速度，并根据手术野出血情况随时进行调节
    • 监测
      • 基本监测：间接血压、直接血压、心电图、动脉血氧饱和度、失血量、尿量
      • 其它监测：动脉血气分析、CVP、Hb及Hct
    • 停止降压
      • 手术重要步骤结束后即应逐渐停止降压，防止反跳性高血压的发生
    • 术后护理