第四章 椎管内麻醉

麻醉学第四章椎管内麻醉内容，将局麻药液注入椎管内的蛛网膜下腔或硬脊膜外腔，暂时性阻断脊神经根传导。

第四章 椎管内麻醉

• 定义
  • 将局麻药液注入椎管内的蛛网膜下腔或硬脊膜外腔，暂时性阻断脊神经根传导
• 解剖
  • 脊柱和椎管
    • 7节颈椎C、12节胸椎T、5节腰椎L、4节尾椎S
    • 椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔
    • 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后
    • 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低
  • 韧带
    • 棘上韧带、棘间韧带及黄韧带
    • 穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带→硬膜外腔（硬膜外麻醉）→硬脊膜→硬脊膜下腔→蛛网膜→蛛网膜下腔（腰麻）
    • 黄韧带结构致密
  • 脊髓、脊膜与腔隙
    • 脊髓下缘位于L1下缘或L2上缘
    • 小儿、成人腰穿选择L3-4
  • 脊神经
    • 脊神经共31对
      • 颈8、胸12、腰5、骶5、尾1
  • 脑脊液
    • 脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用
  • 麻醉平面（感觉神经阻滞范围）
• 机制及生理
  • 药物作用部位
    • 主要作用部位是脊神经根
    • 蛛网膜下腔阻滞
      • 直接作用于脊髓表面和脊神经根
    • 硬膜外阻滞
      • 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔
      • 局麻药渗出椎间孔椎旁阻滞脊神经
      • 透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔
  • 阻滞顺序
    • 自主神经→感觉神经→运动神经→本体感觉神经
    • 运动神经阻滞：粗、阻滞晚、肌肉松弛
    • 感觉神经阻滞：中、阻滞中、疼痛消失
    • 交感神经阻滞：细、阻滞早、迷走亢进
• 分类
  • 蛛网膜下腔阻滞(腰麻、脊麻)
    • 概念
      • 将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能，引起相应支配区域的麻醉效果
    • 分类
      • 脑脊液比重(1.003一1.009)
      • 按阻滞平面
        • 等比重药液
        • 重比重药液
          • 局麻药液中添加适当量葡萄糖(5%~10%葡萄糖液)的方法配制，可使药液的比重达1.020以上
        • 轻比重药液
          • 以注射用水将局麻药液稀释而成
      • 药液比重
        • 高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4
        • 低位脊麻：感觉阻滞平面T10平面以下
        • 鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部，
        • 单侧阻滞：阻滞作用只限于(或主要限于) 一侧下肢或称单侧腰麻
    • 适应症
      • 下腹及盆腔手术 、肛门及会阴部手术、下肢手术
      • 2～3小时以内的手术
    • 禁忌证
      • 中枢神经系统疾病 、全身性严重感染、高血压病人并存冠状动脉病变、休克病人应绝对禁用脊麻、脊柱外伤或有严重腰背痛病史者、腹内压明显增高者、不合作病人，精神病、严重神经官能症以及小儿等，一般不采用脊麻、凝血机能异常及接受抗凝治疗的
    • 作用
      • 直接作用
        • 脊神经前后根及脊髓
      • 间接作用
        • 自主神经麻痹所产生的生理影响
        • 呼吸
          • 肋间肌麻痹：可能引起通气量不足
          • 膈神经C3~C5被阻滞：阻滞平面上达颈部时，可发生呼吸停止。
          • 脊麻平面过高(T4-5)，有可能诱发支气管痉挛
        • 循环
          • 血管扩张、低血压、心率减慢
        • 消化
          • 胃肠蠕动增加，胃液分泌增多，反流及逆蠕动，肠痉挛性疼痛 ，恶心、呕吐
        • 泌尿
          • 尿潴留
    • 临床应用
      • 常用局部麻醉药
        • 布比卡因、罗哌卡因
      • 蛛网膜下腔穿刺术
        • 体位：侧卧、屈曲、抱膝
        • 定位：L 3～4 以下
          • 采用重比重溶液时，手术侧向下
          • 采用轻比重溶液时，手术侧向上
          • 鞍区麻醉一般取坐位
        • 穿刺部位
          • L2-3或L3-4棘突间隙
          • 确定方法
            • 取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处为第4腰椎
              • L3~4棘突间隙
          • 腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下
      • 阻滞平面的调节
        • 针刺皮肤测痛、用手测试皮肤触觉消失(温觉、反射、肌颤)
    • 并发症
      • 术中并发症
        • 血压下降、心率减慢
          • 麻醉前扩容，补液
          • BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg
        • 呼吸抑制
          • 吸氧、面罩辅助呼吸，呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸
        • 恶心呕吐
          • 纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，暂停手术刺激
      • 术后并发症
        • 腰麻后头痛(最常见脊麻并发症)、尿潴留、化脓性脑脊膜炎
        • 腰麻后神经并发症
          • 脑神经麻痹
            • 眩晕、斜视、复视
          • 粘连性蛛网膜炎
            • 感觉障碍、感觉丧失、瘫痪、脑脊膜慢性增生性反应
          • 马尾丛综合征
            • 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复
            • N系统 - 骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹恢复异常缓慢
  • 硬膜外腔阻滞(硬膜外麻醉)
    • 概念
      • 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹
    • 分类
      • 高位硬膜外阻滞C5~T6
        • 甲状腺、上肢或胸壁手术
      • 中位硬膜外阻滞T6~Tl2
        • 腹部手术
      • 低位硬膜外阻滞（腰部各棘突间隙）
        • 下肢及盆腔手术
      • 骶管阻滞（骶裂孔）
        • 肛门、会阴部手术
    • 硬膜外间隙穿刺术
      • 体位：侧卧位、坐位
      • 穿刺点的选择
        • 支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙
      • 硬膜外间隙的确定
        • 阻力突然消失、负压现象
      • 给药方法
        • 试验剂量：3～5 ml
        • 追加剂量：满足手术要求的剂量
        • 维持量：追加初量的1/2或1/3
    • 并发症
      • 穿破硬膜、局麻药毒性反应、导管拔出困难或折断、神经损伤
      • 硬膜外血肿:在硬膜外并发截瘫的原因中占首位
    • 骶管阻滞适用证
      • 肛门、会阴部手术，儿童的腹部手术
  • 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞（腰硬联合麻醉）
    • 1.用硬膜外针引导腰麻针穿刺，更易成功。
    • 2.与单纯硬膜外相比，起效快，效果确切。
    • 3.硬膜外置管可延长作用时间。
    • 4.腰麻用量小，硬膜外阻滞可提高阻滞平面