拔管事件鱼骨图总

这是一篇关于2022年拔管事件鱼骨图总的思维导图。医护人员因素：护理人员技术操作不当；未告知患者或家属拔管的危害性；特殊病人巡视不到位。

非计划拔管事件

• 患者、陪护因素
  • 家属未意识危害性
  • 无陪护
  • 患者年龄较大理解能力较差
  • 自我评价过高
  • 患者病情较重舒适度不高
  • 意识不清
  • 疼痛应激、舒适度不够
• 医护人员因素
  • 护理人员技术操作不当
  • 未告知患者或家属拔管的危害性
  • 特殊病人巡视不到位
  • 未悬挂防管道滑脱标识
  • 对患者病情评估不足
• 环境因素
  • 患者活动空间受限
  • 夜间病房光线差
• 管理因素
  • 未按管道评估标准进行评估
  • 相关业务知识培训不及时
  • 导管措施落实情况督导不足
• 料
  • 固定胶布效果不佳
  • 导管型号选择不合适
  • 科内拔管资料收集后未及时分析
  • 尿管材料问题
  • 未合理使用约束带
• 方法
  • 缺乏有效的导管固定方式
  • 缺乏有效的肢体约束
  • 约束带方法错误