拔管事件鱼骨图分享

护理医学鱼骨图 非计划拔管事件 拔管事件、拔管奖惩机制欠完善、固定胶布效果不佳、患者活动空间受限等。

非计划拔管事件

• • 病人/家属
    • 疼痛应激、舒适度不够
    • 家属未意识危害性
    • 意识不清
  • 医生/护士
    • 护理人员技术操作不当
    • 巡视不到位
    • 未悬挂防管道滑脱标识
    • 对患者病情评估不足
• 法
  • 导管固定方法不规范
• 机
  • 拔管奖惩机制欠完善
• 环
  • 患者活动空间受限
  • 夜间病房光线差
• 料
  • 固定胶布效果不佳
  • 未合理使用约束带
• 人